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江苏徐州市医疗保险查询
[导读]：在徐州办理医保，可以先到参保地医保中心提出异地就医申请，领取一式三份审批表，在异地找不同级别的三家医保定点医院的医保办盖章，再送参保地医保中心备案，就可以在异地住院，现金垫付，凭结算票据、出院小结、每日清单寄回参保地医保中心报销。
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　　徐州具体查询方法：
　　1、参保人员到医保中心报上自己的参保号码，由工作人员进行人工查询。也可在&查询热线&进行查询，查询号码：9在个人账户查询板块，输入身份证号码后，可以查询到个人月交费基数、上年余额、本年新增金额、本年度支付额及余额等信息。热线每分钟收费0.60元，参保人员除可拨打此号码外，还可拨打医保中心医管科电话查询门诊特定项目和慢性病情况，号码为2。
　　2、参保人员到医保中心的计算机终端上输入自己的参保号查询。
　　徐州市医疗保险基金管理中心
　　电话：6、
　　宣传法规科（投诉）:
　　居民医保科（一楼大厅）：
　　财务审计科（二楼大厅）：
　　基金结算科（二楼大厅）：805865
　　医管管理科（咨询）：
　　工伤生育科（二楼大厅）：
　　业务科（三楼大厅）：
　　业务科（一楼挂失补卡）：
　　值班主任：
　　24小时挂失电话：
　　地址：徐州市淮海西路181号社会保障服务大厅
　　邮编：221004
所交保险费或现金价值
保单账户价值的105%
20万元＋累积红利
特定重疾（轻症）保障
按给付表给付
10万元*给付比例
1.5×（40000＋累积红利保额）
2.5×（40000＋累积红利保额）
特定重疾（轻症）保障
所交保险费/现金价值
100元*住院天数
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号)之规定,乙方应予以积极合作。第六条乙方应主动准确宣传、解释医保政策,在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、投诉箱、咨询和监督电话号码、医保信息查询系统以及甲方医保咨询和监督电话号码等;采取多种形式宣传医保(来源：淘豆网[/p-6086719.html])政策,按甲方规定发放医保宣传资料。第七条甲乙双方应按规定进行参保门诊病人、出院病人满意度调查,并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会等措施,对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行社会监督。乙方出院病人对医疗服务的满意度≥90%,门诊病人满意度≥90%。乙方对参保人员来信、来访和投诉,按照《卫生信访工作办法》办理,处理结果于 15 日内书面通报甲方。第八条甲方按规定下达医保各项控制指标(另行下达),包括住院医疗费用统筹基金总额控制指标、市外转诊转院率、自付率、自费率、药品费用占医疗费用的比例、大型检查阳性率(CT、磁共振、大型 X 光机检查)等,并对以上指标实行按月统计,按季度公示,按年度考核。第九条甲乙双方按照有关规定健全公示制度,主动接受社会监督,引导参保人员合理就医。乙方应按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息,并建立完善查询制、费用清单制等;按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点冠名进行商业广告宣传。第十条甲方坚持定点医疗机构季度例会制(来源：淘豆网[/p-6086719.html])度,交流情况,通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况,公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况,并利用多种形式按季度向社会公示。第十一条乙方应按甲方要求及时上报相关资料、领取指定材料,对于甲方布置的工作,应按相关要求在规定时限内完成。第十二条乙方应按甲方要求积极配合安装远程视频监控系统,按时缴纳相关费用,保证远程视频监控系统和医保刷卡结算系统使用同一电源线路。乙方应定期对远程监控系统进行检查、维护,保证甲方对刷卡窗口实时监3控,不得随意损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方刷卡服务进行实时监控。乙方因办公环境调整导致监控系统与刷卡机分离的,应报甲方备案。第十三条乙方应做好外地参保人员在我市就医服务,并做好费用结算等其他相关服务。第二章就医管理第十四条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范,强化首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗质量,热心为参保人员提供优质服务。医师接诊,(来源：淘豆网[/p-6086719.html])必须认真查看参保人员以往病史记录,避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定,各类检查结果予以互相认可。第十五条乙方为参保人员提供相关医疗服务时,应全部、逐一“刷卡”,认真核验参保凭证;办理住院或家庭病床入住登记等手续时,应及时、逐一发放《参保人员住院须知》或《参保人员入住家庭病床须知》。严禁冒名住院(就诊)、挂床(名)住院等套取医保基金的违约行为。严禁搭车开药(诊治)或为非患者本人用药(诊治)或非适应症用药(诊治)或所用药品(诊治)与诊断不符等。第十六条医保病历、处方(诊治申请单)、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单、收据和有关表格等,乙方应严格按照有关规定,统一规格(印制)、规范书写(分类、记录、计价、记帐、收费、开票)、严格管理,用后应分类妥善存放备查,保存期限按有关部门规定(无规定的最少保存 1 年)执行。乙方应无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明(来源：淘豆网[/p-6086719.html])细清单和出院(含家庭病床)病人费用结算明细清单等,内容规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致。病历(医嘱、检查、检验凭证等)中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。第十七条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院和结算手续;参保人员拒绝出院的,乙方应自通知其出院之日起按自费病人处理,并于 2个工作日内将有关情况书面通知甲方。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时,4乙方应自事故发生之日起 2 个工作日内书面通知甲方,由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。第十八条乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人保部门备案的诊疗科目执业,专业技术人员具备相应岗位的任职资格,遵循“专收专治”原则,不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目(科室)”等(包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付)。乙方应加强空白处方的管理,不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。第十九条乙方应尊重患者的知情权、选择权和监督权,向参保人员提供丙类药品、诊疗项目、特殊医用材料时,必须先向(来源：淘豆网[/p-6086719.html])病家说明,征得参保人员或其家属同意并签字确认。不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付。参保人员未知情同意的,有权拒付相关费用,由乙方承担。第二十条乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、个人收入挂钩;严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生,不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院,缩减必须的医疗服务,该用的药品(材料)、检查和治疗不给使用,降低护理等级,缩短必要的住院天数等。对无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员,乙方应给予耐心、合理解释,专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限,需要市内转院治疗的参保人员,乙方应按照卫生行政部门有关规定,事先与拟转医院联系,取得同意后方可转院。否则,甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。第二十一条乙方不得转移住院(家庭病床)费用。“患者住院期间由于仪器设备原因,无法进行某项目诊治,需转往其它医疗机构进行单项(次)诊治的”,按门诊患者市内转诊手续办理,所需费用先(来源：淘豆网[/p-6086719.html])由患者个人现金自付,诊治后回乙方按规定报销,并计入乙方住院费用总额结算;其他参保住院(家庭病床)病人,不得让病家外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等)。第二十二条乙方应按照国家、省、市有关规定,加强社区卫生服务机构建设,提高社区卫生队伍素质,健全社区卫生服务标准体系,认真落实大医院5对口支援社区卫生服务机构制度,逐步推行双向转诊制度。第二十三条市外转诊转院,须经有转诊转院权的定点医疗机构审批、报甲方备案,发生的市外转诊转院费用由甲方与病家直接结算。审批表(包括病历摘要、会诊意见等)书写规范、准确、完整、清晰。乙方不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出,否则,转诊转院发生的医疗费用由乙方承担。第三章三个目录管理第二十四条乙方应按照省、市有关标准库要求,加强基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围和支付标准(以下简称“三个目录”)管理,指定专人负责三个目录库的维护工作。准许单独收费的一次性特殊医用材料(来源：淘豆网[/p-6086719.html]),按照规定实行差率和差额“双控”办法。乙方不得擅自更改三个目录内容。第二十五条对省级药品监督管理部门批准的,按规定申报并纳入省基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的治疗性医院制剂,在乙方本院使用所发生的费用,甲方按规定给予结算。乙方应按三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。第二十六条乙方应完善必要的审批备案手续,包括大额、超量门诊处方(出院带药),血液、蛋白制品,高额诊疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》,诊断及病情摘要与用药要相符;处方(出院带药)一般不得超过 7 日用量,出院带药不得开具针剂;急诊处方一般不得超过 3 日用量;对于我市规定的门诊特定项目和部分门诊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过 15 天量,但医师应当注明理由。住院(病房)药品调剂室对注射剂按日剂量配发,对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。门诊处方(出院带药)7 日以上量,200 元以上的,以及使用甲乙类、高额(大于 1000 元以上)的诊疗项目(不含手术(来源：淘豆网[/p-6086719.html])项目)、特殊医用材料按甲方要求分级审批备案。第二十七条乙方应严格执行《药品管理法》,严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品,不得变相串换药品(诊疗项目、特殊医用材料)、6以药换药、以物代药,不得摆放或销售保健品,食品,化妆品,生活用品等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统,确保药品的进销存帐目与库存实物相符。第二十八条乙方应严格执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等规定,加强处方的监督管理,建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度,实施动态监测及超常预警,登记、通报不合理处方,及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据,对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析,加强对用量大、费用支出多药品的重点监测,有重点、有针对性地采取监管措施,控制药品滥用等不良行为。第二十九条医师开具处方,按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品,药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范;对于每一(来源：淘豆网[/p-6086719.html])最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用;患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致;使用电子处方时,应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查,其格式与手写处方一致;按规定执行处方有效期限。除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外,乙方不得限制参保就诊人员持处方到其他定点医疗机构或定点零售药店购药。第四章费用管理第三十条甲乙双方严格执行有关险种费用结算办法,规范结算关系,健全费用审核制度,加强费用的预复审工作,强化基金风险共担机制,合理控制医疗费用。第三十一条按照《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和医保规定,为出院(含家庭病床)患者即时结算,预交金应予结清,使用统一规定的《住院费用明细结帐清单》,并经病人或代理人签字确认。乙方应确保出院结算前将门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院病人的门急诊抢救以及门急诊留院观察医疗费用与住院费用合并计算,按住院规定结算。门急诊留院观察医疗费用,按照住院规定结算。第三十二条乙方必须执行医疗服务项目及价格标准,不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解服务次数、7分解收费项目重复收费、比照项目收费、串换项目收费、利用各种组合的方式增加检查和检验项目等。门急诊病人对收费有异议的,要随时处理;住院病人有异议的,应在三日之内妥善处理。第三十三条乙方不得以任何理由、任何形式损害参保人员的医保待遇或骗取医保基金,不得转移住院(家庭病床)费用、转嫁费用责任、违约增加病人自付费用。乙方与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同(协议书),一律无效。第三十四条定点医疗机构的各类费用结算,须于每月 5 日前(遇节假日顺延至节假日后第一个工作日)提出书面结算申请。第五章信息系统管理第三十五条甲乙双方应严格执行有关规定,确保信息系统的安全性、可靠性和准确性。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准,配备通信线路、计算机软硬件设备及外设,落实有关制度和规范,实现实时联网、正常运行。第三十六条乙方应指定专人负责信息系统的对照、修改、上报(传)、入库复核、下载、维护等工作,按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。三个目录标准库发生信息调整变化时,甲方应及时通知乙方,乙方在接通知后的 3 个工作日内必须完成下载、对照、修改、上传并执行。第六章工伤保险管理第三十七条本章规定内容适用于经市人力资源和社会保障局资格审定,甲方确认的工伤保险定点医疗机构。第三十八条乙方应依据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》等有关法律、法规、规章及本协议,加强内部管理,规范服务行为,为工伤职工就医提供方便。乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作,并要明确专门机构配备专(兼)职管理人员,做好定点医疗服务管理工作。乙方应结合本机构实际制定具体措施,并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。第三十九条工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时,工伤职工应持医保卡、《工伤保险病历》、《工伤认定书》进行门诊挂号或办理住院登记手续,8乙方应认真审查其工伤证件,发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账,暂扣有关证件,并及时通知甲方。第四十条工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的,经医保中心甲方审批后办理住院手续时,乙方不得向工伤职工收取住院押金。乙方向工伤职工提供非因伤施治的药品、诊疗项目、特殊医用材料时,必须先向工伤职工或其代理人说明,由工伤职工或其代理人签字确认,其费用由工伤职工个人现金支付;工伤职工或其代理人未知情同意的,有权拒付相关费用,该部分费用由乙方承担。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,按照基本医疗保险办法处理。第四十一条乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工,需转往其他医疗机构诊疗的,应按有关规定向甲方提出转诊建议,并如实填写《徐州市工伤职工转诊转院申请表》,经甲方同意后可办理转诊转院手续。第四十二条工伤职工因旧伤复发到乙方就医,乙方应查验其工伤证件,做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断,填写《徐州市工伤职工旧伤复发治疗申请表》并签署意见,提出门诊或住院治疗方案,报甲方审定后,列入工伤保险医疗服务管理范围。第四十三条工伤职工需要进行工伤康复的,由协议医疗(康复)机构提出建议,填写《徐州市工伤职工康复申请表》,经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行治疗。第四十四条工伤医疗费用在工伤职工经治疗达到临床出院标准后进行费用结算。工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的,住院时间原则上不超过一个月。工伤职工连续住院时间超过 3 个月仍不符合出院标准的,由乙方填写《徐州市工伤职工继续入院治疗申请表》,并于 5 个工作日内上报甲方,经甲方核准后方可继续住院治疗,否则,工伤保险基金不予支付相关费用。工伤医疗费用在工伤职工经治疗达到临床出院标准后进行费用结算。工伤职工入院治疗时间最长为一年,超过一年的医疗费用工伤基金暂不予支付,因病情需要延长住院时间的,按规定办理有关手续后予以结算。第四十五条费用结算时,乙方需向甲方提供医疗费用结算汇总表、工伤职工医疗费用发票、出院记录(小结)、工伤职工或其代理人签字确认的费用明细清单及甲方确认的相关申请材料。9第四十六条甲方按规定进行审核,将审核结果通知乙方,并将符合规定的费用及时支付。甲方按规定对乙方上报的医疗费用进行审核,并将符合规定的费用及时支付,同时将审核结果告知乙方。第七章生育保险管理第四十七条本章规定内容适用于经市人力资源和社会保障局资格审定,甲方确认的生育保险定点医疗机构。第四十八条乙方依据《江苏省城镇企业职工生育保险规定》、《徐州市政府关于实施〈江苏省城镇企业职工生育保险规定〉的意见》等有关法律、法规及本协议为参保人员提供医疗服务,加强内部管理,制定执行生育保险政策法规的相应措施,为参保人员就医提供方便;乙方必须配备专(兼)职管理人员,做好定点医疗服务管理工作;第四十九条参保职工凭甲方开具的《女职工生育保险介绍信》到乙方就医,规定范围内的生育医疗费用予以记账,乙方不得拒绝或推诿。乙方在接诊过程或办理住院手续时,应按照《女职工生育保险介绍信》记载的有关信息逐项核实,参保女职工生育前凭准生证、身份证等有效证件经甲方审批后,方可持医保卡到乙方刷卡就医,乙方不得拒绝或推诿。乙方在接诊或办理住院手续时,如发现就诊者有冒名顶替嫌疑时,应拒绝记账并扣留有关证件,并及时通知甲方。第五十条乙方应按照甲方规定上报费用结算相关材料,甲方应将符合规定的费用及时结付于乙方。第五十一条乙方应在提供给参保职工的发票或收据中,如实记载生育保险基金支付额和个人支付额。第八章违约责任第五十二条乙方未按规定登记、填报(录入、核对、上传和提供等)资料,以及三个目录库未按规定完成下载、对照、修改并执行的,有关医疗费用甲方不予支付,参保人员住院(家庭病床)诊疗信息未及时(超过 24 小时)上传的,视作弄虚作假、虚假住院(家庭病床)进行处理。第五十三条年终决算时,乙方超过年住院统筹基金费用总额控制指标5%以上的部分不予结算。10第五十四条未按规定时间申请结算的,除当期不再受理结算申请外,每次扣除年度考核分 2 分。第五十五条乙方全年自费率、自付率、市外转诊转院率、药品费用占医疗费用比例超过规定比例的部分以及大型检查阳性率低于规定比例的部分,甲方不予支付,并按《考核办法》规定扣除年度考核分。第五十六条经查证核实乙方违约行为的,乙方应承担违约行为的有关责任;违约费用甲方不予支付,已支付的由甲方在下期支付款中扣除,其中属于应返还参保人员个人的费用,由甲方直接返还该参保人员。同时,乙方按照本协议要求每项、例次违约费用的 5 倍上交违约金,违约金上缴市财政,实行收支两条线管理。经检查发现的上年度问题,在本次检查时处理。同一违约行为可适用不同处理标准的,甲方按最高标准执行。5 倍后高于标准金额第五十七条乙方违约费用按核实存在的违约行为费用计。未经审批备案的大额处方或超量处方,所涉违约行为费用为累计金额或用量;每项、例次违约行为费用为同一处方、病案所涉及具体违约行为金额。对属于推诿、拒诊、借故延迟救治、分解医保控制指标、弄虚作假、不按规定上报资料、以医保定点冠名进行商业广告宣传等未发生违约费用的或难以计算违约费用的违约行为,则每项、例次违约费用按乙方上年度医疗费用统筹基金结算总额的 1‰计。第五十八条以下各项为一票否决红牌项,同一统筹年度内查实 1 次,每项、例次上缴违约金 10 万元,年度考核分为 0 分(药店扣 10 分),解除协议,并报市人力资源和社会保障行政部门批准,取消定点资格并公示。(一) 以物代药;(二) 冒名住院;(三) 弄虚作假:包括虚假病历(含自称丢失)等医疗文件,挂名住院,虚列申报金额,采用空刷卡或刷卡后现金退付,药品回购等手段,套取社保基金或者为个人骗取社保基金提供便利条件的;弄虚作假划卡结付,提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取医保基金等;为其他单位提供刷卡服务等;(四) 攻击医保网络;擅自改动信息系统;私自联网并申报结算有关医疗费用的。第五十九条以下各项为红黄牌项,同一统筹年度内,查实每项、例次上播放器加载中，请稍候...
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2014 徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(医管科修改稿、二级、三级医院) 1徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(二级、三级医院)甲方:徐州市医疗保险基金管理中心乙方:为保证广大参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展,按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医...
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