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2015北京市特殊病种 医保报销知多少发布日期： 作者：人人保
　　医保是我国基础社保之一，为全民提供健康保障，那么2015年北京市特殊病种医保是怎么进行报销的呢?人人保小编为你解疑。
　　一、门诊特殊病种解释
　　特殊病种指可以门诊治疗，无需住院，但长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。具体是以下几种常见特殊疾病：
　　肺结核、肾功能衰竭、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、糖尿病(Ⅰ型、Ⅱ型)伴心、脑、肾、眼底及神经损害之一者、原发性高血压伴心、脑、肾及眼底损害之一者、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、脑血管意外瘫痪康复期、再生障碍性贫血、慢性肺源性心脏病、各类恶性肿瘤、白血病、列入诊疗项目器官移植后的抗排异治疗。
　　二、参保人能同时在2家医院享受特殊病待遇吗?
　　“特殊病种”定点医疗机构只能选择一家，周期为一年。申请人需提供医院“特殊病种”诊断证明书，经单位同意后出具加盖公章的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》向医保中心提出申请，医保中心批准通过后就可以去选定的特殊病定点医院就医。批准后有效期限为360天，一年内不得无故变更。
　　三、 特殊病可以享受什么报销待遇
　　①报销比例：在门诊发生的“特殊病种”费用视同住院按住院比例报销并且可以与普通住院的费用累积起付线。
　　②“特殊病种”结算周期为360天，360天内只收一次起付线1300元(此处为北京标准)，包括在本人定点医疗机构普通住院也不再收起付线，最高报销上限是30万。
　　四、特殊病审批注意事项
　　①易地安置的患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构，审批手续同本市。
　　②“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后首次发生门诊特殊病治疗或住院费用时才开始计算，往后推360天为有效周期，并不是从审批通过的当天开始计算。
　　③对于本市职工的特殊病审批没有参保年限的限制，但是对于外埠职工必须连续缴纳医疗保险满24个月才能申请特殊病审批。
　　目前，很多特殊疾病需要在门诊治疗或长期服药，经过特殊审批后，发生的门诊特殊病费用可以按照社会统筹住院比例报销，报销比例由2万提高到30万，减轻了患者负担。
　　责任编辑：木木
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平潭县城乡医疗救助实施办法
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&& &(七)定额救助。对患重大疾病而无力治疗的城乡最低生活保障对象(含农村五保供养对象、分散居住的城市“三无”人员)，民政部门根据二级以上定点医疗机构医生(须具有副主任医师以上职称)出具的疾病诊断书(加盖医疗机构公章)，根据实际情况，经调查审核后，给予300―2000元(每人每年限2000元以内)的救助，帮助其及时治疗。此项救助总支出应控制在当年筹资总额的10%以内。
(八)二次救助。对享受上述医疗救助后，医疗费用负担仍然较重，且家庭经济特别困难的救助对象，和因重大疾病住院所发生的应报销费超出医疗救助基金最高报销限额的救助对象，经救助对象申请，县民政局可根据当年城乡医疗救助基金结余情况再次给予救助。
(九)需强制治疗的重性精神病人等省政府规定的其它救助对象，其救助范围、标准和程序按照有关文件规定执行。
　　第七条 第二类救助对象医疗救助范围和标准为：
　　因病住院发生的属于社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在社会基本医疗保险基金支付后，个人自付仍有困难的，可向县民政局提出救助申请，县民政局根据当年城乡医疗救助基金使用情况，给予个人自付部分(不含起付线以下费用)30%救助，救助金额年度内累计不超过3000元。
　　第八条 下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：
　　(一)社会基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录(简称医保三目录)范围以外的费用。
　　(二)因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等所发生的医疗费用。
　　(三)因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。
　　(四)因镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所发生的费用。
　　(五)未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用(抢救费用除外)。
　　(六)省人民政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。
　　第九条 积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。各级政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，给予慈善救助。
第四章 &&医疗救助服务
　　第十条 加强医疗救助与社会基本医疗保险制度有机衔接，在现有软件基础上，使用全省统一的医疗救助管理软件，建立统一的信息管理平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。
　　社会基本医疗保险定点医院作为医疗救助的定点医疗机构，应完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保三目录，合理检查、合理用药，保证服务质量，切实为医疗救助对象减轻医疗费用负担。
　　第十一条 第一类医疗救助对象住院和特殊门诊救助程序为：救助对象持医疗卡、低保证(或五保证、优抚证、二代残疾证)等相关证件到定点医疗机构就诊。定点医疗机构根据民政部门每年提供给社会基本医疗保险经办机构的救助对象名单及变动情况，按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与社会基本医疗保险经办机构结算，救助对象只需支付自付部分。民政部门向社会基本医疗保险经办机构提供预付资金并定期结算。
　　对暂未实现“一站式”医疗救助费用结算服务的，医疗救助对象在社会基本医疗保险定点医疗机构就医并结算后，持医保卡、身份证、本人(或监护人)银行账号、低保证(或五保证、优抚证、二代残疾证)及相关材料到社会基本医疗保险经办机构申请办理医疗救助。城市医疗救助对象由城镇医保管理机构承办，农村医疗救助对象由新农合管理机构承办。根据民政部门提供的救助对象名单区分城市和农村救助对象，新增救助对象由县民政局出具证明，并及时加入名单。
&& &第十二条 其它救助项目办理程序为：申请定额救助的，医疗救助对象提供二级以上定点医疗机构医生(须具有副主任医师以上职称)出具的疾病诊断书(加盖医疗机构公章)，向县民政局申请;申请二次救助或第二类救助对象申请救助的，医疗救助对象持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(即发票)、医疗费用清单、医保结算单等向县民政局申请。填写《平潭县困难群众医疗救助申请表》，经乡镇(街道)出具意见，并经县民政局调查核实后按救助标准及救助家庭实际困难情况进行救助。救助资金由县民政局直接发放或采取社会化发放。
　　第十三条 建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。
第十四条 第一类医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收50%的优惠;大型设备检查费、手术项目费用给予减收20%的优惠。
第十五条 医疗救助对象需转到非定点医疗机构就诊或因急诊、急救到非定点医疗机构治疗时，按当地社会基本医疗保险制度的有关规定办理。
第五章 &&医疗救助基金筹集和管理
　　第十六条 多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。
　　第十七条 医疗救助基金筹集标准应根据经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整。由各级财政预算安排的医疗救助资金应列入各级财政预算。具体筹资标准按省定标准执行。
　　设立统一的城乡医疗救助基金，实行城乡医疗救助基金统筹调剂使用，增强基金抗风险能力。
省级财政根据我县财力状况确定补助标准，并通过专项转移支付形式补助给我县，不足部分由县级财政配套筹集。
第十八条 县民政局根据当地城乡医疗救助对象人数和救助基金筹资负担标准，编制年度医疗救助资金预算，报县财政局审核安排;并根据年度医疗救助资金预算和救助资金使用需求，向县财政局报送救助资金使用计划。县财政局对县民政局报送的救助资金使用计划进行审核后，应及时将救助资金拨付至县民政局城乡医疗救助资金专账。
第十九条 县财政局应在社会保障基金财政专户中建立“城乡医疗救助基金”专账，并按照社会保障基金财政专户管理有关规定，对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。县民政局相应设立城乡医疗救助资金专账，用于办理资金的收支业务及与城镇基本医疗保险机构、新农合机构的结算。　　
医疗救助基金筹集使用程序为：省级补助资金按标准下达到县，和县配套资金共同构成县城乡医疗救助基金。县民政局年初将所需城乡医疗救助资金分别预拨至县城镇基本医疗保险机构和县新农合机构，并定期结算，其余资金用于办理日常救助、定额救助、二次救助和第二类救助对象的医疗救助工作。　　第二十条 县财政局根据救助对象参加城镇居民基本医疗保险的人数、补助标准，足额安排救助对象参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金，并及时拨付至城镇居民基本医疗保险基金专户。县民政局应及时将资助救助对象参加新农合所需补助资金及时拨付至新农合基金专户。
　　第二十一条 加强医疗救助基金管理，做到基金收支基本平衡，略有结余。医疗救助基金历年累计结余不得超过当年筹集基金总额的15%。
　　第二十二条 医疗救助基金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。
　　第二十三条 民政、劳动保障、卫生、财政、监察、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的，依法责令退还;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。
第六章 &&组织实施
　　第二十四条 医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。
　　县政府成立“平潭县城乡医疗救助工作协调小组”，负责指导和协调全县医疗救助工作，组长由县政府分管民政工作领导担任。协调小组下设办公室，挂靠县民政局，负责协调小组的日常工作。
　　第二十五条 各乡镇人民政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。
　　第二十六条 民政部门负责牵头组织实施和管理医疗救助工作，研究制定医疗救助政策和实施细则，建立健全医疗救助各项规章制度。
　　第二十七条 财政部门负责医疗救助基金的筹集和拨付，并会同民政等相关部门，加强对资金管理和使用情况的监督检查。
　　第二十八条 卫生部门负责加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策;鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长;做好农村经济困难家庭人员参加新农合的服务管理工作，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务。
　　第二十九条 人力资源和社会保障部门负责做好城市经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险的服务管理工作和救助对象医疗费用“一站式”即时结算服务。
　　第三十条 残疾人联合会负责重度残疾人的认定，并配合民政部门做好重度残疾人的医疗救助工作。
　　第三十一条 审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。
　　第三十二条 加强部门协调和信息通报工作。县民政部门每季度第二周将医疗救助对象名册或变动情况分别报送县医保管理机构和新农合管理机构；残联每季度第一周将残疾人救助对象名单区分城镇和农村报送民政部门；县医保管理机构和新农合管理机构每季度第一周向民政部门报送上一季度的医疗救助统计报表及相关救助情况。
　　第三十三条 有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作的调查核实。
第七章 &&附 则
　　第三十四条 本实施细则适用于本县各乡镇，并报省民政厅备案。
　　第三十五条 本办法由县民政局负责解释。
　　第三十六条 本办法自印发之日起执行。《平潭县农村困难家庭医疗救助试行办法》(岚政综[号)同时废止。百度拇指医生
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长乐农村医保特殊病种报销问题
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9.25我在大闽网的海都网文章：《福建农村独生子女享新优惠政策 中考可加分》看到今年起，我省将在计生重点县对参加新农合的农村独生子女户、二女结扎户、独生子女伤残或者死亡家庭以及计划生育手术并发症人员给予财政补贴，主要用于新农合的个人缴费部分补助。同时，计生家庭符合医疗救助条件的，全部纳入医疗救助范围，给予照顾。城乡独生子女父母、农村二女结扎夫妻或者其子女死亡、意外伤残或者患特殊疾病的，政府还将从生育关怀资金中给予一次性救助。我想咨询下，长乐市二女结扎户夫妻得特殊疾病，就上述救助流程和咨询应该请教什么部门啊，麻烦给我联系方式
转办意见：
福州市信访局
1、请&长乐市信访局&在 18:02&前批转。&( 18:02)
长乐市信访局
1、请&长乐市计生局,长乐市卫生局&在 08:58&前回复。&( 08:58)
市领导批示：
区(市)县&&领导批示：
回复意见：
请您致电长乐市人口计生局法规科详细咨询！谢谢！(长乐市计生局于& 09:35回复)您好！FZ已收悉。现反馈如下：按省、福州市要求，新农合门诊特殊病种分为一般慢性病、特殊慢性病进行管理，均不设起付线，补偿比例全部按照60%的标准设定。门诊补偿病种参合患者须经县级或县级以上医疗机构明确诊断。具体门诊特殊病种如下：1、特殊慢性病（10种）：恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗；器官移植抗排异反应；血友病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝硬化（失代偿期）；慢性心功能不全；脑卒中及后遗症；重症肌无力；重症尿毒症透析。取消原有的单病种年度补偿封顶线，实行特殊慢性病门诊治疗与住院治疗共用住院补偿封顶线。2、一般慢性病（17种）：高血压（Ⅱ期以上）；糖尿病；结核病（辅助治疗）；胃或十二指肠溃疡；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；支气管哮喘；慢性肾炎；慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；甲状腺功能亢进；帕金森氏病及综合症；重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；癫痫病；类风湿关节炎；不孕不育症；强直性脊柱炎；苯丙酮尿症；儿童听力障碍。有上述病种之一的新农合患者应提供当年度的疾病证明书（县级以上）、门诊费用汇总清单、门诊发票（医院材料均需医院盖章）、《新型农村合作医疗证》或社保卡、个人身份证到市新农合管理中心备案后，再到其户籍所在地乡镇卫生院进行补偿。关于诉求件中提及的计生家庭的“一次性救助”非卫生局工作范围，请另外咨询。(长乐市卫生局于& 15:52回复)
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