符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,这条是如何解释？_百度知道
符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,这条是如何解释？
住院费中的床位费，三级医院A类病床费每日500元，医保报销40元，是否属于合理医疗费用？剩余可否商业险报销？
我有更好的答案
就是不会100%报销的意思。会有自费部分产生，比如甲类，乙类不同的，个人要负责15%。举例阿莫西林全报销，头孢类属于乙类个人可能要负责15%。我只是举个例子不代表什么。有商业保险的先用社保，出院拿发票，出院小结，费用总明细，，病历，身份证，银行卡，理赔申请书等到保险公司报销。
来自：求助得到的回答
可以的，只要你有购买商保中的住院医疗业保险就可以的。社保不足商保来补
就是社保内用药和治疗的费用
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出门在外也不愁常州市人力资源和社会保障局
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关于完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定的通知
文号：常人社发〔2014〕91号&&&& 发布日期：&
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各有关单位:
为规范常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于完善常州市市本级基本医疗保险政策的通知》（常政办发〔号）要求，现就完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定通知如下：
一、补助对象
患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症，并达到《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》（附件1）要求的职工基本医疗保险参保人员。
二、准入程序
参保人员申请享受门诊慢性病种药费补助的，需经由指定医院组织医疗卫生专家查阅病历资料、询问病史以及体检后，对照《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》提出准入意见，并由医保经办机构复核确认。对于患恶性肿瘤的参保人员、有相关疾病住院史（限二级以上医疗机构）的参保人员或75周岁以上的参保人员等申请享受门诊慢性病种药费补助的，如所提供的资料经判断明显符合准入条件的，可适当简化流程。具体准入办法由医保经办机构另行制定。
参保人员因准入需要进行体检所发生的医疗费用，由申请人个人承担，基本检查项目（附件2）费用可参照丙类医疗服务项目纳入医保个人账户支付范围。
三、待遇标准
对符合准入条件的参保人员，从准入通过次月起享受门诊慢性病种药费补助待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额为：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退职人员1000元/年）；恶性肿瘤2000元/年（退休、退职人员2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；系统性红斑狼疮800元/年（退休、退职人员1000元/年）；帕金森氏综合症800元/年（退休、退职人员1000元/年）；同时患所列病种（恶性肿瘤除外）中2种以上疾病的，年最高补助限额为1200元/年（退休、退职人员1500元/年）；同时患恶性肿瘤和其它门诊慢性病种疾病的，年最高补助限额为2400元/年（退休、退职人员2900元/年）。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。
参保人员对照使用市人力资源社会保障部门制定的门诊慢性病种药品目录内的药品时，在定点社区卫生服务机构发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付75%，在其他医保定点单位发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付70%。
门诊慢性病种药费年最高补助限额实行按月使用、年终清算。一个年度内参保人员发生的符合规定的门诊慢性病种药费，纳入医保统筹基金最高支付限额计算范围。
四、医保管理
参保人员需享受门诊慢性病种药费补助待遇的，应持医保卡（社会保障卡）在开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位就诊购药，属于医保统筹基金支付部分的费用，由医保经办机构按规定与医保定点单位结算；应当由参保人员个人承担的费用，由参保人员向医保定点单位直接支付。
已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生符合规定的门诊慢性病种药费，按异地就医有关规定进行结算。
五、工作要求
人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病种药费补助管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。
人力资源社会保障部门应加强对门诊慢性病种药费补助的管理，按照择优确定、方便群众的原则，委托指定医院组织医疗卫生专家做好门诊慢性病种药费补助准入的医学检查，并签订服务协议明确双方权利义务，规范准入流程；适度扩大开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位范围，方便参保人员享受待遇；做好门诊慢性病种药费补助上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。
财政部门应加强对开展门诊慢性病种药费补助管理所需工作经费的保障，监督门诊慢性病种药费补助医保统筹基金支出情况。
卫生部门应加强对医疗机构医疗行为的管理，规范诊疗行为，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病种药费补助支出浪费。
物价部门应加强对医保定点单位有关药品和医疗服务价格的管理，强化价格监督检查。
受委托开展医学检查的医院应规范做好门诊慢性病种药费补助准入体检等工作，按要求建立本机构医疗卫生专家库并报医保经办机构备案。
开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病种药费补助数据上传及时、准确和规范。
六、违规处理
参保人员享受门诊慢性病种药费补助待遇就医（购药）次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其门诊慢性病种药费补助费用实时刷卡结算改为凭发票报销。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当及时恢复实时刷卡结算。参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊慢性病种药费补助待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊慢性病种药费补助待遇的资格。
医保定点单位及其工作人员发生违反基本医疗保险规定行为的，按照基本医疗保险服务协议约定和基本医疗保险管理规定追究其责任。
医保经办机构、受委托开展医学检查的医院等单位及其工作人员在门诊慢性病种药费补助管理工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，造成医保基金或者参保人员个人损失的，按照《社会保险法》等相关规定处理。
七、其他事宜
自日起，常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理工作以本通知为准。
附件：1．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入条件
2．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入基本检查项目和收费标准
常州市人力资源和社会保障局&&&&&&&&& 常 州 市 财 政局
常 州 市 卫 生 局&&&&&&&&&&&&&&&&&& 常 州 市 物 价 局
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入条件
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3、4、 5、6条中的一条：
1、至少6个月以上的高血压就诊病历资料；
2、左心室肥厚（胸片、心电图、心超）；眼底动脉硬化2级以上；
3、高血压伴发脑梗塞、脑出血;
4、高血压伴发心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心病支架植入术史；
5、高血压伴发肾功能衰竭（血肌酐浓度&177mmol/L或2.0mg/dL）；
6、高血压伴发夹层动脉瘤、症状性动脉闭塞性疾病。
二、糖尿病
糖尿病药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3条中的一条：
1、至少6个月以上的糖尿病就诊病历资料；
2、空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）或随机血糖≥220mg/dl（11.1mmol/L）；
3、糖化血红蛋白≥7.0%。
三、恶性肿瘤
恶性肿瘤药费补助准入必须具备以下条件中的第1、2条中的一条，以及第3、4、5条中的一条：
1、骨髓片检查、手术所得肿瘤组织及各种活检组织切片的病理组织学检查为恶性；
2、各种活组织穿刺涂片、周围血片及各种分泌物脱落细胞的病理细胞学检查为恶性；
3、通过手术、内镜直视等检查看到实体瘤的外形、侵及范围诊断为恶性；
4、X线、CT、MRI、超声波、核素扫描和血管造影检查病变的影像诊断为恶性；
5、根据症状、体征、病程发展规律和特异性高的生化、免疫学检查等，排除其他疾病的可能性后诊断为恶性。
四、慢性肝炎（中、重度）
慢性肝炎（中、重度）药费补助准入必须具备以下条件中的第3条，以及第1、4、5条中的一条；或者必须具备以下条件中的第2条：
1、急性肝炎病程超过6个月或原有乙、丙、丁型肝炎或原有乙型、丙型肝炎病毒携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；
2、慢性乙肝或慢性丙肝患者接受抗病毒治疗≥3个月者；
3、实验室检查ALT和（或）AST反复或持续升高&正常上限2倍或胆红素&正常上限2倍（&34umol/L）；或白蛋白&35G/L；或A/G&1.4；
4、B超检查提示：肝内回声明显增粗；或肝脏脾脏轻度及以上肿大；或肝内管道系统走行欠清晰、狭窄、扭曲；或伴门静脉、脾静脉内径增宽；CT检查：脾肿大&5个肋单位；或肝脏密度≤脾脏密度（CT 值≤45）；或肝脏表面不光整、见到结节；或门静脉、脾静脉增宽，见到有侧枝循环形成或有食道胃底静脉曲张；
5、肝组织病理学检查符合慢性肝炎中、重度（≥G3或≥S1）或肝硬化者，即汇管区炎症明显，伴中度碎屑样坏死；或小叶内炎症严重，有融合性坏死或桥样坏死；或有纤维间隔形成，或伴小叶结构紊乱。
五、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮药费补助准入必须具备以下条件中的四条：
1、蝶形红斑：遍及颊部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位；
2、盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；
3、光过敏：日光照射引起皮肤过敏；
4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；
6、浆膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液）或心包炎（心电图异常、心包摩擦音或心包渗液）；
7、肾脏病变：蛋白尿&0.5g/天或&+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；
8、神经系统异常：抽搐（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；精神病（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；
9、血液学异常：溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少&4000/μl，至少2次；或淋巴细胞减少&15000/μl，至少2次；或血小板减少&100，000/μl（除外药物影响）；
10、免疫学异常：LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性；
11、抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合症”。
六、帕金森氏综合症
帕金森氏综合征药费补助准入必须具备以下条件中的第5、6条，以及第1、2、3、4条中的一条：
1、起病缓慢，逐渐进行；
2、随意动作始动困难和动作缓慢；
3、震颤自一侧上肢远端开始，发展至全身；
4、肌强直自一侧上肢近端开始，蔓延到远端及全身；
5、肌张力呈铅管样、齿轮状增高；“面具脸”、慌张步态；
6、需排除继发性帕金森氏综合征。
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入基本检查项目和收费标准
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
（一）基本检查项目：1、眼底检查； 2、心电图； 3、DR胸片（不出片）；4、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
二、糖尿病
（一）基本检查项目：1、实验室检查（血糖和糖化血红蛋白）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准： 60元。
三、恶性肿瘤
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
四、慢性肝炎（中度、重度）
（一）基本检查项目：1、实验室检查（肝功能，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）；2、彩色多普勒超声常规检查；3、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
五、系统性红斑狼疮
（一）基本检查项目：1、实验室检查（抗dsDNA抗体、抗核抗体）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：收费：50元。
六、帕金森氏综合征
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
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劳动保障咨询电话
技术支持：常州风讯网络科技有限公司关于调整基本医疗保险规定病种门诊医疗费结算方法的通知
杭州市劳动和社会保障局 杭州市卫生局
杭劳社医[2001]36号
关于调整基本医疗保险规定病种门诊医疗费结算方法的通知
各参保单位、定点医疗机构：
　　我市职工基本医疗保险制度实施半年多来，总体运行情况比较平稳，但也出现一些新情况、新问题，特别是部分规定病种疾病患者个人垫付医疗费用困难的问题比较突出。为切实解决这部分人群的实际困难，确保社会稳定，经研究决定，对符合基本医疗保险范围内的规定病种门诊医疗费实行由定点医疗机构记帐的办法。现将有关事宜通知如下：&&&&一、符合基本医疗保险规定病种条件的参保人员，可按规定到市基本医疗保险管理服务中心（以下简称医管中心），领取《杭州市城镇职工基本医疗保险规定病种专用病历》（以下简称《专用病历》），不按规定领取《专用病历》的，规定病种门诊医疗费定点医疗机构不予记帐，市医管中心不予报销。&&&&二、《专用病历》应在指定定点医疗机构内使用，仅限记载规定病种的诊治情况，其他疾病的诊治按普通门诊处理。&&&&三、持《专用病历》的参保人员可在市劳动和社会保障局公布的定点医疗机构中选择一家作为本人特约医疗机构，其发生的规定病种门诊医疗费，特约医疗机构予以记帐。如果参保人员要求在市劳动和社会保障局公布的定点医疗机构中选择两家作为本人的特约医疗机构，其发生的规定病种门诊医疗费，特约医疗机构不予记帐，按原规定执行。记帐费用仅限于治疗规定病种门诊的医疗费用。&&&&四、参保人员一旦明确了记帐或按原规定报销的结算办法后，原则上本年度内不能变更，须在次年1月份再作调整。&&&&五、凡按规定办理记帐手续的参保人员，其《专用病历》由特约医疗机构妥善保管，以备费用结算时核查。&&&&六、患有规定病种的参保人员每次就诊时，经治医生应在《专用病历》上详细记载检查、诊断、治疗、用药等情况，并严格按照诊疗项目和用药管理范围进行诊治。&&&&七、因病情需要转外地（北京、上海）门诊诊治的，由特约医疗机构出具证明、经市医管中心审批同意，方可转院治疗。其当次转院发生的医疗费，符合基本医疗保险支付范围的部分，先由个人自理总医疗费的10%后，回特约医疗机构按规定审核报销。医疗机构将此次医疗费记帐，汇总后统一送市医管中心申请拨付。&&&&八、凡按规定办理记帐手续的参保人员，当年首次就诊时，特约医疗机构可按医疗机构等级收取预付款，收取金额按《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》第六十三条规定执行。如参保人员确因病情需要变更特约医疗机构诊治的，在规定范围内选择医疗机构后，须重新办理记帐手续。&&&&九、规定病种门诊医疗费结算，按基本医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费处理，起付标准一年计算一次。如已办理记帐手续，中途变更特约医疗机构的，应重新计算起付标准。具体结算办法，按《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第三十一条至第三十六条的有关规定执行。&&&&十、定点医疗机构可在每季度10日前将上季度记帐的规定病种门诊医疗费汇总，单独报市医管中心。医管中心可按申报金额的80%预拨给各有关定点医疗机构。&&&&十一、定点医疗机构须在每年底至次年1月15日前把记帐的规定病种门诊医疗费按要求汇总填入《杭州市城镇职工基本医疗保险住院费用一览表》和《杭州市城镇职工基本医疗保险住院费用申请核拨表》，并附《费用清单》送市医管中心审核结算。同时，市医管中心根据需要抽查部分《专用病历》。&&&&十二、本办法从日起实施。
主题词：医保/规定病种 结算方法 通知
主送：各参保单位、定点医疗机构
抄送：省劳动和社会保障厅，市政府办公厅，市长公开电话受理中心，市、区医保经办机构顺德区人民政府网－－佛山市顺德区人力资源和社会保障局
印发《顺德市基本医疗保险暂行规定》的通知 （顺府发[2000]46号）
印发《顺德市基本医疗保险暂行规定》的通知顺府发〔2000〕46号
各镇人民政府（区办事处），市属各单位：&&& 现将《顺德市基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。
二OOO年十二月二日
顺德市基本医疗保险暂行规定
& 第一章& 总&&& 则&&&&&&&
&&& 第一条&&& 根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和有关的法律、法规，结合我市实际，制定本规定。&&& 第二条&&& 基本医疗保险是指参保人患病门诊或住院治疗时发生的医疗费用，由基本医疗保险基金支付部分医疗费用的基本医疗保险制度。&&&&&&&&&& 第三条&& 本规定适用于顺德市内党政机关，事业单位，社会团体，所有企业，中央、省属和其他外地驻我市单位（以下简称用人单位）及其所属在职员工（外国籍人员和港、澳、台人员除外）、退休人员、个体工商户及其从业人员。&&& 第四条&&& 基本医疗保险的水平和方式要与我市的经济发展水平以及各方面的承受能力相适应；用人单位及其所属人员必须依照本规定参加，实行属地管理；基本医疗保险费由单位和员工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。&&&&&&&&&&& 第五条&&& 基本医疗保险旨在保障基本医疗，建立对医、患、保三方的约束机制，遏制医疗费用的不合理增长，最大限度地减少卫生资源浪费。&&& 第六条&&& 基本医疗保险由市社会保险基金管理局负责运作和管理。
第二章&& 医疗保险基金筹集
&&& 第七条&& 建立基本医疗保险基金。医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。医疗保险基金来源：&&& （一）用人单位和员工按规定缴纳的医疗保险费；&&& （二）医疗保险基金的利息收入；&&& （三）依照本规定第三十九条收取的滞纳金；&&& （四）政府资助；&&& （五）其他合法收入。&&& 第八条&&& 基本医疗保险费由用人单位和参保人按规定标准逐月共同缴纳。用人单位根据实际人数按上年度职工人平工资总额的6.5％缴纳，参保人按上年度月平均工资的2％缴纳。&&& 没有雇员的个体工商户的基本医疗保险费全部由个人缴纳。&&& 第九条&&& 单位应在每年3月底前向市社会保险基金管理局申报缴费工资。参保人的缴费工资按本人上年度每月平均工资收入如实申报（没有上年度月平均工资的被保险人，按所在单位上年度员工月平均工资申报），单位的缴费工资按上年度职工人平工资计算。参保人月平均工资收入按国家统计部门规定的工资总额项目申报，包括工资、奖金、津贴、补贴等货币工资收入。&&& 单位申报的缴费工资若低于当年度市政府公布的最低缴费工资标准的，按最低缴费工资标准作为缴费基数。参保人申报的缴费工资不得低于最低工资保障线，超过上年度市职工人平月工资3倍部分，不计算缴费工资。&&&&&&& 每年7月至次年6月为一个缴费年度，缴费工资经市社会保险基金管理局核定后在一个缴费年度内基数不变。&&& 最低缴费工资基数、最低工资保障线在每年7月进行调整。由市政府根据社会经济发展情况公布。&&& 第十条&&& 符合以下条件在市社会保险基金管理局办理退休的退休人员，自办理退休的次月起不需缴纳基本医疗保险费：&&& （一）日前开始参加社会养老保险到法定退休年龄累计缴费年限满十年或以上的；&&& （二）日后开始参加社会养老保险到法定退休年龄累计缴费年限满十五年或以上的；&&& （三）被鉴定为一级至四级工伤残疾人员长期领取残疾退休金的。&&& 第十一条&&& 本规定自实施之日起退休时已领取一次性养老津贴的人员；按工伤保险有关规定的标准一次性计发残疾退休金的人员，如继续参加基本医疗保险，基本医疗保险费全部由个人缴纳。&&& 第十二条&&& 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。&&&&&&&&&& （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中的80％用于建立统筹基金。统筹基金用于：&&& 1、支付起付标准以上，个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住院基本医疗费用；&&& 2、支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定病种的门诊治疗）的基本医疗费用；&&& 3、支付符合本规定第十条的退休人员的个人帐户；&&& 4、按参保人数每人每月提取2.5元，用于参加补充医疗保险。&&& （二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中的20％和参保人每月按本人上年度月平均工资的2％缴纳医疗保险费，建立个人帐户。符合本规定第十条规定的退休人员按市政府公布的最低缴费工资的5％标准从统筹基金中提取，用于建立个人帐户。个人帐户用于支付门诊医疗和住院医疗个人自负部分。&&& 第十三条& 个人帐户的本金和利息归参保人个人所有，用于支付门诊和住院个人自付部分的费用，可以继承。非本市户口人员离开本市时，可将个人帐户金额返还给本人。&&& 第十四条&&& 基本医疗保险费列支渠道：&&& （一）单位缴纳的医疗保险费按财税法规规定列支；&&& （二）个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。&&& 第十五条&&& 基本医疗保险费不得减免。用人单位和参保人应缴的基本医疗保险费经市社会保险基金管理局核定，由地方税务机关按月通过开户银行向单位征缴，任何单位不得拒付。被保险人应缴纳基本医疗保险费由单位在工资中代扣代缴。&&& 其他独立劳动者缴纳基本医疗保险费，可直接向属地各镇 （区）市社会保险基金管理局分支机构办理签订缴费协议，由地方税务机关逐月扣缴。&&& 第十六条&&& 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。&&& 第十七条&&& 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。&&& 第十八条&&& 用人单位和员工的缴费率，根据市经济发展和医疗费用水平的变化，以及各方面的承受能力，需作调整时经市政府审核，报省政府批准执行。&&& 第十九条&&& 用人单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时，清算人、用人单位必须分别通知单位所在地的社会保险部门，基本医疗保险费按工资同等顺序清偿。&&& 分立、合并(兼并)单位要承担原单位的基本医疗保险责任。&&& 第二十条&&& 参加基本医疗保险基础上，允许建立企业补充医疗保险基金。企业补充医疗保险基金按不超过职工工资总额的4％提取，由企业自行管理，接受市社会保险基金管理局的业务指导（具体办法另行制定）。
第三章&& 基本医疗保险待遇
&&& 第二十一条&&& 每年1月1日至12月31日为一个保险年度，基本医疗保险待遇以一个保险年度核算。&&& 第二十二条&&& 参保人患病在门诊治疗时，由个人帐户支付。个人帐户不足额时由个人自付。&&& 第二十三条&&& 参保人患病住院，在起付标准至最高支付限额内的医疗费用(指纳入基本医疗保险范围内的费用，下同)，由统筹医疗保险基金支付在职人员90％，个人自负10％；支付退休人员95％，个人自负5％。&&& 在职人员每一次住院的统筹基金起付标准为650元。&&& 退休人员每一次住院的统筹基金起付标准为400元。&&& 第二十四条&&& 起付标准以下的医疗费用由参保人个人负担，从个人帐户中支付或个人自付。&&& 第二十五条&&& 统筹基金在一个保险年度内累计最高支付限额为4.5万元（跨年度的按出院日期的年度计算）。参保时间不满12个月的按实际参保月数平均计算。超过4.5万元以上至15万元以内的医疗费用，通过向商业保险公司投保补充医疗保险解决部分医疗费用。&&& 统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高支付限额。&&& 第二十六条&&& 从统筹基金中按实际参保人数每人每月提取2.5元，为参保人向商业保险公司投保补充医疗保险，用于解决最高支付限额4.5万元以上至15万元以内的医疗费用（具体办法另行制定）。&&& 第二十七条&&& 今后统筹基金支付办法的调整，由市社会保险基金管理局提出方案，报市政府批准后执行。
第四章& 基本医疗保险范围和医疗保险费结算
&&& 第二十八条&&& 纳入基本医疗保险范围的基本医疗费用，按国家、省规定的基本医疗保险用药范围目录、《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》核定。&&&&&&&&&&& 第二十九条&&& 在定点医院治疗，所发生的医疗费用，按《顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）》结算。&&& 第三十条&&&& 转院和异地住院所发生的医疗费用，按《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法（试行）》规定到社会保险基金管理局办理医疗费报销手续。&&& 第三十一条&&& 特定门诊根据病种名称及限额标准按 《顺德市基本医疗保险特定门诊的管理办法（试行）》规定支付。
第五章& 医疗保险管理
&&& 第三十二条&&& 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店由市社会保险基金管理局会同市卫生局审查确定，报市政府批准后向社会公布。&&& 第三十三条&&& 医疗保险的定点医院和定点药店，必须与市社会保险基金管理局签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。超出规定的医疗服务和用药的医疗费用，市社会保险基金管理局不予支付。&&& 第三十四条&&& 定点医院为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等的医疗服务，要在使用前向参保人说明并征得同意（急危重症病人抢救期间除外）。&&& 第三十五条&&& 基本医疗保险的有关管理制度，包括国家、省规定的基本医疗保险用药范围目录、《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》、《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医管理办法（试行）》、《顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法和顺德市基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（试行）》，由市社会保险基金管理局会同有关部门制定公布。&&& 第三十六条&&& 参保人患病住院时，必须按本规定的实施细 则及第三十五条规定执行。
第六章&& 监督和处罚
&&& 第三十七条&&& 成立市基本医疗保险监督委员会，由市政府办公室、社会保险基金管理局、卫生局、组织部（人事局）、劳动和社会保障局、财政局、审计局、总工会及物价主管部门的人员和参保人代表组成。负责对基本医疗保险基金收支、使用、管理，进行检查、监督和协调医疗保险有关方面的关系。检查、监督情况要定期向社会公布。&&& 第三十八条&&& 市社会保险基金管理局定期会同市卫生局、医药监督部门对定点医院、定点药店执行医疗保险规定等情况进行检查监督。对违反规定的行为，视情节轻重予以限期改正直至吊销其定点医院、定点药店资格。&&& 第三十九条&&& 用人单位必须每月按规定期限缴纳医疗保险费。凡未经批准逾期缴纳医疗保险费的，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第十三条的规定，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金，对逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务机关向人民法院申请强制执行，并由劳动行政部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条的规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。&&& 第四十条&&& 对违反医疗保险规定的医务人员，市社会保险基金管理局除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外，对屡教不改情节特别严重的当事人向社会公布，暂停其治疗参保人的资格，并由有关部门按规定予以处理。&&& 第四十一条&&& 增加医疗收费和医疗保险基金管理的透明度，定点医院要在当眼的地方公布常用药品的价格和医疗收费标准，接受群众和社会监督；市社会保险基金管理局要定期向社会公布医疗保险费的收支情况。&&& 第四十二条&&& 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、不得冒名顶替、不得私自涂改单据等，一经查出违反医疗保险规定的，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重，暂停其享受医疗保险待遇时间一至六个月。&&& 第四十三条&&& 对违反医疗保险规定的市社会保险基金管理局工作人员、视其情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。&&& 第四十四条&&& 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金，违者除限期如数退还外，并视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导的行政、经济和法律责任。
第七章& 附&& 则
&&& 第四十五条&&& 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，由政府协调解决。&&& 第四十六条&&& 本规定经批准后，由市社会保险基金管理局会同有关部门根据本规定制定《顺德市基本医疗保险暂行规定实施细则》及相应配套政策，并负责贯彻组织实施。&&& 第四十七条&&& 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另行制定）。&&& 第四十八条&&& 工伤人员的医疗费用按工伤保险有关规定执行。&&& 第四十九条&&& 本规定实施之日起，我市原社会统筹住院医疗保险有关文件规定同时废止。&&& 第五十条&&& 本规定由市社会保险基金管理局负责解释。&&& 第五十一条&&& 本规定从日起施行。}