生育保险有着很多“不为人知”的秘密
来源：证券日报编辑：
摘要：羊水栓塞，哪些保险可以赔？已经怀孕3个月了，还可以购买商业生育保险吗？在单位工作不到1年，能享受生育保险的报销吗？赴美生子可以在国内买生育保险吗？
此前，由佟丽娅和王耀庆主演的医疗剧完美收官，写实的连续剧中，一场场&惊心动魄&的手术，也让不少准妈妈看得是&心惊肉跳&。
而不久之前，湖南湘潭产妇张某因羊水栓塞引发多器官功能衰竭，最终因抢救无效死亡的事件，也让号称&产妇分娩头号病症&的羊水栓塞，上了各大社交网站的头条。与此同时，也成为了一时的话题。
但是生育却有着很多&不为人知&的秘密：羊水栓塞，哪些保险可以赔？已经怀孕3个月了，还可以购买商业生育保险吗？在单位工作不到1年，能享受生育保险的报销吗？赴美生子可以在国内买生育保险吗？
商业生育保险：羊水栓塞可以赔
据统计，2013年我国全年的出生人口为1635万人，平均每天有44795人出生。而由于传统观念里对于&马宝宝&的&热衷&，以及&单独二胎&的放开，2014年新生儿的数量有望超过1800万人。
在生育热潮的背后，一部以妇产科为主题的电视连续剧收视率节节攀升。根据国内收视率调查专业公司CSM的数据显示，其收视率在同时段一直保持着领先地位。在收视率高涨的背后是&弥漫性血管内凝血、恶性葡萄胎、胎盘早剥、子痫症、羊水栓塞&这些专业术语的搜索高峰。
而号称&产妇分娩头号病症&的羊水栓塞，在湖南湘潭产妇事件后更是引发热烈讨论。虽然其发病率仅为两万分之一，但是高达80%以上的致死率令人震惊。
除了羊水栓塞，导致孕产妇死亡的主要原因还包括产后出血、产褥感染、妊娠合并心脏病、子痫症等。因此，提前购买一份商业生育保险，既是对孕产妇的关心，也能在万一出现风险时，有足够的资金用来治愈和疗养。
值得注意的是，对于一般的商业生育保险来讲，一般孕期在12周内（部分为24周）都可以购买，因此准妈妈们完全可以在确定怀孕后再进行购买。
生育保险：连买一年才能报销
不过，值得注意的是，此类保险中并不包含生育补贴。那么生育补贴在哪里呢？
对于中的生育保险来讲，女方需要连续买满12个月才能享受报销待遇，并且要在宝宝出生后的18个月内报销（报销时需还在保）。同时，因为生育保险和地方政策息息相关，所以各地对于生育医疗费用的报销、标准的规定也并不一致。
以北京为例，产前检查的报销属于限额付费，根据妊娠周数的不同，额度在500-1500元之间。而生育医疗费用的报销标准为定额付费，按照医院等级的不同、生产方式的不同而各异。在三级医院自然分娩的产妇可报销3000元，二级医院报销2900元，一级医院报销2700元；而人工干预分娩的报销标准则为：三级医院报销3300元，二级医院报销3200元，一级医院报销3000元；中期引产术的报销标准分别为2800元，2700元，2500元；剖宫产术合并，分别为4400元，4200元和3800元。
与医疗费用的报销不同，生育津贴是以女方产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。补偿标准分为16周内流产、16周以上流产、顺产分娩、难产生产（借助产钳助产、胎吸、剖宫）、多胞胎生育等多种情况，不同情况的补偿标准不同。
同时，计划生育手术费，包括因计划生育需要，实施手术所发生的费用，也列入的结付范围。
高端生育保险：赴美生子也可赔
2014年是民俗中的&金马年&，好名头和好政策（&单独二胎&）促成了&生育大年&，然而&大年&的背后却是各大产科医院的一床难求的窘境。
不过，随着人民生活水平、经济能力的提高，更多的年轻家长开始考虑去床位不紧张、服务更优良的私立医院生宝宝。
然而私人医院是无法享受生育保险报销的，那么提前购买一份高端可能会是个好选择。
近年来，高端医疗保险进入了迅速增长期。截至目前，某险企高端客户数量约为20000人，而9个月前，这一客户群体的数量仅为9000人。
私人医院产子的价格昂贵，高端医疗保险的价格同样也是&高高在上&。记者调查发现，保障区域为全球，但不包括美国的高端医疗产品，一年的保费在2万元-3万元之间，保险责任包括1000万-2000万元左右的住院赔付和20万-50万元的门诊补贴，此外产检和顺产/剖腹产的保障合计在20万元左右。
其实，除了私人医院外，更多的&高端人士&开始考虑赴美、赴港生子。纵观娱乐圈，平均每个月都会有某个明星/明星妻子出国或去香港产子的新闻。而去年上映的电影《北京遇上西雅图》，汤唯、海清、买红妹饰演的赴美生子妈妈形象深入人心的同时，更让不少人也动起了赴美生子的念头。
那么，对于要在美国生育的准妈妈来讲，境外产子的费用，部分高端医疗也是可以赔付的。以25岁女性为例，保障区域为全球（包括美国）的高端医疗保险产品，保费基本在5万元一年，保险责任为1000万-2000万元之间的住院/门诊保障（包括癌症治疗）、孕检和分娩（剖腹的赔付高于顺产）总计在20万元左右。
可见，保障内容相似，保障区域涵盖美国与否，保费能相差2倍。
但值得注意的是，此类高端医疗产品，通常需要有10个月以上的生育等待期，即怀孕后再购买将不予赔付。因此，以一款等待期为12个月的高端医疗保险为例，一位25岁女性的保费价格在5.4万元，要想享受其9万元的孕检保障，以及等额的分娩保障，就需要至少购买2年的高端医疗保险，即10.8万元。
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重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/个人随身财产：旅行期间被保险人随身财产被盗窃或抢劫，或因其他第三方责任遗失，意外损坏，可获赔偿。（每件或每套行李或物品最高赔偿额为2500元）
满期生存金：1万元-5万元
初中教育金：2,000元-99万元
疾病身故：10万元
意外/急性病医疗：3万元
意外保障/飞机意外伤害保险金：保障被保险人以乘客身份踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止发生的意外身故、残疾、烧烫伤。
意外保障/火车意外伤害保险金：保障被保险人以乘客身份进入火车车厢至抵达目的地走出车厢期间发生的意外身故、残疾、烧烫伤。
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/行李延误：旅行期间被保险人的随行托运行李每延误8小时，可获赔偿500元。
意外/急性病医疗：35万元
紧急转院：50万元
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并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
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我的意见：> 五险一金:男女职工享受生育保险有区别
生育保险是少有的“女性专享”政策，全部由单位缴纳并纳入统筹，可以报销与生育有关的费用。虽然男性、女性都缴生育保险，但保险主要偏重女性。女职工的生育保险津贴，包括产假生育津贴、生育医疗费、营养补助和其他补贴，其中产假津贴为4个月工资。而男性职工则享有10天的假期和津贴。如果夫妻间女性一方没有工作或者工作单位没有缴生育保险，那男性一方便可以用自己的生育保险报销，但只能报销医疗费用的一半，且没有4个月的工资。简言之，如果申请受益人为女性，则可享受“检查费+住院费用+4个月×基数”的生育保险基金，如果申请受益人为男性，则只能享受“检查费+住院费/2”的保险基金。生育保险报销的条件和流程为：符合国家……
合肥市人社局最新消息,“生娃不花钱”定点医院已经由16家扩增至19家,参加生育保险的准妈妈们可以就近选择. 生宝宝前,准妈妈们需要办理生育备案.合肥市人社局工作人员介绍,合肥生育备案需要《社会保障卡》《结婚证》《生殖保健服务证》《孕产妇保健手册》.其中,《生殖保健服务证》由计生部门发放,在准妈妈的户口所在地申请办理;《孕产妇保健手册》本地户口到所在区妇幼保健所办理,异地户口到合肥市妇幼保健所办理. 备齐这些材料…
荆楚网讯（记者丁h实习生江妮）“补缴”生育保费的时间不算数；享受生育津贴的产假时间应延长至98天……记者昨从武汉市人社局获悉，今年5月，该局出台“关于生育保险若干问题的处理意见（武人社发〔2013〕43号），依据国务院《女职工劳动保护特别规定》，对武汉市生育保险有关政策进行了如下五项调整： “补缴”时间不算正常参保 职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育规定，且用人单位连续为其缴费满6个月以上…
“补缴”生育保费的时间不算数；享受生育津贴的产假时间应延长至98天……记者昨从武汉市人社局获悉，今年5月，该局出台“关于生育保险若干问题的处理意见（武人社发〔2013〕43号），依据国务院《女职工劳动保护特别规定》，对武汉市生育保险有关政策进行了如下五项调整： ■“补缴”时间不算正常参保 职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育规定，且用人单位连续为其缴费满6个月以上。缴费要以正常参保缴费时间为…
　根据社保的有关政策，女职工产假期间从社保领取的生活津贴，如果低于她平时的实际收入，可以向单位申请补足差额。但现实中，很多女职工领不到这笔钱。市民李女士最近就向东方传呼热线电话诉说了她的情况： （实况：我是2011年7月生的我儿子，我在社保中心那领了三万多块钱的生育津贴，然后我拿到这个津贴之后，我看到单子上写着一个标准，说是按照单位平均工资6千多来计算的。） 但李小姐说，自己平时每月到手的收入都…
18日，太原市医保管理中心发布消息，根据2012年全省城镇非私营单位在岗职工的平均工资，今年职工缴纳基本医疗、工伤、生育保险三项保险费工资基数划定为2247元和11236元。即日起至7月31日为办理基数核定时间。 据悉，单位和职工个人的缴费工资基数每年核定一次，且职工个人缴费工资基数一经启用后当年不再更改。2012年我省城镇单位在岗职工平均工资为44943元。按照此次规定，2013年职工本人2012年度月平均工资低于2012年度全省…
广东将出台生育保险新规定，带来男同胞的“福音”―― 生育保险待遇不再为女性所特别享有，广东男职工也有了！男职工的生育保险，其未就业配偶可享受生育医疗费用待遇。昨日，《广东省职工生育保险规定（修订送审稿）》（下称《规定》）在省政府法制办官网公开征求意见，截至6月30日。正在征求意见的新《规定》增加了不少新条款，对现行生育保险政策进行了不小的调整。 生育保险费全由单位缴交 新《规定》最引人注意的条款是“…
【生育保险报销能哪些生育费用】 生育保险报销范围有以下几个方面： 1、生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。补偿标准为：女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴；妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴；妊娠3个月以内因病理原因…
从辽宁省沈阳市社会医疗保险管理局获悉， 自4月1日起，沈阳市生育保险政策进行调整，调整后的多项生育保险补贴都大幅提高，最多上调1500元，并首次实施参保人员在二级及以下医院规定范围内生育，住院医疗费用个人零自付 。 目前，沈阳市生育保险参保人数达274.24万人。生育保险总体分为生育津贴和医疗费用两部分，本次调整的为医疗费用部分，津贴部分不变。据沈阳市医保局相关负责人介绍，沈阳市医保对于城镇职工基本医疗保险参…
《佛山市职工生育保险试行办法》元旦起施行 本报讯（记者李贤、唐金凤通讯员卢建华）无论女职工还是男职工，从今年起都要参加生育保险。昨日，记者从市人社局获悉，《佛山市职工生育保险试行办法》已被市政府常务会议审议通过，并于今年1月1日起施行。 根据该办法，生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，单位无论招用男、女职工，都要依法参加生育保险。 费用仅由单位缴纳 试行办法规定，本市国家机关、…
华西城市读本讯（曹永胜记者侯超）“三级医疗机构剖宫产定额结算标准调整为5000元，顺产调整为3000元；二级医疗机构剖宫产定额结算标准调整为3800元，顺产调整为2200元。”昨日，记者从内江市资中县获悉，资中县调整生育保险定额结算标准及支付比例。 据悉，生育医疗费用定额结算标准中，三级医疗机构剖宫产定额结算标准调整为5000元，顺产调整为3000元；二级医疗机构剖宫产定额结算标准调整为3800元，顺产调整为2200元。审查合…
　(日上海市人民政府令第109号发布根据日上海市人民政府令第33号《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇生育保险办法〉的决定》第一次修正根据日上海市人民政府令第11号《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇生育保险办法〉的决定》第二次修正) 属于下列情形之一的生育妇女，均可按《办法》规定申请享受生育保险待遇： 1、具有本市城镇户籍的从业妇女，其所在单位已经参加本市城镇社会保险并…
生育保险报销流程 参保单位职工从参保单位为其足额缴满 6 个月生育保险费的次月起按照规定享受生育保险待遇，女职工怀孕后所办理的流程如下： 一、参保女职工生育各项费用申请： 第一步 参保女职工在妊娠 3 个月后申请办理就医保险证明，所需资料： 1 、 《生育服务证》或《再生育服务证》原件及复印件； 2 、身份证原件及复印件； 3 、一寸近期免冠相片 2 张； 4 、选定 1 家生育保险协议服务机构； 5 、填写生育保险业务办理…凯里市医疗、工伤、生育保险政策宣传手册
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凯里市医疗、工伤、生育保险政策宣传手册
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凯里市医疗、工伤、生育保险政策宣传手册
作者： 文章来源：本站原创 点击数：1993 更新时间： 16:21:45
凯里市医疗、工伤、生育保险政策
凯里市社会保险事业局编制
&&&&&&&& 一、哪些人员可以参加城镇（职工）居民基本医疗保险？
&& （一）城镇居民基本医疗保险
&&& 1.具有凯里市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居民（包括在校学生），都可以参加城镇居民基本医疗保险。
&&& 2.暂无缴费能力的企业困难职工和退休人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。
3.凯里城市规划区内的失地农民；在城区稳定生活的农村务工人员和随住的家属；城区学校就读的农村户籍学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险。
（二）城镇职工基本医疗保险
凯里地区的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等组织（以下统称用人单位），都应当参加城镇职工基本医疗保险，并为单位所有人员办理城镇职工基本医疗保险参保手续。
二、怎样办理参保登记？
&& （一）城镇居民基本医疗保险
1.参保所需材料：参保人员持居民户口薄、身份证；失地农民、农民工持相关证明材料到户籍所属乡镇、街道（社区）人力资源和社会保障服务中心（或社区社会事务部）办理参保登记手续。城镇低保对象、“三无人员”、低收入家庭60周岁以上老年人须提供民政部门证明材料；丧失劳动能力的残疾人须提供残疾人联合会证明材料。
2.参保缴费及参保时间：参保人员缴费实行每年一次的定期缴费制度，按缴费标准一次性缴纳次年城镇居民基本医疗保险费。每年缴费时间为：每年9月1日至12月20日。
&3.待遇享受
（1）每年9月1日至12月20日按时缴费的，自次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受期限为每年1月1日至12月31日；
（2）已参保人员（包括新参保人员）未在规定的时间内中途缴费的，实行6个月的待遇等待期，待遇等待期满次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；
（3）未参保缴费的，医保关系从次年1月1日起自行中止，停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
4.新生待遇享受
&& （1）新生儿出生后90日内办理当年参保缴费手续的，自出生之日起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇；
&& （2）新生儿超过90日至1周岁前办理当年参保手续的，从缴费的次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇；
&& （3）新生儿满一周岁后，应按自然年度，在每年的9月1日至12月20日办理参保缴费手续，自次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受期限为每年1月1日至12月31日，1月1日后缴纳本年度费用的，实行6个月待遇等待期。
&& （二）城镇职工基本医疗保险？
城镇职工基本医疗保险由用人单位自行到市社保局为职工办理参保登记手续。灵活就业人员凭居住社区证明，本人身份证，《劳动解除协议》，到市社保局办理参保手续。
三、城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员如何看病就医？
&& 参保人员患病时凭本人身份证、医疗保险卡（医疗保险证）到参保地的定点医疗机构就医。需要住院的参保人员，在治疗终结后，发生的医疗费用个人应负担的部分，由个人与定点医疗机构结算；属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构据实结算。
&&& 四、参加城镇基本医疗保险的缴费标准？
&& （一）、城镇居民基本医疗保险
&&& 1.在校学生及18周岁以下城镇居民，个人每年缴费40元。
2.18周岁以上城镇居民，个人每年缴费120元。
& 3.属于下列群体范畴的参保人员个人缴费部分给予减免。
&&& （1）低保对象、丧失劳动能力的残疾人员、低收入家庭60周岁以上老人，个人不需要缴费，由政府全额补助。
&&& （2）“三无人员”（无劳动能力，无生活来源，又无法定赡养、抚养、扶养义务人称为“三无人员”），个人不需缴费，由政府全额补助。
（二）城镇职工基本医疗保险　　　1.缴费比例：由单位职工缴费由用人单位和个人共同缴纳。灵活就业人员参保的单位缴纳部分由个人全额缴纳。　　2.缴费基数及要求：
&&& （1）已参加城镇职工基本医疗保险的人员以上年12月份工资总额为缴费基数；
&&& （2）新参保人员以参保上月的工资总额为缴费基数；
&&& （3）无法确定工资标准的灵活就业人员，以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。
&& （4）缴费基数一年一定。当职工工资总额低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60%的，以 60%为缴费基数。　　3.缴费标准：用人单位按缴费基数的7%缴纳城镇职工基本医疗保险费，个人按缴费基数的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。单位整体参保的，退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。 　　4.大额医疗保险　　⑴缴费对象：参加城镇职工基本医疗保险的人员，必须参加大额医疗保险，费用由单位和个人共同缴纳。　　⑵缴费标准：按每人每年100元筹集，其中：用人单位缴纳50元，个人缴纳50元。　　5．公务员医疗补助　& ⑴缴费对象：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加公务员医疗补助。　　⑵缴费标准：用人单位按在职人员缴费基数和退休金之和的4%缴纳公务员医疗补助费，个人不缴费。　　6.缴费办法　　城镇职工基本医疗保险费由州、县（市、区）医疗保险经办机构按上述统一标准分别核定征收，实行单一的缴费主体，由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的城镇职工基本医疗保险费。用人单位属财政拨款的，由财政部门按核定数额拨付到单位缴纳。　　（三）缴费年限　　1．参加城镇职工基本医疗保险人员退休或男年满60周岁、女年满55周岁后，实行最低缴费年限，同时满足累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年以上、女满25年以上，且连续实际缴费年限满10年以上两个条件的，可享受城镇职工退休人员医疗保险待遇。达不到上述缴费年限条件的，城镇职工以办理退休当月的缴费基数为标准，由用人单位按5%的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费；灵活就业人员以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按5%的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。　　视同缴费年限是指各县（市、区）实施城镇职工基本医疗保险前，按国家规定计算连续工龄的时间。　　2．灵活就业人员首次缴费，实行6个月住院待遇等待期；职工与用人单位解除、终止劳动关系后1个月内以灵活就业人员身份办理医疗保险参保手续的，无住院待遇等待期，1个月后参保的，实行6个月住院待遇的等待期。　　灵活就业人员中断缴费未超过3个月（含3个月）的，补缴医疗保险费后，可视为连续参保；超过3个月未缴费的，视为中断缴费，医疗保险关系自行终止，再次缴费时按新参保人员对待，重新计算缴费年限及6个月住院待遇的等待期。&&& 五、报销标准如何？
（一）城镇居民基本医疗保险报销标准及比例
符合规定的住院医疗费，超过起付标准以上费用按以下办法报销：
1.一级定点医疗机构、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构起付标准为60元，报销80%；
2.二级定点医疗机构起付标准为200元，报销70%。
3.三级定点医疗机构起付标准为300元，报销60%。
4.低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人起付标准减半，“三无”人员不设起付标准。报销比例与参保的缴费年限挂钩，连续参保缴费每满5年，报销比例增加5%，报销比例增加最高不超过10%。
（二）城镇职工基本医疗保险报销标准及比例
（分担自付）
个人自付（%）
医保报销（%）
个人自付（%）
医保报销（%）
个人自付（%）
医保报销（%）
在职统筹金支付5万元内
退休统筹金支付5万元内
六、参保人员转诊转院和急诊抢救规定？
（一）参保人员因病需要转往州外治疗的，应由具备转外资格的定点医疗机构的副主任以上的医师提出转诊意见，医保科审核，报所属医疗保险经办机构核准后，方可转院。特殊情况，可先转后补办手续。所发生的医疗费用由个人全额垫付。办理出院手续2个月内到市社保局报销。出院来报销时请提供以下材料：&&&&
1.住院结算发票原件及电脑打印的费用总清单（分别加盖结算和收费处公章）；
2.出院小结；
3.病历和医嘱单；
4.化验和检查报告单；
5.出院疾病证明书原件；
6.医保卡（证），身份证，职工提供中国银行存折帐号（卡号），居民提供中国农业银行存折帐号（卡号）复印件；
7.手术病人须提供手术记录和麻醉记录复印件（加盖医院病历复印专用章）；
8.大型检查报告单（如：CT、MRI等）复印件，大额医用材料（如支架、钢板、起搏器等）必须附生产厂家、产品型号、规格和原始进货发票复印件（加盖医院公章）。
9.城镇基本医疗保险定点医疗机构证明和医院等级证明。等到所属社会保险经办机构报销，自负比例增加5%。在州内办理转诊转院的参保人员，不再增加个人自负比例。
（二）参保人员因发生疾病需急诊抢救的，可就近在非定点医疗机构就医，但应在五日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续。
七、办理异地就诊及报销流程？
&异地居住一年以上的参保人员，需办理异地就诊手续的，由本人到市社保局领取并填写《异地居住登记表》。经居住地医保经办机构认可后，报送市社保局备案。异地居住人员因病需住院时必须在自己选定的三家定点医院。发生的费用由本人自行全额结算后，将发票、病历摘要、住院证明、复式处方、日费用清单、检验报告单等于2个月内送到市社保局审核报销。
八、城镇职工（居民）医疗保险参保人员如何进行门诊看病报销？
（一）城镇居民基本医疗保险
&参保人员可在街道或定点医疗机构领取《凯里市城镇居民基本医疗保险普通门诊定点医院选定表》填写，到街道和本人选择的门诊定点医院盖章后，将表格交到定点医院。
&参保人须就近选择1家已取得凯里市城镇居民基本医疗保险定点资格的社区卫生服务机构或一级、二级医院作为自己的普通门诊定点医院就医，一年内不得变更。今后需要变更的，可于参保年度开始后并在首次就诊时，在参保所在地其他普通门诊定点医院中进行选定。
参保人在一个结算年度内发生符合规定的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按下列标准支付：累计金额300元（含300元）以内，报销70%，本人自付30%；累计金额300元（不含300元）以上费用全部由个人支付。
（二）城镇职工基本医疗保险
&参保职工患病时凭身份证、医疗保险卡参保地的定点医疗机构门诊看病。
九、如何办理《特定病种医疗证》？
患特定疾病，需办理《特殊病种医疗证》的，到市社保局领取特定病种申请表，到医院收集相关证明资料，交到市社保局，经专家委员会鉴定同意后，发给特定病种医疗证。
（一）办理《特殊病种门诊治疗证》需提供以下材料：
1.《黔东南州城镇基本医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表》一份；
2.近期二级甲等（含二级甲等）以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）一年内连续治疗的二级医院以上门诊病历记录和检验报告单（6次以上）复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。
3.一寸免冠照片二张；
4.社会保障卡复印件或《医疗保险证》。。
十 、城镇职工（居民）基本医疗保险基金统筹报销最高支付限额是多少？
&& &（一）城镇居民基本医疗保险
&&& 每年基金统筹报销最高支付限额3万元，大额医疗保险15万元。
&&& （二）城镇职工基本医疗保险
&&& 每年基金统筹报销最高支付限额5万元，大额医疗保险15万元。
十一、工伤保险政策宣传资料
（一）工伤保险的适用范围
中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照《工伤保险条例》规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。并依照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇。
（二）用人单位在工伤保险工作中应承担的责任
1.用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。
　　2.用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，执行安全卫生规程和标准，预防工伤事故发生，避免和减少职业病危害。
3.职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。
(三)工伤保险费的缴纳
用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。
用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积”。国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次并酌情浮动。
（四）如何办理参保手续
由用人单位到凯里市社保局征缴大厅办理。提交《社会保险参保登记表》、《参保人员基本情况登记表》纸质及电子版，并附：1、营业执照或批准成立的证件等原件及复印件。2、组织机构统一代码证原件及复印件。3、税务登记原件及复印件。4、劳动合同复印件。5、法人身份证复印件，6、职工工资花名册，职工身份证复印件。
（五）工伤认定
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。
2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的。
3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
4.患职业病的。
5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。
6.在上、下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。
7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的，视同工伤：
1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。
2、在抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的。
3、职工原在军队服役，因战，因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
有下列情形之一的，不得认定为工伤或视同工伤：
1.故意犯罪的
2.醉酒或者吸毒的
3.自残或者自杀的
(六)什么是职业病
职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘，放射性物质和其他有毒，有害物质等因素而引起的疾病。
(七)工伤认定申请的主体、认定申请的时限
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
（八）工伤保险医疗待遇
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录，工伤保险药品目录，工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。
（九）职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残享受的待遇
职工因公致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。
2.从工伤保险基金按月支付伤残津贴。标准为:一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
3.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
(十)职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残享受的待遇
1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：五级伤残为18个月本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。
2.保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
3.经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
(十一)职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残享受的待遇
1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资，
2.劳动，聘用合同期满终止，或职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。
(十二)职工因工死亡的待遇
职工因工死亡的，其近亲属可以按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金，供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因公死亡职工生前的工资。
3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
(十三)哪些情形下停止享受工伤保险待遇
1.丧失享受待遇条件的。
2.拒不接受劳动能力鉴定的。
3.拒绝治疗的。
&& 十二、生育保险政策宣传资料
（一）生育保险缴费对象及缴纳标准
缴费对象：参加城镇职工基本医疗保险的在职人员。
缴费标准：从参加城镇职工基本医疗保险单位缴费中7%中提取0.5%作为生育保险基金
（二）生育保险待遇
1.生育津贴
（1）女职工符合人口与计划生育有关规定生育或终止妊娠，在法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，从生育保险基金支付。
国家机关和其它由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由单位照发。
（2）男职工配偶生育，符合计划生育晚育政策、领取《独生子女证》，享受10天的护理假生育津贴。
（3）生育津贴计算公式
职工所在用人单位上年度职工月平均工资（元）÷30（天）×天数
2.生育医疗费用
（1）女职工、男职工未就业配偶在妊娠期、分娩期、产褥期内因生育所发生的符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗设施项目规定的生育医疗费用，由生育保险基金中支付；
（2）生育医疗费实行限价、定额管理。
3.生育保险报销程序
女职工在定点医疗机构就医，需持本人身份证、社会保障卡、结婚证、准生证、男职工未就业配偶须提供无经济收入证明材料（由户籍所在地居委会出据），--所产生的费用医疗机构即按生育保险政策结算，即符合生育保险支付的定额内费用由经办机构与定点医疗机构结算，职工支付定额外费用及不符合生育保险支付范围的费用。
4.计划生育医疗费用报销
职工实施下列计划生育手术所发生的符合本省基本医疗保险药品目录诊疗目录和医疗设施项目规定的医疗费用，由生育基金支付。
（1）实施输卵（精）管绝育手术的；
（2）放置或者取出宫内节育器的；
（3）符合国家和省计划生育规定，实施输卵（精）管绝育手术后又实施复通手术的；
（4）人工终止妊娠的（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）；
5.生育保险医疗服务实行定点医疗管理。除急诊、急救外，职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。
6.异地生育费用
女职工因异地居住、急诊等原因确需在统筹地区外生育的，应由本人在生育前向参保地经办机构提出书面申请，经参保地经办机构核实同意后到统筹地区外生育的，可报销定额内生育医疗费用。
女职工异地生育或实施计划生育手术的医疗费用及其享受的生育津贴，按照用人单位参保统筹地区生育保险待遇标准支付。
申报时需提供以下证明材料：⑴社会保障卡；⑵夫妻双方身份证；⑶结婚证；⑷准生证；⑸婴儿出生证；⑹住院病历首页、出院小结、出院诊断证明书、住院医嘱治疗记录、住院费用清单；⑺医疗费用发票原件。
6.生育基金不予支付范围
（1）不符合国家或本省、州计划生育规定的;
（2）不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;
（3）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;
（4）因医疗事故造成的医疗费用;
（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;
（6）不属于生育保险医疗服务范围内的其他费用;
(三)申领生育津贴需提供的材料
生育津贴由用人单位到社会保险经办机构办理。需提供下列材料:
1.生育女职工单位证明；2.生育女职工身份证；3.结婚证；4.准生证；5.婴儿出生证;6.出院证明。
十二、凯里市社会保险事业局医疗保险科室联系电话？
&&&& 综合科：8265950&&
&&&& 医疗保险科：8226170
&&&& 城镇居民医疗保险科 ：8220900
&&&& 工伤生育保险科：8653156
&&&& 基金征缴科：8653519
&&&& 社会保险征缴大厅：8653591
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