自己本人交社保也要交工伤，生育险吗_百度知道
自己本人交社保也要交工伤，生育险吗
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这是社保的一些规定你自己看看吧
三险是最基本的社会保险;包括：养老保险、医疗保险、失业保险
三险属于社会保险，现在通常说的是&五险一金&，具体五险即:养老保险，医疗保险，失业保险，工伤保险和生育保险；一金即:住房公积金。
缴纳三险是国家社保政策规定的，任何用人单位都应该为员工投保。只要你与所在单位签署了正是劳动合同，它就应该为你投保。
但是这三险并不是完全由你的单位缴纳，而是由你本人和单位共同缴纳。按照职工工资,单位和个人的承担比例一般是：养老保险单位承担20%,个人承担8%；医疗保险单位承担6%，个人2%；失业保险单位承担2%，个人1%。
养老保险主要是未来退休之后领取养老金的，以防晚年生活惨淡。
医疗保险主要是你生病住院时，单位可以报销50％左右的费用，也很重要。工...
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生育险报销单位个人如何分配
生育险报销单位个人如何分配
09-01-20 &匿名提问 发布
第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险用药行为，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法》，制定本办法。　　 第二条 深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录包括基本医疗保险药品目录与地方补充医疗保险药品目录。　　 基本医疗保险药品目录用于基本医疗保险参保人门诊、住院的诊断与治疗；地方补充医疗保险药品目录用于地方补充医疗保险参保人的住院和综合医疗保险参保人门诊的诊断与治疗。　　 第三条 社会医疗保险药品目录中的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并必须具备下列条件之一：　　 （一）现行《中华人民共和国药典》收载的药品；　　 （二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；　　 （三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。　　 市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）根据前款规定制定《深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录》，每两年修订一次，在深圳市社会保险管理局互联网网站上公布。　　 第四条 以下药品不纳入本市社会医疗保险药品目录：　　 （一）主要起营养滋补作用的药品；　　 （二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；　　 （三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；　　 （四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；　　 （五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。　　 第五条 对国家和省基本医疗保险药品目录及我市地方补充医疗保险药品目录明确规定限制使用范围的药品，在目录中分别作出限制临床适用症或医疗机构、医师级别或科别的规定。　　 第六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药应遵守以下规定：　　 （一）选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；　　 （二）不滥用辅助药；　　 （三）严格掌握药量，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长，但最长不得超过1个月；　　 （四）住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过7日量。　　 第七条 定点医疗机构在治疗中使用社会医疗保险药品目录以外的药品，其费用社会医疗保险基金不予支付。　　 住院治疗时需要使用社会医疗保险目录外的药品，要征得参保人或其家属同意签名，未征得参保人或其家属同意的，所发生的药费从定点医疗机构的偿付款中扣回，并返还参保人。　　 第八条 定点医疗机构和定点零售药店要严格执行国家、省和市药品价格管理的有关规定。属于国家管理价格的药物，按国务院价格管理部门规定执行；属于省、市管理价格的药物，按省、市物价管理部门规定执行。　　 第九条 定点医疗机构需自配制剂的，应报市社会保险机构审核，经核准后才能列入社会医疗保险记帐范围；未经核准的，不得记入社会医疗保险帐内。　　 第十条 定点医疗机构申报自配制剂时，需提供如下材料：　　 （一）药品监督管理部门核发的有效制剂许可证（审查原件、留复印件）；　　 （二）制剂品种，应含药名、成分、质量标准（符合国家标准、地方标准或市药品监督管理部门颁布的制剂规范；如属定点医疗机构协定处方、经验方或研究的新制剂，须经该定点医疗机构药事管理委员会审议后，报市药品监督管理部门批准）；　　 （三）药品监督管理部门核发的制剂批准文号；　　 （四）市物价管理部门审批的价格批件。　　 以上材料齐全的，报市社会保险机构核准后，方可列入社会医疗保险记帐范围。定点医疗机构的自配制剂只能在本定点医疗机构使用。　　 第十一条 各定点医疗机构和定点零售药店应于每年6月30日前向市社会保险机构抄报本单位社会医疗保险药品目录。　　 第十二条 本办法自印发之日起实行。　　 附件：关于深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录的说明附件关于深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录的说明　　 根据劳动和社会保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医（药）管理局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）、广东省劳动和社会保障厅印发的《广东省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（粤劳社〔号）和《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录》，并就有关事项说明如下：　　 一、为方便管理和使用，将基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录合为《深圳市城镇职工社会医疗保险药品目录》，以分类代码加以区分。基本医疗保险执行《国家基本医疗保险药品目录》和《广东省基本医疗保险药品目录》，其中：a-国家甲类药品，b-国家乙类药品，c-广东省增加药品，m-中成药类民族药品。d代码药品为地方补充医疗保险药品目录的药品。　　 二、目录药品名称　　 西药部分：药品中文名称为通用名，为方便使用，部分药品用小括号注明曾用名。中括号内容为注释。英文名称主要为INN。　　 中成药部分：药品中文名称为药典或部颁标准确定的正式名称，为方便临床使用，部分药品注明曾用名或剂型，中括号内的内容为注释。　　 三、目录药品剂型　　 西药部分：“片剂”指普通口服片剂，包括包衣片（含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片）、分散片、阴道片、划痕片。“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。“注射剂”包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针）。其他剂型以本目录规定的剂型为准。　　 中成药部分：“丸”包括蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、蜡丸和微丸。“片”指普通口服片剂，包括包衣片（含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片）、阴道片、划痕片。“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。所列“冲剂”含根据药典或部颁标准规范后的颗粒剂。其他剂型以本目录规定的剂型为准。　　 四、目录药品分类　　 本目录西药根据临床药物学和科室用药分类，中成药根据临床科室用药和功能治法分类，各临床科室用药不受本目录分类的限制。　　 五、在“限制使用范围”一栏有临床适应症、医疗机构级别、医师级别或科别具体规定的，要按规定使用该药品。　　 六、市社会保险机构将根据国家劳动和社会保障部、广东省劳动和社会保障厅的相关规定对药品目录品种、剂型、限定使用范围等进行适时的调整。　　 各定点医疗机构和定点零售药店在使用本目录过程中发现问题，应及时向市社会保险机构反映。  深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法 　　 第一条 为防范和制止侵犯我市城镇职工社会医疗保险基金的违法行为，维护参保人的合法权益，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》）第五十六条规定，制定本办法。　　 第二条 对举报违反《办法》有关规定行为的奖励适用本办法。　　 第三条 任何单位和个人可对下列违反《办法》的行为向市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）进行举报：　　 （一）向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；　　 （二）以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；　　 （三）在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品；　　 （四）多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担；　　 （五）以做假记帐单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；　　 （六）将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险帐内；　　 （七）将就医者的医疗费用记入他人的个人帐户；　　 （八）擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务；　　 （九）为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的；　　 （十）将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医的；　　 （十一）利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的；　　 （十二）市社会保险机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；　　 （十三）其他违反医疗保险规定的。　　 第四条 举报本办法第三条所列违反《办法》行为的，应提供具体的线索。　　 举报人要求奖励的，应当署名。　　 第五条 举报可以采用电话、信函、网上或来访等方式。　　 第六条 市社会保险机构接受举报，应当如实登记和记录。　　 第七条 举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，并通知举报人。奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社会保险机构从基本医疗保险统筹基金中支付。　　 同一违规行为如有两个以上举报人的，奖励第一个举报人。　　 举报人自收到奖励通知书之日起6个月内未领取奖励金的，视为自动放弃奖励。　　 第八条 市社会保险机构应当采取下列措施为举报人保密：　　 （一）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密，举报材料必须专人保管；　　 （二）严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人；　　 （三）核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份；　　 （四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。　　 第九条 市社会保险机构工作人员违反本办法第八条规定，造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的责任人，按有关规定严肃处理。　　 第十条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法 　　 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险现金报销管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。　　 第二条 我市职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）就医所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险或者生育医疗保险规定的医疗费用中由参保人及其亲属以现金先行支付，需要报销的，适用本办法。　　 第三条 参保人就医有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）办理本办法第二条规定范围内的报销手续：　　 （一）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因职工社会保险证损坏不能记帐的；　　 （二）因急、危重病症在本市非定点医疗机构救治的；　　 （三）经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构诊治的；　　 （四）因在市外出差、探亲、休假、学习期间患急病在市外医疗机构就诊的（含参保人在市外分娩的）；　　 （五）被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊的。　　 第四条 参保人就医有本办法第三条规定情形之一的，以现金支付医疗费用，报销时应向市社会保险机构提供以下资料：　　 （一）原始收费收据；　　 （二）费用明细清单；　　 （三）门诊病历或者住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；　　 （四）疾病诊断证明书；　　 （五）本人职工社会保险证。　　 被长期派驻市外工作或者退休后在市外定居时在当地就诊发生医疗费用，办理报销时，除应提交前款资料外，还应当事先向市社会保险机构办理异地工作（定居）登记手续。　　 第五条 参保人经本市定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外就诊发生医疗费用，办理报销时，除应向市社会保险机构提供第四条规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销：　　 （一）经市社会保险机构核准转诊的，将上述资料直接送市社会保险机构核准报销；　　 （二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社会保险机构复核，以复核后的报销费用为准。　　 凡未按规定核准同意而自行转往市外或自找医院、自购药品以及到营利性医疗机构诊治（急诊抢救除外）的，其费用一律不予报销。　　 第六条 参保人以现金支付医疗费用（本办法第九条规定的除外）需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日，下同）起6个月内持有关资料向市社会保险机构办理报销，逾期不予报销。　　 第七条 参加生育医疗保险的参保人在市外的门诊产前检查费用、分娩住院费用、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。凭本办法第四条第一款规定的资料、结婚证、单位证明和准生证（第二胎）外，报销分娩住院费用还要凭出生证；报销计划生育手术费用还要凭节育手术证，到市社会保险机构按规定核准报销。　　 产前检查包括以下基本项目：　　 第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规（3分类）、尿常规（10分类）、心电图、B超； 　　 第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；　　 第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；　　 第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规；　　 第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规；　　 第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；　　 第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；　　 第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；　　 第九次检查：（37周）产科检查、尿常规；　　 第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；　　 第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超；　　 第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。　　 计划生育手术项目包括：　　 （一）放置（取出）宫内节育器；　　 （二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；　　 （三）放置、取出皮下埋植避孕剂；　　 （四）输卵管绝育术、输精管绝育术；　　 （五）输卵管复通术、输精管复通术。　　 第八条 出国、赴港、澳、台地区公干或探亲期间所发生的急诊住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。办理报销时，除需要提供本办法第四条第一款规定的资料外，还需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证。　　 第九条 综合医疗保险参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人帐户支付。　　 个人帐户不足以支付的，社会医疗保险年度内超额的门诊基本医疗费用，在上年度城镇职工年平均工资10%以上的，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。　　 参保人应于下一医疗保险年度内，凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构审核报销。　　 第十条 地方补充医疗保险参保人，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用和在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，经核准，由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。　　 第十一条 因病情需要输血（全血、成份血）的费用，由个人垫付现金，凭本办法第四条第一款规定的资料和抢救用血证明，到市社会保险机构核准报销，由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。　　 第十二条 经市社会保险机构核准，在基本医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型（含国产的一次性医用材料）价格支付90%，无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50%。　　 第十三条 器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销。购买器官或组织源的费用自理。　　 器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。　　 第十四条 安置和置换人工器官的费用凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构按规定核准报销。　　 人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50%报销。报销最高限额为：心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。　　 第十五条 特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%报销；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格的50%报销。最高报销限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。　　 第十六条 参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析（血透、腹透），器官移植后门诊抗排斥治疗用药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗费用，由患者先垫付现金，然后凭本办法第四条第一款规定的资料，到市社会保险机构核准报销，其费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。　　 第十七条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法 　　 第一条 为规范我市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。　　 第二条 我市城镇职工基本医疗保险确定的大型医疗设备检查和治疗项目管理适用本办法。　　 第三条 本办法所称大型医疗设备检查和治疗项目包括：　　 （一）心脏彩超（UCG）；　　 （二）活动平板心电图（ECG—ETT）；　　 （三）动态心电图（HOLTER）；　　 （四）X—射线计算机断层成像（CT）；　　 （五）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；　　 （六）核磁共振成像（MRI）；　　 （七）颅内多普勒血流图（TCD）；　　 （八）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；　　 （九）高压氧舱治疗（HBO）；　　 （十）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。　　 第四条 市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）根据定点医疗机构的级别、工作量、服务质量、信誉程度等，将大型医疗设备检查和治疗项目的日常审核业务全部或部分授权定点医疗机构，并与定点医疗机构签订《深圳市社会保险管理局委托定点医疗机构审核门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》，明确双方的权利和义务，以及费用的结算方式和偿付标准。　　 未授权审核大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，参保人需做大型医疗设备检查和治疗的，经市社会保险机构审核同意后，可以计入市社会保险机构偿付范围。　　 第五条 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，保证大型医疗设备检查结果达到国家规定的阳性率标准。　　 对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者，需由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写申请单。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）填写的申请单，其费用市社会保险机构不予偿付。　　 第六条 门诊做大型医疗设备检查和治疗的，先由专科医生或急诊科医生填写《深圳市基本医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》，经科主任签字，定点医疗机构医务办（医保科）审核后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查，但须在5个工作日内补办审核手续。　　 第七条 综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构记帐80%（做CT和核磁共振平扫 + 增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用），个人现金自付20%。　　 未按本办法第六条规定核准的大型医疗设备检查和治疗项目的费用不予偿付。　　 第八条 没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。　　 个人现金支付的费用，凭大型医疗设备检查和治疗项目审核申请单、原始收费收据、本人职工社会保险证，到市社会保险机构核准报销，费用摊入申请医院的住院平均费用。　　 第九条 参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的，由定点医疗机构根据病情确定使用，其费用由定点医疗机构记帐90%，个人现金自付10%（退休人员记帐95%，个人现金自付5%）。　　 第十条 参保人做大型医疗设备检查和治疗项目，但因急诊、电脑故障或职工社会保险证失磁等原因，不能记账的，由患者先交押金做诊疗，然后在定点医疗机构补办记帐并退还押金。　　 定点医疗机构要求参保人全额交现金后到市社会保险机构报销的，属违规行为，市社会保险机构先按有关规定审核报销，然后从定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗项目的偿付款中扣回。　　 第十一条 定点医疗机构有下列行为之一的，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给予通报批评、暂停或取消其基本医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、记帐资格：　　 （一）不按照收费标准收费或重复收费的；　　 （二）不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检查和治疗的；　　 （三）以“超协议规定的偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申请单的；　　 （四）滥做检查，阳性率达不到规定标准的；　　 （五）让住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的；　　 （六）其他违反有关规定的行为。　　 第十二条 大型医疗设备检查和治疗项目审核、使用和结算办法由市社会保险机构另行制定。　　 第十三条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法 　　 第一条 为规范本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，制定本办法。　　 第二条 本办法所称基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，符合本办法规定的，由政府主管部门制定收费标准的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。　　 本办法所称基本医疗保险医疗服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。　　 第三条 本市基本医疗保险诊疗项目范围以《全国医疗服务价格项目规范》为依据，并由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）定期公布《深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围》作为补充。　　 各定点医疗机构的医疗保险诊疗项目由市社会保险机构结合本市区域卫生规划、定点医疗机构的功能与专科特长、医疗质量要求以及医疗技术发展水平等在与定点医疗机构签订的定点医疗机构协议中具体规定。　　 第四条 下列情形纳入基本医疗保险不偿付范围：　　 （一）非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目；　　 （二）属于特需医疗服务的诊疗项目；　　 （三）未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目；　　 （四） 按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目；　　 （五）超出国家、省和本市基本医疗保险政策范围的其它诊疗项目。　　 第五条 本市各定点医疗机构，根据与市社会保险机构签订的各定点医疗机构协议规定的基本医疗保险诊疗项目开展医疗诊疗服务。　　 协议签订后需要增加项目的，由定点医疗机构提出申请，经市社会保险机构审核符合本办法规定的，由双方签订补充协议规定。　　 第六条 新增加的基本医疗保险诊疗项目应当属于经市卫生局批准使用的新技术、新设备，且由政府主管部门制定了收费标准，已在临床使用一年以上的诊疗项目。　　 第七条 各定点医疗机构申请增加新的诊疗项目应当向市社会保险机构提交以下材料：　　 （一）市卫生局对使用新技术、新项目的批准文件；　　 （二）国家、省、市物价管理部门核定收费标准的批复文件；　　 （三）申报大型医疗设备检查和治疗项目的，应附国家、省或本市卫生局核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》；　　 （四）近一年来该项新诊疗项目使用和发生费用等有关资料；　　 （五）其他有关的技术资料和证明材料。　　 第八条 市社会保险机构收到定点医疗机构的申请材料后，根据国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》的基本原则和本办法，结合本市实际以及基本医疗保险统筹基金的支付能力，组织有关专家进行评审，在材料报送截止之日起3个月内作出是否纳入基本医疗保险诊疗项目的决定，并告知提出申请的定点医疗机构。　　 对同意纳入我市基本医疗保险诊疗项目的，应由市社会保险机构与定点医疗机构签订补充协议，并在电脑系统上作准入标识。　　 第九条 基本医疗保险医疗服务设施费用包括普通住院病房床位费及门（急）诊留观床位费。对包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另外支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。　　 第十条 定点医疗机构为参保人提供规定的基本医疗保险诊疗项目和服务设施，应当严格执行国家、省、市物价、卫生、财政部门所规定的医疗收费标准，必须使用财税部门统一监制的票据。　　 凡不使用财税部门统一监制的票据，市社会保险机构不予支付相关费用。　　 第十一条 《深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围》由市社会保险机构根据国家规定和本市临床诊疗的实际情况每两年修订一次，并在深圳市社会保险管理局互联网网站上公布。　　 第十二条 本办法自印发之日起实行。　　 附件：深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范附件深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围　　 一、医疗服务类　　 （一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。　　 （二）各种检查治疗加急费、院外会诊费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。　　 （三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。　　 二、生活服务设施类　　 （一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。　　 （二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）。　　 （三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。　　 （四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。　　 （五）损坏公物的赔偿费用。　　 （六）特需服务的项目和服务设施费。　　 （七）文艺活动费用、书刊报纸费。　　 （八）尸体料理费、尸体冷藏费。　　 （九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。　　 三、非疾病治疗类　　 （一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。　　 （二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。　　 （三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。　　 （四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。　　 （五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。　　 （六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。　　 （七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。　　 四、诊疗设备及医用材料类　　 （一）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、光子刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用。　　 （二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。　　 （三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。　　 （四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。　　 五、治疗项目类　　 （一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。　　 （二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；　　 （三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。　　 （四）近视和斜视矫形术费用。　　 （五）戒烟、戒毒的费用。　　 （六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。　　 （七）人工肝治疗。　　 （八）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。　　 六、其它　　 （一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。　　 （二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。　　 （三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。　　 （四）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销的费用。　　 （五）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。　　 （六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。　　 （七）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。　　 （八）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用。　　 （九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。　　 （十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。　　 （十一）未经市卫生局、物价局、财政局正式批准的诊疗项目费用。　　 （十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。　　 （十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用。　　 （十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。  深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法 　　 第一条 为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，制定本办法。　　 第二条 我市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。　　 第三条 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：　　 （一） 门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；　　 （二）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；　　 （三）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；　　 （四）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算；　　 （五）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算；　　 （六）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算；　　 （七）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。　　 第四条 定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：　　 （一）《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》；　　 （二）医疗保险费用结帐单；　　 （三）住院费用结帐单；　　 （四）门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表。　　 第五条 定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：　　 （一）《深圳市定点零售药店医疗费用月报表》；　　 （二）医疗保险费用结帐单。　　 第六条 市社会保险机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。　　 第七条 市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及医疗服务质量考核结果决定支付比例。　　 考核办法按附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》进行。　　 第八条 年终结算时，全年发生的住院总费用在标准总费用以下的，按实际发生的住院总费用偿付；全年发生的住院总费用超过标准总费用的，按标准总费用偿付。　　 第九条 参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用，属于个人帐户支付的，由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣，所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。　　 当月应付门诊费用总额 = 电脑记录总额×95%。　　 第十条 定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用，按规定记帐80%（包括造影剂），记帐费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算。具体办法由《深圳市社会保险管理局委托定点医疗机构审批门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》规定。　　 第十一条 定点医疗机构门诊尿毒症血透，每人次血透基本医疗费用记帐90%，记帐费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。　　 第十二条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目，按产妇人头费用标准与定点医疗机构结算。产妇每人选定一个定点医疗机构进行产前检查。市社会保险机构根据妇女孕期保健常规的产前检查项目范围、检查次数以及市物价部门公布的收费标准确定每名产妇产前检查的费用偿付标准。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。　　 产前检查偿付费用 = 每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95%。　　 第十三条 按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金记帐90%（退休人员记帐95%），地方补充医疗费用记帐85%，记帐比例另有规定的除外。　　 平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数，在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。计算公式为：标准费用总额 = 平均住院人次费用标准×住院人次。　　 每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用偿付，计算公式为：应付住院费用偿付总额 = 实际发生住院费用×95%。　　 住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额偿付，计算公式为：当月应付住院费用偿付总额 = 标准费用总额×95%。　　 第十四条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目（如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、产科分娩及产后访视、计划生育手术等）按病种或治疗项目费用偿付标准结算，各结算标准在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。　　 第十五条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议，对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为：应付住院费用偿付总额=每名患者包干费用总额×患者人数×95%。　　 第十六条 定点医疗机构应当按社会医疗保险规定收取费用。如参保人投诉违规收费，市社会保险机构经查实后，先给参保人支付相关费用，然后从偿付给定点医疗机构的总费用中扣除。　　 第十七条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中，经社会保险机构核实属违规费用的，从下月应当偿付的费用中扣除。　　 第十八条 本办法自印发之日起实行。附件　 深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法　　 为考核定点医疗机构社会医疗保险服务质量和奖励提供医疗保险优质服务的定点医疗机构，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》第七条规定，制定本办法。　　 一、考核内容　　 对定点医疗机构社会医疗保险服务质量考核实行百分制，考核分值分配为：　　 （一）参保人的评分占30%。根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》评分。　　 （二）卫生行政部门的评分占30%。根据卫生行政部门对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量及管理水平考核结果评分。　　 （三）市社会保险机构的评分占40%。根据《定点医疗机构社会医疗保险服务目标管理考核指标和评分标准》评分。　　 二、考核方式　　 （一）参保人评分：向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各50份，并回收调查表，根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》，评分并统计。　　 （二）市社会保险机构评分：市社会保险机构根据全年各项检查结果及参保人投诉核实情况、各定点医疗机构的费用变化情况、协议执行情况，通过20个考核指标对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量进行综合考核评分。　　 （三）卫生行政部门评分：借鉴每年年底卫生行政部门对各医疗机构医疗服务质量的评比结果。　　 （四）市社会保险机构根据各项评分结果确定各定点医疗机构的全年考核得分，排列名次。　　 三、考核结果　　 根据综合评分的结果和各定点医疗机构的排列名次，确定各定点医疗机构与执行社会医疗保险政策和社会医疗保险服务质量考核结果挂钩的5%偿付医疗费用，并将结果向社会公布。　　 年终总评85分以上（含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给定点医疗机构；年终总评70—85分（不含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的80%偿付给定点医疗机构；年终总评60—70分（不含70分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的60%偿付给定点医疗机构；年终总评低于60分的，全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。　　 对低于60分的不合格定点医疗机构，将根据其具体情况实行一年整改，并挂黄牌警示；第二年考核仍低于60分的不合格定点医疗机构，则终止与其签订的社会医疗保险定点医疗机构协议。　　 在年终考核之前因为严重违反社会医疗保险有关规定，而被市社会保险机构暂停或取消社会医疗保险定点医疗机构资格的，不参加当年的社会医疗保险服务质量考核，并全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。　　 四、奖励办法　　 将参评的定点医疗机构划分：三级医院、二级医院、一级医院以及其他机构（如门诊部、企事业单位的卫生所（室）和社区健康服务中心）四个类别。通过综合平衡，在各类别总分领先的参评单位中优选1—5个定点医疗机构，由市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”的称号，并根据不同等级给予一定奖励。　　 五、奖励金分配与管理　　 （一）凡是已建立并实行了本定点医疗机构医疗保险奖罚制度的“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”，市社会保险机构将其优质服务奖励金一次性划入该定点医疗机构的银行帐户。　　 凡是尚未建立本定点医疗机构医疗保险服务奖罚制度的，其优质服务奖励金暂由市社会保险机构代为保管，在该定点医疗机构建立了社会医疗保险奖罚制度后，市社会保险机构将代为保管的奖励金一次性划入该定点医疗机构银行帐户。　　 （二）凡是被市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”称号的单位主要领导或分管领导，由市社会保险机构直接授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进个人”称号，同时给予一定奖励金。　　 （三）市社会保险机构奖励的奖励金应与本定点医疗机构提取的奖励金一并使用，定点医疗机构根据其制定的奖励制度，对执行社会医疗保险服务与管理工作成绩突出的科（室）和个人进行奖励。　　 （四）优质服务奖励金应专款专用，任何人不得私分或挪用。市社会保险机构对此项奖励金的使用情况每年检查一次。　　 六、奖励金来源　　 优质服务奖励金从按协议扣除的违规款中提取。　　 七、本办法的执行　　 本办法通过市社会保险机构与社会保险定点医疗机构和定点零售药店签订的定点协议约定后执行。  深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法 　　 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险定点零售药店的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》）、国家劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，制定本办法。　　 第二条 我市城镇职工社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的管理适用本办法。　　 本办法所称定点零售药店是经市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）确定的，为城镇职工社会医疗保险参保人提供处方外配和部分非处方购药服务的药店。　　 第三条 确定定点零售药店应遵循统一规划、合理布局、择优定点、合理控制药品服务成本、方便参保人购药的原则。　　 第四条 市社会保险机构根据本市城镇职工社会医疗保险参保人数、社会医疗保险参保人分布情况以及社会医疗保险计算机网络容量等，制定本市定点零售药店总体规划。定点零售药店实行总量控制。　　 第五条 市社会保险机构负责全市定点药店的管理工作，市政府有关部门在各自的职责内负责与药品有关的监督管理。市药品监督管理部门配合市社会保险管理部门做好市社会医疗保险定点零售药店的监督管理工作。　　 第六条 申请成为定点零售药店应具备以下条件：　　 （一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，经本市药品监督管理部门和工商行政管理部门年检合格；　　 （二）必须符合国家药品管理法并达到GSP和市药品分类管理规定。有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；　　 （三）严格执行国家、省规定的药品价格政策；　　 （四）具备及时供应社会医疗保险用药和24小时提供服务的能力；　　 （五）执业药师（至少有两名执业药师或中级职称以上的药学技术人员）必须24小时在岗服务；　　 （六）承诺严格执行本市城镇职工社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备；　　 （七）备有基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录80%以上的药品。　　 第七条 申请作为定点零售药店应向市社会保险机构提交以下书面材料：　　 （一）定点零售药店申请书（由市社会保险机构统一印制）；　　 （二）《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件；　　 （三）药师以上的药学技术人员的职称证明材料；　　 （四）药品经营品种清单及上年度业务收支情况；　　 （五）提交市药品监督管理部门对定点药店在执行国家药品管理法、有关规定及经营条件的评价意见；　　 （六）按药理分类的药品总目录（标明社会医疗保险药品目录）。　　 第八条 市社会保险机构在每年的第二季度接受定点零售药店资格的申请。自收到申报材料后根据本市定点零售药店总体规划和申请人的具体情况，在30个工作日内作出是否确定为定点零售药店的决定。　　 经确定为定点零售药店的，由市社会保险机构同其签订定点零售药店协议，授予“深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布。　　 定点零售药店应在显要位置悬挂“深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店”标牌。　　 第九条 定点零售药店协议应包括以下内容：　　 （一）医疗保险服务内容；　　 （二）服务质量要求及监督办法；　　 （三）药费结算办法；　　 （四）违约责任；　　 （五）协议变更和解除的条件、程序。　　 定点零售药店协议有效期为2年。　　 第十条 定点零售药店为参保人提供社会医疗保险处方药品外配服务和部分非处方药品购药服务。　　 外配处方必须由定点医疗机构开具，并盖有定点医疗机构代码的医生印章。　　 第十一条 定点零售药店应对外配处方进行审核。定点零售药店核查外配处方上的姓名等信息是否与职工社会保险证一致，核准无误后，才能予以调剂。　　 定点零售药店为参保人提供非处方药品购药服务的，必须符合《办法》第三十三条第二款的规定。　　 第十二条 定点零售药店无正当理由，不得拒绝为参保人提供处方外配服务，对外配处方配伍或剂量有异议的，要告知参保人，并建议由原开处方的医生修改后再给予调剂。　　 定点零售药店因各种原因不能完成处方调剂的，应告知参保人并负责联系其它定点零售药店进行调剂。　　 第十三条 定点零售药店应保存附有电脑清单的外配处方两年以上，以备核查。　　 第十四条 参保人凭职工社会保险证到定点零售药店配药，其费用应由其个人帐户直接支付。　　 定点零售药店的费用发票不作为社会医疗保险报销凭证。　　 第十五条 定点零售药店在协议期满前2个月，可向市社会保险机构提出续签的申请，并按本办法第六条的规定提供有关资料。逾期不提出的，视作自动放弃定点零售药店资格，并收回“深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店”标牌。　　 第十六条 定点零售药店应依照有关规定定期向市社会保险机构报告处方外配服务和部分非处方购药服务及费用发生情况。社会医疗保险外配处方要单独管理，参保人的药品费用要单独建帐。　　 定点零售药店应配备一名专（兼）职管理人员，与市社会保险机构共同做好本办法规定的有关管理工作。　　 第十七条 市社会保险机构依照《办法》规定对定点零售药店实施监督检查。定点零售药店应当及时、如实提供与费用审核相关的帐目清单等资料。　　 第十八条 市社会保险机构应当按照社会医疗保险有关政策和协议按时足额结算费用。对违反规定的费用，市社会保险机构不予支付。　　 第十九条 定点零售药店不得有下列行为：　　 （一）以药换药或以药换物；　　 （二）向参保人销售伪劣药品；　　 （三）涂改、伪造和变造外配处方；　　 （四）擅自更换或代用处方所列药品；　　 （五）违反国家、省药品价格政策，出售高于国家、省定价的药品；　　 （六）其他违反有关规定的行为。　　 第二十条 定点零售药店违反法律、法规、《办法》的规定，造成社会医疗保险基金损失的，由市社会保险机构根据《办法》的规定，责令其赔偿损失，并视情节轻重予以罚款、暂停三个月至一年或取消定点零售药店资格。　　 第二十一条 市药品监督管理部门一经发现定点零售药店有严重的违法行为，应及时建议市社会保险管理部门取消其定点资格。　　 第二十二条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法 　　 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就医行为，防止医疗保险基金流失，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》），制定本办法。　　 第二条 我市参保人就医管理工作适用本办法。　　 第三条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》就医，并作为参保人就医记帐、报销的凭证。　　 《深圳市职工社会保险证》由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）统一制发。　　 第四条 参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《办法》规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。　　 参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月一日起，参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人帐户有余额的，可继续使用直至用完为止。　　 第五条 参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办理该职工的注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，继续缴交社会医疗保险费，其《深圳市职工社会保险证》可继续使用，个人帐户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。　　 第六条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。　　 第七条 参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人帐户、基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。　　 第八条 个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。　　 第九条 就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。　　 第十条 市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。　　 第十一条 参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：　　 （一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；　　 （二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；　　 （三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上；　　 （四）同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；　　 （五）个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；　　 （六）经举报有违反《办法》规定行为的。　　 第十二条 调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记帐，改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记帐之日起15个工作日内，携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。　　 市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐的同时，书面通知参保人。　　 市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐起90日内完成核实工作。　　 第十三条 调查核实后，市社会保险机构将针对不同情形进行相应处理：　　 （一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记帐。　　 （二）有违反社会医疗保险规定的，市社会保险机构按规定进行处理。　　 （三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当依法移送公安司法机关处理。　　 第十四条 参保人停止社会医疗保险记帐后，参保人现金支付的门诊医疗费用由参保人凭其《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。　　 第十五条 参保人因工作调动、身份变化、死亡和《深圳市职工社会保险证》遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销《深圳市职工社会保险证》的，由参保单位或参保人提供有效证明，并及时到市社会保险机构办理。　　 参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失；在未挂失期间造成的个人帐户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。　　 第十六条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法 　　 　　 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》）、国家劳动和社会保障部《城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定本办法。　　 第二条 本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理适用本办法。　　 本办法所称定点医疗机构是经市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）确定的，为本市城镇职工社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。　　 第三条 选择定点医疗机构应遵循以下原则：　　 （一）方便参保人就医并便于管理；　　 （二）兼顾专科与综合、中医与西医；　　 （三）注重发挥社区卫生服务机构的作用；　　 （四）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。　　 第四条 市社会保险机构根据本市区域卫生规划、城镇职工社会医疗保险参保人数量及分布情况，制定定点医疗机构总体规划，对定点医疗机构实行总量控制。　　 第五条 本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：　　 （一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；　　 （二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；　　 （三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；　　 （四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。　　 企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。　　 第六条 在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。　　 第七条 申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：　　 （一）定点医疗机构申请书；　　 （二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；　　 （三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；　　 （四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；　　 （五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。　　 定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。　　 第八条 医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：　　 （一）申请资料不齐全或者不真实的；　　 （二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；　　 （三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。　　 第九条 市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。　　 市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。　　 前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。　　 第十条 提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。　　 市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：　　 （一）服务项目、科室及其他服务内容；　　 （二）服务质量要求及监督办法；　　 （三）医疗费用结算办法和偿付标准；　　 （四）违约责任；　　 （五）协议变更、解除的条件和程序；　　 （六）双方认为需要约定的其他内容。　　 社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。　　 第十一条 定点医疗机构在市社会保险机构颁发“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：　　 （一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；　　 （二）与市社会保险机构进行电脑联网； 　　 （三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。　　 第十二条 定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：　　 （一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；　　 （二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；　　 （三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；　　 （四） 新开展的诊疗项目按《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；　　 （五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；　　 （六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《深圳市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；　　 （七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；　　 （八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；　　 （九）为参保人提供医疗服务的费用，按《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。　　 （十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。　　 第十三条 定点医疗机构要求在社会保险定点医疗机构协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向市社会保险机构提出申请，按照本办法第七条、第八条、第九条规定重新办理有关手续。　　 到期不提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格。自动放弃定点医疗机构资格的，由市社会保险机构自协议期满之日起终止其所有社会医疗保险业务，收回“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。　　 第十四条 医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。　　 定点医疗机构合并或分立、机构性质、执业地址等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理申请手续。　　 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到市社会保险机构办理变更登记手续。　　 定点医疗机构逾期未办理的，市社会保险机构将视为自动放弃定点医疗机构资格。　　 第十五条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构进行监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合监督检查。定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。　　 第十六条 定点医疗机构有《办法》第七十二条所列行为之一，除追回损失外，依法处以5000元以上20000元以下的罚款之外，情节严重的，暂停其定点医疗机构资格三个月至一年，或者取消其定点医疗机构资格。　　 第十七条 下列行为属于《办法》第七十二条所称“采取其他手段增加医疗保险基金支付”行为，由市社会保险机构依照《办法》第七十二条规定处罚：　　 （一）擅自将未取得定点资格的医疗机构或其分支、协作机构纳入定点医疗服务范围；　　 （二）以药易药、以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；　　 （三）定点医疗机构或其科室承包后继续开展社会医疗保险记帐业务。　　 对前款规定行为和《办法》第七十二条规定的其它行为的直接责任人，市社会保险机构视情节轻重，予以警告、通报批评，或者解除其医疗保险处方权一年的处罚。构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。　　 第十八条 定点医疗机构、科室及医务人员个人在接到违规扣款通知书及罚款决定书后，对处罚决定不服的，可以依法向市政府行政复议机构申请复议，对复议决定仍然不服的，可以依法向人民法院提起诉讼；当事人也可以依法直接向人民法院提起诉讼。　　 当事人对行政处罚决定或通知书逾期不申请复议或者不起诉，又不履行的，由市社会保险机构申请人民法院强制执行。　　 第十九条 被暂停定点医疗机构资格和被解除医疗保险处方权的医生申请恢复资格和处方权的，按照以下程序办理：　　 （一）在暂停资格或者解除处方权期满前10个工作日提交恢复资格申请报告，说明改正违法行为情况和相应的预防措施；　　 （二）缴纳赔偿金、罚款；　　 （三）由市社会保险机构核查；　　 （四）经市社会保险机构核查改正违法行为情况属实，相应预防措施有效的，自核查之日起5个工作日内通知恢复定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。　　 暂停定点医疗机构资格或者解除医疗保险处方权期满未申请恢复的，视为自动放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。　　 放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权的，2年内不得重新申请定点医疗机构资格或者授予医疗保险处方权。　　 第二十条 本办法自印发之日起实行。  深圳市城镇职工社会医疗保险参保人市外转诊管理办法 　　 第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）市外转诊管理工作，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），制定本办法。　　 第二条 我市参保人由本市定点医疗机构或者市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）同意转往市外医疗机构就诊，需要由我市医疗保险基金支付医疗费用的，适用本办法。　　 第三条 参保人在本市定点医疗机构诊治有下列情形之一的，可依照本办法转往市外医疗机构就诊：　　 （一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；　　 （二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。　　 第四条 参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。　　 第五条 市社会保险机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议有关市外转诊规定由定点医疗机构负责转诊的疾病，在办理本办法第四条规定的审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。　　 第六条 市社会保险机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议有关市外转诊规定由市社会保险机构转诊的疾病，在定点医疗机构办理有关手续后，到市社会保险机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。　　 第七条 市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。　　 第八条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，必须由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构必须是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。　　 第九条 市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明，经本市原转出核准机构同意后，办理延期手续。　　 第十条 定点医疗机构应严格掌握转诊条件，按转诊程序审核转诊病人。市外转诊的医疗费用按《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的有关规定支付。　　 第十一条 本办法自印发之日起实行。
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