桥西区新型农村合作医疗制度2012年补偿方案_百度文库
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桥西区新型农村合作医疗制度2012年补偿方案|
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关于印发任县2013年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
关于印发任县2013年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
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任县人民政府
关于印发任县2013年度新型农村合作医疗
统筹补偿方案的通知
各乡镇人民政府，开发区、农管委，县政府有关部门：
《任县2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府研究通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日&&&
任县2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案
根据河北省卫生厅、财政厅印发的《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫函[2013]32号），结合我县六年来新农合工作实际，制定2013年度新农合统筹补偿方案如下：
一、基本模式
住院统筹+门诊统筹。
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
二、基金筹集
2013年筹资标准为每人每年340元：其中农民个人每人每年60元，中央和地方财政每人每年补助280元。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊基金按每人每年50元提取，特殊病种大额门诊基金按基金的5%提取。
（二）住院统筹基金
住院统筹基金用于参合农民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
住院统筹基金为当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的剩余部分。
（三）风险基金
年，我县新农合风险基金累计提取786.57万元。根据风险基金量应达到当年筹集总额10%的规定，2013年按要求补充提取风险基金，累计达到当年筹集总额的10%。
（四）一般诊疗费
一般诊疗费按每人每年16元的标准提取，用于实行国家基本药物制度药品零差率销售的乡、村两级医疗机构的一般门诊费用补偿。一般诊疗费补偿按任财卫联字[2012]1号文件执行。
四、新农合基金补偿范围
（一）疾病补偿范围
⒈参合农民因自然疾病或无责任人的意外伤害发生的医疗费用列入我县新农合基金补偿范围。工（公）伤、打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀等意外伤害不属于新农合基金的补偿范围。
⒉新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
⒊有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
⑴接受的医疗服务有专项资金补助的；
⑵接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（二）药品补偿范围
《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）,住院补偿比例提高5个百分点。
（三）诊疗项目补偿范围
执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》。
五、医药费用补偿
（一）门诊统筹补偿
⒈一般门诊统筹补偿
一般门诊统筹补偿限于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊费用的补偿,一般门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例按村级50%、乡级40%，每日次门诊统筹补偿封顶线为村级8元、乡级10元，年门诊统筹补偿封顶线为每人每年100元。
⒉特殊病种大额门诊统筹补偿
特殊病种大额门诊统筹补偿限于参合农民在县级医院及其以上定点医疗机构门诊费用的补偿。2013年特殊病种补偿范围：（1）高血压（Ⅲ期有严重并发症）、（2）糖尿病（有合并症）、（3）白血病、（4）再生障碍性贫血、（5）慢性肾炎&、（6）红斑狼疮、（7）恶性肿瘤放化疗、（8）慢性中、重度病毒性肝炎（9）肝硬化、（10）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、（11）精神病、（12）各种慢性心功能衰竭、(13)器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂、(14)脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、(15)癫痫病、(16)血友病。（17）风心病、（18）肺心病、（19）心肌梗塞、（20）活动性结核病。
⒊特殊病大额门诊统筹补偿起付线100元，补偿比例60%，年封顶线20000元。
对恶性肿瘤放化疗，白血病，血友病，精神病、尿毒症等特殊病种，比照住院病人补偿办法给予补偿。
特殊病种需要由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
（二）住院补偿
起付线（元）
补偿比（%）
封顶线（元）
任县中医院
邢台市级定点
邢台市传染病医院、市中医院
河北省内、市外县级以上医院
河北省外、三级以上医院
注：⑴正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补偿。
⑵同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线，恶性肿瘤，尿毒症等年度内需多次住院治疗的疾病，同年度只扣除一次起付线。
⑶参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
⑷参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
⑸对儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等重大疾病的补偿，依据河北省卫生厅下发的实施方案执行。
（三）为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，当年统筹基金结余（含风险基金）超过15%时或历年统筹基金累计结余超过25%，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院的参合农民给予二次补偿。
（四）参合者的就医及转诊规定
⒈持证就诊，定点就医。参合农民可持合作医疗证在县内自主选择定点医疗机构就诊，并享受相应的医药费用补偿。县内住院的，需填写住院病人身份确认单。
⒉转诊规定。因病确需到县外住院的急、危、重病人县外就诊的，病情稳定后由病人或其家属持有关证明7日内回县办理转诊手续；自行到县外就诊的,去时可在县政府服务大厅和县医院两个转诊点办理转诊手续；从县医院转诊的，县医院转诊点负责办理手续、联系医院、安排救护车等服务。到县外新农合定点医疗机构住院,转诊申请经批准后一次使用有效。未办理转诊手续的，按上一级起付线和补偿比进行补偿。
（五）药费用补偿程序
⒈门诊统筹补偿：参合农民在乡、村两级定点医疗机构就诊后，凭合作医疗证、门诊补偿登记、处方和正规收费票据，在就诊医疗机构即时补偿。
⒉住院费用补偿：申报补偿时需持有效票据、病历首页、出院记录、诊断证明、费用汇总单、身份证明、户口本、合作医疗证。补偿程序：申报--定点医疗机构合管办审核--县合管中心审核--财政部门复核--银行转账到医疗机构。县外医院住院的患者出院后，30天内持与县级医院住院补偿相同的手续及转诊证明，到县合管中心办理补偿。
六、支付方式改革
（一）基金总量控制
根据新农合基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合年度基金使用情况，参考定点医疗机构服务能力、辐射范围及参合农民医疗消费需求，按照“总额控制、包干使用、风险共担、超支不补”的原则，确定各级定点医疗机构2013年的新农合基金住院补偿费用总额，将责任分解到各定点机构，创立新农合基金风险共担机制，防范基金运行风险。在年度住院补偿基金透支的情况下，超过控制指标的费用由定点医疗机构承担。
(二)单病种最高限额的病种
2013年单病种暂定为9种：单纯性阑尾炎、剖宫产、腹股沟斜疝、子宫肌瘤、痔疮、脑供血不足、胃肠炎、支气管炎、盆腔炎。
患者住院总费用超过最高限价标准的，不得再向参合农民患者收费，超出的医疗费用由定点医疗机构承担。
七、保障措施
（一）统一思想，提高认识。通过各种会议和多种形式的宣传发动，统一各层次各方面人员的思想认识，充分认识党和政府发展新农合的重要意义。
（二）加强领导，协调联动。将此项工作列入县政府重要议事日程，财政补助资金按时划拨到位，并明确各有关部门和各乡镇责任，将责任目标列入各单位年度考核内容。
（三）各乡镇成立新型农村合作医疗工作领导小组，专门负责乡镇的宣传发动、参合费征收等工作，按照农民自愿参加的原则制定具体的资金收费办法。
诚信&&&& 责任
版权所有：河北省邢湾镇人民政府
长：张先生 &&技术支持：镇党委宣传部当前位置: &
南和县新型农村合作医疗管理中心致全县农民的一封信
时间： 11:19:03作者：
全县农民朋友：
& & &你们好！
南和县2014年新型农村合作医疗缴费工作现已开始。缴费时间从2013年12月1日开始，至2013年12月20日结束。现将有关事项告知如下：
一、参保对象和原则：（1）凡有我县农业户口的农村居民，均可以户为单位，在本村参加合作医疗。（2）对于无固定职业且事实上长期居住农村的的城镇户口居民，没有参加城镇居民医疗保险的，可自愿在居住地参加新农合。（3）已参加城镇职工、城镇居民医疗保险的学生或其他人群，不得重复参加新型农村合作医疗。
二、缴费标准：2014年，参合农民个人缴费70元，国家补助每人320元。农村五保户、低保户和重点优抚对象，个人无需缴纳参合费，由县民政局负责缴纳。2014年元月一日以后出生的婴儿，免缴当年参合费，随父母享受合作医疗待遇。
三、报销封顶线及报销比例：2014年，报销封顶线提高到12万元；乡村两级门诊报销比例100%；各级住院报销比例均比2013年有所提高；符合重大疾病条件的，实际报销比例不低于70%；县外住院设置最低保障线，补偿金额不足300元，按照最低300元补偿；总费用超过5万元，实行保底补偿，最低补偿比例为实际发生费用的50%。
四p报销流程：县内和邢台市区内所有医疗机构实行出院即报，患者出院时在所住医院直接领取报销款；其它住院病历在县新农合管理中心报销，手续齐全的，半个小时即可领取报销款。
农民朋友们，为了您的家庭幸福，和谐安康，希望你们积极参加新农合。感谢您对新农合工作的支持！
祝农民朋友们身体健康，万事如意！
版权所有：河北省南和县人民政府 未经许可不得复制、转载 备案序号:0000000号
主办单位：河北省南和县人民政府 承办单位：河北省南和县人民政府电子政务管理办公室
地址：河北省南和县和阳大街 电话：
电子邮件：增联通业务经营许可证:000000 & 技术支持:
网络文化经营许可证新型农村合作医疗门诊医药费用报销程序
新型农村合作医疗门诊医药费用报销程序（暂行）
一、办事依据
国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）。
二、申请材料
（一）乡镇合作医疗管理经办机构办理或者经县级合作医疗管理经办机构授权的乡镇卫生院办理门诊费用报销的（家庭门诊帐户，下同）参合农民应当提交下列材料：
1、& 参合门诊病人身份证或者户口簿；
2、& 参合门诊病人合作医疗证；
3、& 门诊医药费收据；
4、& 门诊病历及复写处方。
（二）经县级合作医疗管理经办机构授权的村卫生室办理理门诊费用报销的（家庭门诊帐户，下同），参合农民应当提交身份证或者户口簿、合作医疗证。
（三）申请特殊及慢性病病种门诊医药费用报销的（统筹基金，下同），参合农民应提交下列材料：
1、& 参合门诊病人身份证或者户口簿；
2、& 参合门诊病人合作医疗证；
3、& 疾病证明书、门诊病历及门诊阶段小结；
4、& 门诊复写处方；
5、& 门诊医药费收据；
6、& 县级合作医疗管理经办机构出具的特殊及慢性病病种门诊医药费用报销审批件。
三、报销程序
（一）乡镇合作医疗管理经办机构办理或者经授权的乡镇卫生院办理门诊费用报销程序：
1、申请受理
（1）申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续县没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。
（2）受理机构：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院。
（3）申请结果：申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理；对参合病人身份证明材料有疑义的，应由合作医疗管理经办机构核实其身份；对提交的材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。
2、审核登记：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院专职人员对申请人提供的报销资料进行审查，并在报销病人的合作医疗证上登记门诊报销情况，填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》。
3、费用兑付：申请人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》上签字后，乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院财务人员向申请人兑付门诊费用报销资金，专职审核人员将门诊报销情况录入《新型农村合作医疗费用补偿家庭台帐》，并登记到参合门诊病人的合作医疗证上。
（二）经授权的村卫生室办理门诊费用报销程序：
1、参合门诊病人向村卫生室乡村医生提交身份证或者户口簿、合作医疗证；
2、乡村医生在治疗用药的同时，将按照规定应予报销的门诊医药费金额登记到参合门诊病人的合作医疗证上，并抵减所报销的医药费用；
3、由乡村医生填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》，参合门诊病人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》及复写处方上签字。
（三）特殊及慢性病病种门诊医药费用报销程序：
1．申请受理
（1）申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自输申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。
2、受理机构：乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院。
3、申请结果：
（1）申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理；
（2）参参合病人身份证明材料有疑义的，应组织对其身份进行核实，并在5个工作日内予以书面答复；
（3）对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。
2、费用补审
由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院初审人员对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》，签署初审意见。
3、复核审批
由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院复核人员或乡镇专职审核人员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，签署审批意见，报乡镇合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院负责人审批并签署审批意见。
4、& 费用兑付
由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院财务人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》上签字。
四、争议处置
（一）申请人对门诊医药费用报销金额持有异议的，可以在15天内向乡镇合作医疗管理经办机构或者直接向县级合作医疗管理经办机构提出复审申请，并提交相关证明材料。逾期可不予受理。
（二）县级或者乡镇合作医疗管理经办机构对申请复审的，应当场予以受理和登记，并组织监审人员进行复审。
（三）申请人对乡镇合作医疗管理经办机构受理的复审仍有异议的，可以向县级合作医疗管理经办机构提出再次复审申请。
（四）申请人提出复审的，报销程序可以照常进行，已经审批的医药费用照常兑付。
（五）县级或者乡镇合作医疗管理经办机构对申请复审的应当予以书面答复，经复审增加的报销金额应当及时支付给参合病人。
五、办结时限
（一）乡镇合作医疗管理经办机构受理门诊医药费用结算报销的，应当在受理的当日办理，确因特殊情况不能按时办结的，应当在5个工作日内办结，并告知申请人。
（二）经授权的乡镇卫生院和村卫生室受理参合门诊病人医药费用结算报销的，应当在门诊收费时一并办结。
（三）争议复审程序应当在10个工作日内办结。复审程序需要到县（市、区）以外的医疗机构进行现场监审或者调查的，可以延长10个工作日。
六、服务承诺
（一）受理机构应当按照县级合作医疗管理经办机构的规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和早请材料、报销程序，安排人员接待、咨询。
（二）受理机构应当严格执行报销程序，简化办事手续，缩短办结时限，能够当日办结的事项不拖延至次日，应当告知申请人的事项一次性告知。
（三）受理机构应当热情接待每一位申请人，并向申请人作耐心细致的说明解释，讲解相关政策规定，做到一视同仁，严禁生、冷、硬、碰。
（四）受理机构应当严格执行新型农村合作医疗公示、监督制度，定期公布合作医疗费用报销（补偿）对象和金额，设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会各个方面的监督。
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