穆政规〔2020〕2号
各乡（镇）人民政府，市政府有关直属单位：
经市政府同意，现将《2020年穆棱市建档立卡贫困人口医疗保障政策》印发给你们，请认真贯彻执行。
2020年穆棱市建档立卡贫困人口医疗保障政策
经精准识别的建档立卡贫困人口参加本市城乡居民基本医疗保险个人不需要缴费，个人缴费部分由医疗救助资金给予资助。其中，特困供养人员由医保部门给予全额资助；低保对象、孤儿及一般建档立卡贫困人口由市政府给予40%、医保部门医疗救助资金给予60%资助。
（一）市域内普通门诊待遇
建档立卡贫困人口在穆棱市域内定点医疗机构门诊就医，免收门诊挂号费、诊查费；减半收取个人自付部分的大型设备检查费（X线电子计算机断层扫描装置（CT）、医用核磁共振成像设备（MRI）)、检验费。
1、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室，无起付线，报销比例90%。
2、市级医疗机构，无起付线，报销比例70%。
3、18周岁以下儿童无第三方责任人的意外伤害的门诊费用，无起付线，报销比例55%，一个年度内门诊统筹基金最高支付限额1000元。
穆棱市域内门诊统筹报销封顶线每人每年200元，只限参保居民本人使用，不结转下年，在就诊医疗机构直接报销。
门诊慢性病共16种：肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫、高血压（Ⅲ期以上）、风湿性心脏病（心功不全3级以上）、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、活动期肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。办理门诊慢性病申报登记后的门诊药品及诊疗费用给予报销，无起付线，报销比例为70%，每月报销最高限额100元，必须一个月一报，不能结转下个月。每人只能享受一种门诊慢性病待遇。对高血压（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）四类门诊慢性病患者，在定点医疗机构一次最多开具12周剂量的相关药品一起报销。
（三）门诊特殊治疗待遇
1、血液透析：二级定点医疗机构定额标准为每人每次420元，报销比例为97%;三级定点医疗机构定额标准为每人每次440元，报销比例为97%。血液透析一个年度内不超过156次。
2、血液滤过：二级定点医疗机构定额标准为每人每次650元，报销比例为80%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次800元，报销比例为80%。血液滤过一个年度内不超过12次。
3、腹膜透析：每人每日定额标准为160元，报销比例为90%。
4、异体器官组织移植术后抗排异治疗（肝、肾、心脏移植）：术后两年以内（含两年）定额为63000元，两年以上定额为49000元，报销比例为65%。
5、恶性肿瘤门诊抗肿瘤药物治疗：年定额12000元，报销比例为65%。
6、苯丙酮尿症治疗用药及特殊食品：年定额14000元，报销比例70%。
（一）建档立卡贫困人口在穆棱市域内定点医疗机构住院就医，减半收取个人自付部分的大型设备检查费（X线电子计算机断层扫描装置（CT）、医用核磁共振成像设备（MRI）)、检验费、住院床位费和护理费。
（二）穆棱市域内各医疗机构实行“先诊疗、后付费”一站式结算。
1、患者到各医疗机构看病就医时，出示患者本人身份证（户口）、社会保障卡（尚未发卡人员可使用原就医凭证）等贫困人口认定材料。符合扶贫救助对象身份，无需交纳住院押金，直接办理相关诊疗手续，并与医院签订《先诊疗、后付费住院治疗费用结算协议》，相关证件由医院保管。
2、患者出院时，只需支付个人自付医疗费用。对住院时间较长、医疗费较高的患者，定点医疗机构可根据实际情况进行医疗费用分阶段结算。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。
3、患者确因家庭困难，出院结算时难以一次性结清时，可到所在村委会开具困难证明，由第一书记签字，并加盖公章后，与就诊定点医疗机构签订《先诊疗、后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》（还款时限由医院根据具体情况确定），然后再办理出院手续。
4、对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构将其名单汇总到卫生健康局，经卫生健康局调查核实后，最终认定是恶意逃费的，将名单发放各定点医疗机构，在其下次住院时不再按“先诊疗、后付费”政策办理手续，并根据合同约定，向人民法院起诉，并移交相关部门对恶意欠款人员依法处理。
（三）穆棱市域内定点医疗机构住院报销比例
乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院，符合医保目录范围内的费用每次起付线标准100元，报销比例95%；
其他一级医疗机构住院，符合医保目录范围内的费用每次起付线标准200元，报销比例85%；
二级医疗机构住院，符合医保目录范围内的费用每次起付线标准460元，报销比例75%。
（四）黑龙江省域内定点医疗机构住院报销比例
三级医疗机构住院，符合医保目录范围内的费用每次起付标准700元，报销比例55%。18周岁以下的，符合医保目录范围内的费用每次起付标准700元，报销比例75%。
（五）精神疾病患者在牡丹江市专科定点医疗机构住院，不设起付线。
（六）转外及异地居住患者（黑龙江省域外），办理备案手续的，符合医保目录范围内的费用每次起付线标准1000元，报销比例45%；未办理备案手续的，符合医保目录范围内的费用每次起付线标准1500元，报销比例25%。
大病保险参保资金从基本医疗保险基金中划出，由医保部门统一办理，个人不需要缴费。
基本医保报销完，个人自付部分符合医保政策范围内的医疗费用，本年度内累计超过大病保险个人起付标准的，按规定纳入大病保险支付范围。
建档立卡贫困人口大病保险起付线为6000元，报销比例为65%，无封顶线。
对建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的、经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人自付部分符合医保政策范围内的医疗费用，按如下规定报销：
低保建档立卡、一般建档立卡人员：普通门诊救助比例为个人自付部分的20%，封顶2000元；重特大疾病门诊救助比例为个人自付部分的50%，封顶1.5万元；住院救助比例为个人自付部分的70%，封顶5万元。
特困供养建档立卡人员：普通门诊救助比例为个人自付部分的20%，封顶2000元；重特大疾病门诊救助比例为个人自付部分的70%，封顶1.5万元；住院救助比例为个人自付部分的100%，封顶5万元。
全年个人门诊、住院救助累计金额最高不超过5万元。
恶性肿瘤；急性心肌梗塞；脑中风后遗症；冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；冠状动脉支架；重大器官移植术或造血干细胞移植术；终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；先天性心脏病；再生障碍性贫血；重度精神疾病（精神分裂症、情感性精神障碍、器质性精神病等）；肺结核；艾滋病机会性感染；严重烧伤；肝硬化（重度）；红斑狼疮；Ⅰ型糖尿病；甲亢；血友病；唇腭裂等。
商业补充保险报销标准按照穆棱市卫生健康局和中国太平洋财产保险股份有限公司牡丹江中心支公司签订的《穆棱市建档立卡贫困人口住院医疗费用救助保险协议》约定执行。
1、穆棱市域内住院：建档立卡贫困人口在穆棱市域内就诊实际支出且符合我市基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，在扣除基本医疗保险、医疗救助、大病医疗补充保险和其它途径报销后的剩余部分，再扣除100元免赔额（每次住院扣除一次）后，保险公司按100%比例进行报销。医保目录明确不予以报销、但因疾病治疗所必须发生的医疗费用按60%比例报销。
2、穆棱市域外住院：建档立卡贫困人口在穆棱市域外就诊实际支出且符合我市基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，在扣除基本医疗保险、医疗救助、大病医疗补充保险和其它途径报销后的剩余部分，再扣除100元免赔额（每次住院扣除一次）后，有转诊手续的按50%的比例给予报销，无转诊手续的按30%的比例给予报销（参照城乡居民医疗保险转诊要求执行）；医保目录明确不予报销、但因疾病治疗所必须发生的医疗费用有转诊手续的按30%比例报销（参照城乡居民医疗保险转诊要求执行），无转诊手续的按20%比例报销。急、危、重疾病到上级医院治疗的不需转诊手续，个人自付的基本医疗保险支付范围内住院医疗费用按50%的比例予以报销。医保目录明确不予以报销、但因疾病治疗所必须发生的医疗费用按30%比例报销。
分娩住院发生的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行定额结算。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。
五、实施“光明扶贫工程”
我市光明扶贫工程定点医院设置在市人民医院。市人民医院根据《白内障手术操作规范及质量控制标准（2017年版）》和国家卫生计生委印发的《年龄相关性白内障临床路径》开展白内障复明手术，为建档立卡贫困白内障患者免费救治。
六、实施贫困家庭儿童先天性心脏病免费救治
利用城乡居民基本医疗保险基金和社会基金对贫困家庭儿童先天性心脏病实施免费救治。
实施免费治疗的医疗机构：哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、哈尔滨市儿童医院、牡丹江市心血管病医院。
免费救治的儿童先天性心脏病包括：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄及上述四种疾病的复合型。
七、门诊慢性病申报流程
本人居民身份证及复印件一份，近期一寸免冠彩色照片两张，近两年与本人病情相关的二级以上综合医院及专科医院住院或门诊病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）和相关辅助材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。
1、将相关材料送扶贫干部或乡镇卫生院医保办，由乡镇卫生院初审并代办，医保局审核合格，进行系统登记后生效。
2、每人只能享受一种门诊慢性病待遇。
患者门诊就医在就诊医疗机构直接结算，村卫生室和药店的费用不予报销。
八、基本医保报销其他规定
参保居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（简称“三项目录”）。参保居民发生的属于“三项目录”范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。
报销金额累计计算，一个年度内报销费用之和不超过8万元。
本年度发生的医疗费用在本年度时间内报销，参保居民一次性住院跨年度的，医疗费用分年度计算，执行一次起付标准，转外患者如无法提供各年度结算清单的，按出院时间的年度结算，因个人原因超年度办理的不予报销。
九、穆棱市域外住院报销所需提供的材料
在牡丹江市直补医院、持社保卡到开通异地就医直接结算的穆棱市域外医院住院，出院都可直接结算。
在不能直接结算的医院住院，出院后需持相关材料回穆棱市人民办事中心二楼医保窗口报销。
1、医院结算收据原件（加盖医疗机构红章）；
2、诊断书（加盖医疗机构红章）；
4、异地就医登记备案表；
5、患者身份证或社保卡的原件及其复印件（儿童无身份证的可带户口原件、复印件）；
6、患者本人黑龙江省内信用社银行卡或个人结算折（16岁以下的儿童可用其亲属的卡或折，用他人的卡或折需提供被申请人的身份证原件及复印件，并填写打款他人卡（折）的申请）；
7、患者本人不能亲自报销的，需提供委托书由代办人持身份证原件、复印件前来办理；
8、无第三方责任的外伤患者需在就诊医院或到人民办事中心二楼医保窗口开具外伤证明，由户口所在社区或村委会盖章并公示7日后方可报销，并需提供医院的全套病例复印件（须加盖医疗机构红章）；
上述手续备齐后，到人民办事中心二楼城乡医保窗口报销，手续不全的需备齐材料后再申请报销。
需办理商业保险公司二次报销及其他事项人员请提前自行复印相关材料进行保存备份。
附件：1、穆棱市域内住院报销流程
2、穆棱市域外住院未直接结算报销流程
穆棱市人民政府办公室 2020年4月22日印发
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