美国医疗保障制度的变迁及启示的论文_保险论文_中国论文网
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美国医疗保障制度的变迁及启示
摘 要：现代意义上的医疗保障是工业社会转型的产物，它是由政府为社会成员的疾病医疗、健康关怀提供必要的保障，使民众能够积极应对疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，促进社会和谐发展。因此，它在国家社会保障体系中始终占据极其重要的地位。作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在50多年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。他们的改革理念及改革措施也许能够对当前中国城乡医疗保障制度的建立健全提供一些有益的借鉴。
　　关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁
　　20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过文革期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。
　　一、美国医疗保障制度的变迁
　　20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月 14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
　　艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“medicare”与“medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
　　总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“medicare”以及“medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
　　事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来， 1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位， 1975年卫生费用占gnp的8.6%，“自1973年― 1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
　　20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%， 1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
　　当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(preferred provider organization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
　　二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
　　如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
　　第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
　　第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪 80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。 1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占 gnp的14%，2000年更是高达gnp的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到 3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达gnp的30%之多。
　　第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
& 　　美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
　另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。 15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
　　克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到gnp的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
　　为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的 8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
　　克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年 1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
　　2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
　　三、美国医疗保障制度改革的启示
　　回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
　　第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
　　第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪 70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
　　第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
　　参考文献：
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二○○七年七月十一日
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美国医改给中国启示 医保改革控制费用是关键
[ 日15:39 ]　&&来源:[ 中国保险报 ]　陈维佳 　　双击自动滚频&
&　　纵然美国的医疗制度存在费用支出庞大的缺点，但是美国的医疗体系依然值得我们借鉴。而且，相对于欧洲各国，美国居民在选择医院和医疗保险计划时，拥有更大的自由度。更值得一提的是，美国的医疗服务制度确实有效解决了各国普遍面临的一个难题――过度使用医院设施和过量就诊。
　　经过近1个月的激烈辩论，美国参议院在日通过了奥巴马提出的医改法案。根据该法案，美国的医疗保险体系将新覆盖3100万美国人；经过10年努力，使94%的65岁以下美国人都有医保。医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，能否有效运行直接关系到广大民众的切身利益。纵观美国医改历史我们不难发现，医改要想获得成功，找到控制医疗费用支出的有效途径是关键所在。
　　美国的医疗费用&开支十分庞大
　　众所周知，美国的医疗费用开支十分庞大。经合组织的报告显示，美国2007年的医疗费用开支是其GDP的16%，远高于同期经合组织参与国的平均水平8.9%，人均医疗费用支出7290美元，是同期经合组织参与国平均水平的2.5倍。虽然统计规律显示，医疗费用支出与一国的富裕程度正相关，但是与和富裕程度相当的欧洲国家和日本相比，美国的医疗费用支出仍高得离谱。
　　老龄化程度与居民健康状况作为解释医疗费用上涨原因的两项重要指标，在解释美国的庞大医疗费用支出时也面临失灵的窘境。因为很多欧洲国家和日本的老龄化程度比美国要严重的多，在欧洲65岁及以上人口占总人口的比例为16.7%，日本更是高达21.5%，而在美国该比例仅为12.6%。同时由于1980年以后，美国人的吸烟率大大低于其他国家，因此美国居民的健康状况其实挺不错。
　　如果上述两项指标都不能解释美国的高额医疗费用支出，我们不禁要问，难道这是因为美国的医疗服务质量比其它国家都要好吗？问题绝非如此简单，我们先来看看衡量一国医疗服务效率的几个指标。美国人的人均预期寿命为78.1岁，低于经合组织参与国的平均水平79.1岁，而婴儿死亡率则高于平均水平。经合组织设计的健康服务质量指标体系(HCQI)显示，美国在癌症治疗方面表现突出，但是慢性病预防效果差强人意，比如在美国，哮喘病和糖尿病患者并没有获得充足的初级保健服务。窥一斑可见全豹，种种迹象表明，美国的医疗服务效果并不比其它国家优秀。
　　美国的钱&究竟花到哪里去了
　　那么，美国的钱究竟花到哪里去了呢？经合组织的调查显示，美国的门诊支出居世界首位，3倍于法国、德国和日本；医疗行政管理支出占据了其总医疗支出的7%，是经合组织参与国平均水平的2倍；住院支出与其它经合组织参与国基本一致；长期护理和药品支出虽然在占医疗总支出的比例比平均水平要低，但是在绝对数额上仍把其它国家远远甩在身后。
　　从另一个角度进行分析，医疗支出是价格和数量的乘积，现实生活中美国的医疗服务价格和医疗服务数量究竟状况如何呢？其实美国的医疗服务价格确实远远高于其它国家。经合组织的统计数据显示，美国的医疗价格高出平均水平25%，有学者指出，真实差异远超出该水平。美国的药品价格比平均水平高30%―50%，尤其是品牌药物比其它国家要昂贵很多，美国的医院服务价格是平均水平的2倍左右。美国医生的薪酬也远高于其它国家，2003年的数据显示，相同资质的医生在美国的年薪比英国高2.5万美元，比法国高6万美元，专家医师的收入差距更大。
　　美国的医疗产出水平
　　那么，美国的医疗产出水平状况又如何呢？其实，美国的执业医师人数和医院病床数都比经合组织参与国的平均水平要低，美国的住院人数和平均住院天数也比平均水平少。虽然在美国看病的人少、住院的天数短，但是一旦患者进入医院，医生为了防止陷入法律纠纷，会有提供过量医疗服务的倾向。首先，在美国手术被过量实施，比如剖腹产手术实施率高出平均水平25%，膝关节置换手术实施率高出50%。其次，很多昂贵的医学诊断检验也被过度采用，如核磁共振技术(MRI)和电脑断层扫描(CT)被过量使用，但是并没有直接证据证明使用以上技术对患者的康复能起到突出作用。
　　通过上述分析，我们不难得出，过高的医疗服务价格、药品价格和医生薪酬，以及高手术实施率和过度的高科技使用率与相对低下的行政管理效率导致的高额管理成本是近年来美国医疗费用支出飙升的直接原因。同时，轻视对慢性病的预防，法律制度对医生的影响间接推动了医疗费用支出的上涨。
　　如何有效控制&医疗费用支出
　　美国要想有效控制医疗费用支出需要“对症下药”。首先，政府应该推广非专利基本药品，因为非专利药品相对于品牌药品价格要低廉很多。其次，应该抑制非必要手术和高科技检测手段在医疗服务中的应用，这会有效降低医疗服务价格。第三，政府应该引进先进的医疗信息管理系统，以提高行政效率，降低管理成本。第四，政府应该加强对慢性病的初级保健治疗，事前预防比亡羊补牢成本要低得多。最后，应该完善法律制度，解决医生为防止陷入诉讼而提供过量医疗服务的尴尬处境。
　　纵然美国的医疗制度存在费用支出庞大的缺点，但是美国的医疗体系依然值得我们借鉴。美国的医疗体系极大地促进了药品和医疗程序的创新，为人类健康做出了重大贡献。而且，相对于欧洲各国，美国居民在选择医院和医疗保险计划时，拥有更大的自由度。更值得一提的是，美国的医疗服务制度确实有效解决了各国普遍面临的一个难题――过度使用医院设施和过量就诊。
　　中国医疗费用&支出结构性失衡
　　回头来看中国的情况，虽然媒体上一直充斥着我国医疗费用支出增长过快的评论，但严格意义上讲，中国的医疗费用不是增长过快，而是发展滞后。中国卫生总费用占国内生产总值的比重，1980年是3%，世界卫生组织希望各成员国在2000年达到5%，而到2007年我国才达到4.52%，说明我国卫生投入落后于国民经济发展。但是，关于我国医疗费用增长过快的评论也不是空穴来风，因为我国的居民个人卫生支出确实在一路飙升，“看病难，看病贵”成为了一个亟须解决的社会问题。
　　我国医疗费用支出一直存在结构性失衡的问题。首先，居民个人卫生支出在卫生费用支出中占比过大，而政府支出不足。卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》显示，2007年我国个人卫生支出为5098.7亿元，占比45.2%；政府卫生支出2297.1亿元，占比20.3%。其次，卫生资源分配流向不合理，大医院费用太高，社区卫生服务机构太少、呈倒三角形。面对我国医疗费用结构失衡的问题，我国政府在加大政府对医疗事业投资的同时，也着手从制度设计上寻找解决医疗费用支出结构失衡问题的突破口，实施了惠民利民的基本药物制度，创造性地开出了具有中国特色的“医改药方”。
　　日，卫生部副部长张茅在北京市卫生局调研时指明了下一步医改的方向，其中“通过有效的激励机制，吸引医学人才向农村、社区等基层医疗卫生机构流动；调动医院、患者、企业等各方落实基本药物制度的积极性；使大医院最大限度地释放医疗资源，为患者提供优质服务；加强对基层医院的对口支援工作”等措施对改变我国医疗费用结构失衡的现状具有重要意义。
　　2010年，无论是对中国、还是美国来说都是医改的攻坚之年。医改路漫漫，希望各国开出的“医改药方”能相互借鉴，革除医疗费用开支庞大和结构失衡的弊端，为民众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，成为利国利民的好政策。
医改对我国商业健康险影响分析
　　2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了我国新一轮医改的序幕，必将对商业健康保险产生重大影响，也对监管者提出了新的更高要求。
　　改革开放以来，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，其结果是在很长一段时间中，政府卫生投入比重不断下降，而个人负担比重持续上升，“看病难、看病贵”成为社会的一个突出问题。正是在这样的背景下，商业健康保险日益受到广大老百姓的青睐，业务实现了飞速发展。1998年至2003年中，除2001年外，我国健康保险各年保费增长率均超过30%，其中1998年、2002年、2003年增长率甚至接近或超过100%。近年来，随着我国经济实力不断增强，中央及各级地方政府开始加大卫生投入力度，相应地，个人卫生支出比重由2001年的60%下降到2007年的45.2%，个人医疗负担大大减轻。受此影响，相对前段时间的高速增长，年商业健康保险保费增长率急剧放缓，年均增长率仅为12%左右。
　　新一轮医改对我国商业健康险市场的影响
　　此次新一轮医疗卫生体制改革的总体目标是要为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是利国利民的一项重要战略举措。然而，就商业健康保险行业自身而言，此次改革的影响亦有两面性。
　　(一)有利影响
　　首先，新一轮医疗卫生体制改革方案首次突破性地在政策层面对商业健康保险地位进行了明确，提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。
　　其次，改革方案将“积极发展商业健康保险”予以单独强调，提出“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”。
　　最后，政策对商业健康保险服务形式作了具体明确，即“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
　　可以预见，随着医改方案的逐步落实，未来我国商业健康保险的发展环境将日益优化，政府的支持与鼓励将极大地增强民众的保险意识，从而调动广大老百姓的参保积极性。
　　(二)不利影响
　　新一轮医疗卫生体制改革方案将“政府主导”作为此次改革的一项基本原则，突出强调政府在基本医疗卫生制度中的责任。国务院出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(年)》提出，政府将在未来3年追加8500亿元的卫生投入，到2020年普遍建立“比较健全的医疗保障体系”，确立了“全民医保”的发展目标。另外，近期的五项重点改革更是将“加快推进基本医疗保障制度建设”放在第一的位置。综上，可以预见，随着政府卫生投入的加大和基本医疗保障的逐步健全，个人医疗支出负担责任将进一步下降，现有目标消费群体对商业健康险的潜在需求可能会降低。
　　未来我国商业健康保险的市场潜力取决于以上两方面因素的综合影响。比较而言，个人负担责任的下降趋势较为明确，而商业健康险发展环境优化对市场究竟能起到多大推动作用则还有待观察。然而，可以确定无疑的是随着医疗费用的增长以及人民群众收入水平的提高，商业健康保险的潜在需求将进一步得到释放，未来很长一段时间我国商业健康保险的市场规模将不断扩大。
　　商业健康险&监管思路的调整
　　当前我国商业健康保险市场规模与可挖掘市场潜力相比还有很大差距，商业健康险在缓解人民群众“看病难、看病贵”问题方面发挥的作用有待进一步发挥。此次新一轮医疗卫生体制改革对医疗保障体系进行了系统规划，赋予商业健康险更加明确的使命，也对商业健康保险提出了新的更高要求。为了支持医疗卫生体制改革的顺利实施，有必要对商业健康险的监管思路作相应调整。
　　一是转变商业健康险发展成效的评价方式，关注行业社会责任。监管者应站在健全整个医疗保障体系、解决人民群众“看病难、看病贵”的宏观视角和高度考察商业健康险作用的发挥，既要关注健康险业务的增长，更要关注健康险在扩大医疗保障覆盖面、降低巨灾性医疗风险、提升医疗服务质量、控制医疗费用、改善国民健康状况等方面发挥的作用。
　　二是完善健康保险产品和费率监管，坚持服务全局和保护消费者利益。在产品监管方面，不仅要关注商业健康险与社会医疗保险的互补性，还要关注商业健康险产品设计不合理对社会医疗保险机制有效运行可能造成的不利影响。当前，随着市场竞争日趋激烈，一些保险公司竞相降低免配额、自付比例甚至取消成本共担，而成本共担正是社会医疗保险控制“道德风险”的一个主要机制。在价格监管方面，应密切关注医疗保障制度变迁对商业健康险定价因子的影响。
　　三是调整商业健康保险监管重心，着力提高行业专业度和服务水平。此次新的一轮医疗卫生体制改革对商业健康保险经营提出了更高要求，特别是对于政府委托业务，鼓励商业保险经办的基本前提是不应降低参保人员的医疗质量，包括医疗服务的可及性、医疗结算的便利性、健康质量改进等，因而监管者应着重加强对保险公司专业度和服务水平的监管。
美国医保体系不值得中国借鉴
　　目前中国的社会医疗保障体制与美国相似，是一种以雇主为主体的制度。美国卫生保健制度的发展模式不是中国借鉴的榜样。中国几乎是从零开始，所以应当更好地设计卫生保健制度，而不是采取市场导向的机制&――丹尼尔?麦克法登
　　中国有一个特点我感到非常担忧，缺乏适当的社会保障体系，尤其是对于退休人员和卫生保障方面；过去的国有企业很难为工人提供终身的安全防护网，而他们未能满足的需求只能由政府来满足，这就带来很大的风险，他们不得不靠储蓄来养老，这种风险是可以分散的，因为政府可以提供更多的社会保险。
　　政府已经认识到了医疗保险、健康保障的需求，现在的挑战就是尽快实施国家社会保险计划和健康保险计划，并且要设计得适当合理；同时也需要提高地方治理效率，使之更好地为老人和病人提供服务。而迄今为止，地方政府的服务质量还有待提高。
　　中国的社会保障和健康保障问题，从1979年以来实际是弱化了，现在主要是靠私人和地方部门提供保障，这样消费者得到的服务非常不平均，而且效果也不好，影响了人们的健康水平。
　　在目前的收入水平之下，中国应当把GDP中更大的份额划在社会保障和卫生保障方面，政府可以通过社会保障在各省之间更加均衡地提供服务，更好地服务于农村居民和农民工。根据世界卫生组织2005年进行的一项统计，其中包括美国、瑞士、加拿大、法国、德国等发达国家以及4个发展非常快的“金砖四国”。在健康方面，15岁到60岁之间的死亡率高，培养年轻人非常耗钱，如果他们没有正常工作就死亡，对于社会来说是一个双重成本。
　　中国这两个数据与美国、日本相差比较远。在美国，卫生保健体制是私人所有，比中国做得好，但并没有达到理想水平，钱花的不是地方。
　　目前中国的社会保障体制与美国相似，是一种以雇主为主体、缝缝补补的制度，因此对中国来说，我的建议就是不要像美国那样，美国卫生保健制度的发展模式不是中国借鉴的榜样。中国几乎是从零开始，所以应当更好地设计卫生保健制度，而不是采取市场导向的机制。
　　中国每千人拥有的医生数量、卫生保健在GDP中的比例以及政府在卫生保健开支方面都非常低，与日本、加拿大、欧盟相比，中国需要在医生数量方面翻一番，卫生保健方面的开支要翻番，国家要加大在卫生保健方面的开支，要大力调整卫生保健制度，这就要求未来20年中的每一年，卫生保健部门都要有20%甚至30%的增长，同时也需要结构调整。
　　我对设计保障体制提几个醒，中国目前的制度是根据美国经验设计的，我的第一个经验是，无论是公有还是私有的社会卫生保健，都很难把经济问题平衡好，这不单是中国的问题。如何在做到控制成本的同时又保障他们的利益，这是很困难的，设计不好，很可能会引起反向选择，为了避免这个问题，有几个政策方面的选择。
　　首先，保险是强制性的；其次是要对保险进行补贴，对合同进行监管和标准化；第三是把灾难性的保险和保证性的保险结合起来，采取措施促进人们遵守规则。对退休者来说，应当把以扶贫为主的政策和以业绩为主的保险结合起来，避免这种道德方面的风险。
　　设计农村居民和农民工的保险，对中国医疗保险体制来说是一个重大的问题。因为全国各地收入水平差别很大，费用差别很大，不同地区的缴费水平差别很大，如果全国得到的利益统一，农村居民可能会得到多于他们缴费的受益。
　　举例来说，糖尿病应当就地治疗，与他们的收入挂钩，与地方的治疗费用无关，应当设计这样一种制度。地方之间实行统筹实际上不太可能，因为这需要城乡间的调整分配，最好是全国统筹，比如政府向居民发放医疗保险券，让他们就近治疗，这样设计可能会有问题，但它可以处理农民工的问题，现在中国有1.2亿农民工，他们的家乡不管他们，而他们工作的地方也不管他们。
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