各县区卫生局、财政局、审计局、物价局，市级新农合定点医疗机构：
为进一步提高新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）保障能力和参合居民受益水平，根据国家新农合制度要求和《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于2014年全省新农合工作指导意见》（陕医改办〔2014〕5号）、《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于加强全省新农合制度建设的通知》（陕合疗组办发〔2014〕2号）精神，结合我市实际，经研究决定，调整全市新农合补偿实施方案。现将调整后的《宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）》予以印发，请认真遵照执行。
宝鸡市卫生和计划生育局 &&&&&&&&&宝鸡市财政局
宝鸡市审计局&&&&&&&&&&&&&& 宝鸡市物价局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2015年5月16日
宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案
一、基本原则
（一）坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有节余，避免出现基金透支，确保基金安全。
（二）坚持全市统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合补偿实施方案，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。
（三）坚持群众自愿、整户参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。
（四）坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高补偿标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合居民的受益面和受益度。
（五）坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。
二、基金用途和管理
（一）新农合基金筹集标准每年按照省政府规定执行。
（二）居民以户为单位自愿参合，家庭户中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的（需提供参加医保的缴费票据或医保证），对其他成员参合及补偿受益均无影响。重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合补偿政策；未按照统筹县区规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。
（三）基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行&三户、两印、单向&的封闭式管理制度。每季度提前5个工作日向已签订年度服务协议书的定点医疗机构拨付新农合补偿垫付款。
（四）基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。
（五）基金划分
新农合基金全部为统筹基金。
统筹基金＝风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金+大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。
1、风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区）直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。
2、大病统筹医疗保险基金。大病统筹医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照省统一标准划转当年大病统筹医疗保险基金，由市财政局专户管理。
3、门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，按照每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿基金每人每年20元），以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。
4、住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，每年按照当年基金筹集总额的75%划分，以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。
三、补偿模式
全市统一为：住院补偿+门诊补偿（含特殊慢性病）+大病医疗保险报付（执行我市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定）。
四、住院补偿
参合患者在定点医疗机构住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医疗机构技术级别执行下述补偿标准：
（一）参合患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。其余一级医疗机构住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。
（二）参合患者在各县区二级医疗机构、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。
（三）参合患者在市级定点医疗机构住院起付线按照本机构上年度实际发生的新农合患者住院次均费用的1/5分别设置，见附表1。
参合患者在市级二级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行，市第三人民医院住院补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿）；市级三级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。
14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算）、五官科（含口腔）参合患者在省、市三级定点医疗机构住院起付线按800元执行；在省、市二级定点医疗机构住院起付线按500元执行；县区二级定点医疗机构、市第三人民医院住院起付线按300元执行；县区一级定点医疗机构住院起付线按200元执行（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医院收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行&直通车&补偿的新农合定点医疗机构。
80岁以上参合老人在省、市定点医疗机构住院，补偿比例提高5%（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行&直通车&补偿的新农合定点医疗机构。
（四）参合患者在省级新农合定点医疗机构住院，省级二级医院住院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿；省级三级医院住院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。省级直通车报销的定点医疗机构按照省级规定的报销比例执行。
（五）参合患者在非新农合定点医疗机构住院不予报销。除省级定点医疗机构外，因急诊在宝鸡市域外各类医疗机构住院（属于当地非新农合定点医疗机构的不限定），或者长期居住宝鸡市域外在当地新农合定点医疗机构住院的患者，住院起付线统一为三级3000元、二级2000元、一级1000元，补偿比例对照我市市域内同级医疗机构二级及三级下降20个百分点、一级下降10个百分点予以补偿。
（六）参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，按规定补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为&从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内&，逾期不再受理其补偿审核相关事宜。因伤在宝鸡市区域以外医疗机构住院治疗的，一律回到户籍所在地县区合疗办办理审核、补偿相关事宜。
（七）参合患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在同一定点医疗机构（二级及以上新农合定点医疗机构）住院，只扣除一次起付线进行补偿。
（八）参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为&符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿&，特别是在省级直通车报销定点医疗机构住院的参合患者务必要严格执行此规定。
（九）宝鸡市辖区内各县（区）医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心，实行全市范围内各统筹县区之间新农合定点资质互认，按相应级别执行全市统一补偿政策。
（十）住院单病种定额补偿
1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元，超出2000元以上部分由患者自费，低于2000元的按照实际发生的费用补助；住院总费用定额标准不含骨科材料费用。
2、同一单病种在不同级别和层次定点医疗机构住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种（具体定额管理标准见附表2）。
3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自付部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与新农合经办机构结算。
4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医疗机构承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医疗机构拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。
5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。
6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。
7、到2015年底，按照住院单病种付费的病种数达到100个以上。
（十一）住院补偿管理
1、关于药品目录
二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构&三统一&中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医疗机构经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。
2、关于药品比例和自费诊疗项目
①参合患者在各定点医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所占比例分别为：一级不得超过60%；县级二级不得超过42%；市级、省级（不分二、三级）不得超过38％。
②使用自费药品时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署意见。各级定点医疗机构单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担。
③实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由定点医疗机构承担。
3、关于医用材料。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；2000元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。
4、关于大型医疗检查项目（百元以上）。大型医疗检查项目年阳性率不低于75％。
5、关于床位费。二级定点医疗机构每人每天床位费20元以下、三级定点医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由定点医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。
6、关于输血费。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。
7、关于出院带药量。参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量）。
8、关于院外检查费用。患者住院期间，因本院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入本次住院补偿范围（不含按照该院医院级别分类应完成的常规性检查项目和与本次住院主要诊断无关的检查项目费用）。
9、关于院前急救抢救诊疗费用。参合患者急诊抢救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入本次住院费用进行补偿。
10、关于基本医疗价格。新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合补助范围。医疗机构实际收费标准高于《陕西省医疗服务价格》收费的，其高出的部分新农合一律不予补偿。
城市公立医院在实行药品零差率后，经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入新农合补助范围。
11、关于新生儿住院补偿。当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合后方可享受新农合政策。
12、关于户籍转移。参合群众在陕西省内户籍转移后，由县区合疗办负责办理新农合转接手续，由患者出院时的户籍所在地新农合经办机构办理补偿结算相关事宜，参合群众可以在入院后补办参合转接手续，申请补偿应在规定的时限内完成。
13、关于参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险。参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，参合成员住院补偿时，需提供其他成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的有效证明（参加医保的缴费票据或医保证）。
14、新农合对下列费用不予补偿：
①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害，应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所发生的医疗费用。
②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法。
③水、磁、电、热、光疗等保健性治疗项目以及由此产生的医疗费用不予补偿，但个别特殊病例经县区合疗办审查审批后可按照比例报销。
④不孕不育症及计划生育手术费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表、电子自助血糖血压测试仪费；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。
⑤治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等。
⑥就医产生的交通费、取暖费（锅炉取暖费、煤炉取暖费、空调取暖费）、空调降温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。
⑦所有自选自购的自费药品、应自费的诊疗项目费用。
⑧各种咨询费、家庭病床的医疗费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑨特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。
15、到2015年底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院例数的30%。
（十二）实行新农合住院分级诊疗、技术转诊制度。
按照省级统一安排和《宝鸡市新型农村合作医疗住院双向技术转诊管理办法（试行）》（宝卫农发〔号）要求，严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立&基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动&的诊疗新格局。
1、应持新农合技术转诊单而未持有者，收治定点医疗机构必须就&因为未持有转诊单可能无法获得新农合补偿&的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，补偿比例在规定的同级定点医疗机构补偿标准基础上降低10个百分点进行结算。
2、因长期在外地居住、务工、上学、探亲或急诊等原因就近在省级、市级定点医疗机构住院，不受住院技术转诊限制，但必须提供急诊住院病历或长期居住地证明（务工单位、社区、学校及当地派出所等），方可正常享受新农合补偿。并建议长期在外地（超过1年以上）居住、务工、上学等参合群众持居住证参加当地政府举办的公益性医疗保险，以方便诊疗、报销。
3、符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时不再扣除起付线。经市卫生局认定的紧密型医联体内，参合患者住院下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级、二级医疗机构）住院的，报销比例提高5个百分点（总报销比例不得超过90%）。
4、市级定点的二级及专科新农合定点医疗机构不受县级区域内新农合技术转诊限制，可直接收治全市各类一级定点医疗机构转入的参合患者。
五、门诊补偿
（一）门诊统筹补偿
1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。被确诊为门诊特殊慢性病的参合患者本人不再重复享受参合年度内的一般门诊统筹补偿。
2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按60元&每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。补偿比例乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按70%执行，村卫生室按80%执行，均不设置起付线。
3、门诊统筹补偿定点医疗机构仅限定在基本公共卫生服务辖区内的镇卫生院和社区卫生服务中心（经市卫生局技术等级认定审核验收通过的）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在60元以内，村级月次均费用控制在35元以内。门诊统筹跨镇、村报销的需经县区卫生局核准确定。
4、门诊统筹补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费（不含村卫生室）、合规药品费。一般诊疗费补助标准按照省级有关规定执行。
5、犬伤后创面处置、疫苗注射费用纳入门诊统筹报销范围，且不受公卫辖区限制。
6、门诊统筹补偿管理办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。
（二）门诊特殊慢性病补偿
门诊特殊慢性病补偿按照《宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行）》（宝市卫农发［号）执行。其中，将慢性肾功能衰竭（需要做透析治疗的）以及恶性肿瘤患者的放疗、化疗与后期姑息治疗的门诊相关费用纳入新农合门诊特殊慢性病补偿范围。
（三）口腔疾病门诊单病种补偿
在市口腔医院试点推行口腔疾病门诊单病种补偿制度，补偿基金从门诊特殊慢性病补偿基金中列支。市口腔医院新农合信息系统运行且与市级平台互联互通，与各县区合疗办签订口腔疾病门诊单病种补偿服务协议书后方可正式执行该项政策（附：宝鸡市新型农村合作医疗口腔疾病门诊单病种补偿实施方案（试行）。
六、补偿程序
1、参合患者门诊补偿实行直通车报销。门诊特殊慢性病补偿应逐步实行直通车报销，由各县区规定具体补偿程序。
2、参合患者住院实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持当次住院病历复印件、住院医疗费用收费票据、费用清单、诊断证明等在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按规定程序审核补偿，出院后递交补偿审核资料须在3个月以内完成，逾期不予受理。
3、新农合经办机构与定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构应按照要求每月25日前上报当月需审核资料。
4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2012年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组办发〔2012〕5号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。对于使用税务部门监制的四联发票的医疗机构，新农合经办机构接收&发票联&（第二联，有地方税务局监制章）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向社会商业保险机构（不含政府主导的大病医疗保险经办机构）提供新农合补偿结算单。
5、按照国家政策规定，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办公益性医疗保险（非盈利性）的，由患者自愿选择，只能享受其中一种医疗保险补偿。
七、本方案从2015年6月1日起执行（以患者出院时间为准）。原宝市卫农发［号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。
八、本方案由宝鸡市卫生和计划生育局负责解释。
2015年新农合市级定点医疗机构住院起付线标准&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 单位：元
医疗机构名称
按照2014年住院次均费用1/5取整
2015年新农合住院补偿起付线
市中心医院
市中医医院
解放军第三医院
市人民医院
市妇幼保健院
高新人民医院
省、市三级
省、市二级
县级二级、市第三人民医院
一级(不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)
市康复医院
市第二人民医院
四○九医院
市第三人民医院
解放军第537医院
市口腔医院
陕西荣军第一医院
远大肛肠医院
宝鸡丽人医院
陈仓区阳光医院
眉县安定医院
宝鸡德仁中医医院
宝鸡明德骨科医院
&& 宝鸡市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理标准（2015年版）
住院总费用定额标准（元）
骨科材料费定额补助（元）
新农合补助定额（元）
乡镇卫生院、
社区卫生服务中心
县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院
县级二级医院
市级二级医院
单胎，限产科建设达标单位
手术治疗（单侧）
腔镜治疗（单侧）
前庭大腺囊肿
单纯性阑尾炎
腹股沟斜疝
单侧手术治疗不含补片
输尿管结石
睾丸鞘膜积液
单侧手术治疗
慢性结石性胆囊炎
手术治疗（含微创）
手术治疗（含微创）
单纯内痔手术治疗
单侧囊外+晶体植入（进口晶体）
单侧囊外+晶体植入（国产晶体）
单纯性翼状胬肉
扁桃体摘除
急性肾盂肾炎
急性肾小球肾炎
急性胆囊炎
细菌性痢疾
婴幼儿腹泻
小儿急性扁桃体炎
乳房肿瘤（良性）
单侧手术治疗
肱骨干骨折
肱骨内外髁骨折
尺桡骨骨折
股骨干骨折
胫腓骨骨折
肱骨骨折、尺桡骨折内固定滞留物取出术
股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术
脊柱骨折骨内固定滞留物取出术
鼻息肉摘除术
手术治疗（单侧）
手术治疗（双侧）
&&& 注：1、乡镇卫生院未确定住院费用定额标准的病种，按照核准的执业范围，允许开展的可参照县区妇保院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院定额费用标准执行；2、单病种双侧脏器同时治疗时，医疗费用定额标准与补助定额均在原基础上增加70%（含双胞胎的正常产和剖宫产，骨科手术材料费定额补助增加100%）。3、费用中不包含血费。4、骨科材料由医院根据病情与患者或家属协商使用，新农合定额补助2000元。在吉大医院住院，我是市医保，谁知道医保是怎么给报销的？报销比例是_百度知道
在吉大医院住院，我是市医保，谁知道医保是怎么给报销的？报销比例是
在吉大医院住院，我是市医保，谁知道医保是怎么给报销的？报销比例是多少？是先交款后报销吗，还是直接已经把报销恩部分扣除了，然后在交的款？...
在吉大医院住院，我是市医保，谁知道医保是怎么给报销的？报销比例是多少？是先交款后报销吗，还是直接已经把报销恩部分扣除了，然后在交的款？
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你好，是先交纳部分费用，出院再总结算。报销金额=（总费用-自费金额-自付金额-门槛费）X 报销比例具体比例报销分新农合和城镇职工社保：1、城乡居民（新农合）报销比例：乡镇医院90%，一级医院87%，二级医院80%，三级医院65%。2、城镇职工基本医疗：统筹基金根据医院级别比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%，在些基础上，年满50岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。年满100周岁的报销比例为100%。
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看病住院医保怎么报、最多能报多少钱？90%的长沙人都不知道！
播放GIF你知道吗？我们都知道医疗保险、生育保险，但具体报销时却常常不知道要怎么操作，也不知道该准备哪些材料......小C今天就是专门来给你们扫盲的！！《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）》在5月13日已经正式印发，根据规定，特殊药品的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。办法明确，日至本办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。参保患者凭购药发票（附清单）、病历复印件、诊断证明、相关证明等材料到参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定报销。事例日，家住桂阳县樟市镇龟上村的刘紫涵顺利领到了大病保险补偿金15.14万元。去年7月，刘紫涵因烧伤花去治疗费用40.19万元，新型农村合作医疗补偿3万元后，如今她又获得了大病补偿金，成为桂阳县目前获大病保险赔付金额最高的患者，也是我省对2015年度内发生高额医疗费用的城乡居民患者，进行大病保险补偿追补政策的受益者。多亏了大病医保，我们老百姓的负担减轻了不少啊！不过对于医保，很多人都还有许多疑问，小C今天要对你们全方位扫盲啦！1大病医保补偿对象大病保险补偿对象为已参加基本医保的城乡居民，并在当年度发生高额医疗费用的住院患者(以出院时间为准)2什么是大病？大病保险所指的“大病”是以费用来确定的，而不是医学上的大病概念。灾难性的医疗支出相当于一个年度城乡居民年人均可支配收入。超过了这个标准即为“大病”。具体标准，由各地根据实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算。3医疗费到达多少额度能付医保？参保人患病发生医疗费用，经城乡居民基本医保报销后，个人负担的“合规医疗费用”，超过所在市州确定的大病保险补偿起付线，即可进行大病保险补偿。原则上，起付线标准不高于每个市州统计部门公布的上一年度城乡居民人均可支配收入。（参考数据：长沙市居民2015年前三季人均可支配收入为26497.7元。）4大病保险如何补偿？根据规定，对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用，原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额最高可达到20万元。对于医疗保险参保人而言，最关心的问题就是参加医疗保险后能报销多少钱。因医疗保险参保类型多样，其缴费标准不一样，因此医保报销比例，报销金额也不一样。长沙医疗保险主要分为职员医疗保险与居民医疗保险两大类。长沙医保报销情况普通居民1普通门诊门诊报销最高支付限额：600元（一个年度内）报销比例：50%住院住院报销比例根据医院类型来决定，最高支付限额10万元。一类医院报销比例为50%，起付金额700元；二类医院报销60%，起付金额400元；三类医院及社区/乡镇卫生服务机构报销比例为70%，起付金额100元。长沙职工1普通门诊报销比例：50%住院住院报销比例根据医院类型来决定，最高支付限额20万元。一类医院报销比例为50%，起付金额900元；二类医院报销60%，起付金额650元；三类医院及社区/乡镇卫生服务机构报销比例为70%，起付金额480元。（退休职员与在职职员住院报销起付线标准是一样的，没有区别。）长沙特定项目报销情况慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），一年9600元以内，其他病种一年3600元以内，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。以上所列病种可报销的比例：在本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%，非定点医疗机构支付比例为 30%。（职工医保家庭病床报销：按50元/天报销比例，可报销90%。）大病保险特殊药品大病保险特殊药品特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算。普通报销所需材料本地：医保卡、身份证。异地：1、收据原件;2、住院费用结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明。住院报销所需材料本地：1、参保人员应在定点医疗机构就医，持医保卡(暂未拿到医保卡可持身份证或户口簿)住院的医疗费出院时可以在定点医院结算窗口直接结算;2、不在定点医院就医或住院的医疗费不予报销。异地：1、参保人员患病在本市三级医院(或专科医院)难确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治;2、异地转院须填申请表，经我市三级以上定点医院签署意见，报市医保经办机构审核备案后转入异地治疗;3、参保人员在异地突发疾病确需住院的应在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向市医保中心电话备案;4、转院及异地急诊医疗费先由个人支付，在出院后一个月内到市医保中心报销。异地就医的病人在选定的定点医院就医时与参保地就医没有任何区别，凭身份证和转诊表办理住院手续、按政策预交部分住院费用(通常为50%左右)、出院时实时结算，仅支付个人自付部分。外地在长沙就医的，去以下这些定点医院，可以直接划卡结算，不用先垫付再报销。中国人民解放军国防科大医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅二医院 湖南省妇幼保健院湖南省中医药研究院附属医院博雅眼科医院中南大学湘雅三医院中国人民解放军163医院湖湘中医肿瘤医院湖南省人民医院湖南省结核病防治研究所 湖南省地矿职工医院湖南省肿瘤医院长沙市一医院湖南职业病防治院湖南中医药大学附属第一医院长沙市中心医院 湖南省航天医院湖南中医药大学附属第二医院 长沙市三医院湖南省财贸医院湖南省脑科医院长沙市四医院湖南省精神病监护所湖南省儿童医院(省红十字医院) 长沙市八医院长沙市康乃馨老年病医院 湖南省马王堆医院长沙市融城医院武警366医院长沙爱尔眼科医院 长沙泰和医院长沙星灿医院湘雅博爱康复医院湖南黄兴医院长沙南湖医院湖南省荣军医院 湖南省旺旺医院芙蓉区医保中心：长沙市人民东路189号，芙蓉区政府政务大厅乘车线路：乘915路、66路、142路、122路、130路、131路、405路到芙蓉区政府站。雨花区医疗保险管理服务中心：万家丽路的香樟路口，雨花区政府2号楼三楼乘车线路：乘66路, 147路, 148路, 156路, 503路, 703路, 707路, 802路到朝晖路口（五一驾校）。天心区医保中心：天心区湘府中路258湘府东苑会所二楼乘车线路：乘705路到五凌电力站；或乘105路到天心区政府站；或乘140路（湘府线）、805路、145路到高升村站。开福区医保中心：开福区政府劳动保障大厅（长沙市金霞大道）乘车线路：乘9路、159路、149路、128路、801路、116路、112路、807路、801路到开福区政府站。岳麓区医保中心：岳麓区政府9栋一楼（长沙市金星北路一段517号）乘车线路：乘301路、916路到岳麓区政府站。高新区医保中心：高新区麓谷文轩路大陶办事处办公室一楼（涉外经济学院北门斜对面）乘车线路：乘18路、高新区园区穿梭巴士到涉外北门站。长沙市人力资源和社会保障局：长沙市人力资源和社会保障局二楼政务大厅乘车线路：乘112路、6路、317路、117路等到韭菜园站；或乘159路，102路、9路、150路等到芙蓉广场站。联系：座机：6
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