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第三节 炎症性肠病的肠外表现
　　炎症性肠病无论是溃疡性结肠炎还是克隆氏病，皆因局部肠壁炎症，黏膜血管炎及血液供应障碍，肠壁慢性纤维收缩及瘢痕化而致各种局部并发症。也可因免疫系统的全身反应，循环复合物沉着及伴随遗传学改变．，而常伴有肠外多系统多器官或组织损害。其发生机理多认为与免疫机制失衡有关，尤其是与自身免疫参与有关，因而临床表现复杂多样。 一、贫血与低蛋白血症重度炎症性肠病患者大都伴有贫血及低蛋白血症，大概与三方面因素有关：一是营养摄入过少，很多患者对此病认识不够而忌食种类太多，如蔬菜、水果、肉蛋类，脂肪类，造成体内不仅缺少高能物质，也缺少维生素及矿物质。二是丢失太多，受损的肠黏膜不仅丢失水及电解质也渗出血球及血浆成份，久之则低蛋白水肿。三是炎症反应及细菌代谢加快而致营养需要增多而造成营养缺乏。四是自身免疫可能损伤造血系统，抑制肾脏分泌红细胞生成素。
二、 口腔，黏膜病变克隆病时常伴有牙龈，口腔及胃黏膜损害。牙龈呈弥漫性卡他性炎症，具有淤滞充血、乳头水肿、增生、瘙痒、器械接触时易出血等特点。口腔黏膜损害表现为，颊部黏膜及舌侧表面和口腔底部肿胀、结节。疼痛感及溃疡。溃疡及结节的特点，常分布在黏膜皱褶间凹陷处，呈线形或阿弗他样溃疡，边缘增厚稍隆起，表面覆盖白色纤维薄膜，典型的溃疡称为鹅口疮样溃疡。口腔病变是诊断克隆病的重要临床依据。胃黏膜损害亦主要表现为多发性阿弗他样溃疡和线状或匐行溃疡，以及“铺路石”样结节状黏膜增生，病理检查是炎性改变。
三、关节损害关节损害发生率为7-11.5%，表现为骶髂关节炎、强直性关节炎、肥大性关节炎及杵状指等。1、四肢关节炎 IBD活动期常发生急性渗出性滑膜炎，可出现典型的红肿。其特点：(1)自限性；(2)虽有复发，终不导致永久性关节损害或畸形，(3)类风湿血清抗体试验阴性；(4)X线检查可见软组织肿胀，关节腔和骨质正常；(5)肾上腺皮质激素治疗时IBD和关节肿大的症状均缓解，全结肠切除常使关节症状消失。2、强直性关节炎 其发病常先于IBD症状，或同时出现，呈慢性游走性，最早的关节损害可能是骼关节受累，中晚期可出现椎骨骨质疏松，椎关节腔变窄及消失和骨性融合等X线3、杵状指 在溃结和克隆病均可见到，克隆病时其发生率可高达62％。溃疡性结肠炎有肥大性骨关节炎病伴附杵状指(趾)与结肠的炎症程度有关，杵状指(趾)与结肠癌、中毒性巨结肠和关节病变有明显关联．
四、皮肤损害 皮肤损害较少见，表现为结节性红斑及皮肤坏疽性化脓症、多形红斑、疖肿、丘疹坏死性变等。 1.结节性红班。常见于肢体伸侧，为圆形或随圆形隆起的皮肤结节，呈鲜红色，有压痛，其发生率约为2-4％多见于IBD活动期。2，皮肤坏疽性化脓症。为IBD最顽固的皮肤并发症，其发病机制不明，大量肾上腺皮质激素治疗可使其缓解，绝大多数患者结肠切除后皮肤损害会自行愈合。
五、眼病变眼病变的发生率为2-3％，国外报道约为5%。表现为球结膜炎、虹膜睫状体炎等病变， 常易被漏诊或误诊，最常发生于IBD活动期，有复发性，并与IBD活动程度有关，如能及早认识则有利于IBD的诊断。局部应用肾上腺皮质激素可控制症状，结肠切除后球结膜炎、虹膜睫状炎仍可复发。
六、 肝胆病变肝胆系统并发症的发病率约5―9，这一报道的资料均来自于尸体解剖，剖腹探查时所作肝楔状活检，经皮肤肝活检或由临床及实验室检查所获得的数据。肝胆病变是影响IBD病死率的重要因素之一，其发生常与IBD的病变范围有关，即炎症越广，越易致肝损害。1.脂肪肝 其发生率15-80％不等，无论在溃疡或克隆病中发病率相仿，其发生机制系由与IBD的营养不良、贫血和毒血症或蛋白质丢失性肠病所致，而不是溃结本身病变。而结肠切除术对治疗脂肪肝有一定价值，但有待于进一步研究肯定．2.胆管周围炎发病率介于20％-80％之间，这是炎性肠病最常见的并发症，其病因主要与门静脉内的细菌感染有关，大多数活检证实胆管周围炎症病例均无症状且肝功能正常，某些患者可反复发生郁胆及胆管周围的症状。唯一特征是患者血清碱性磷酸酶升高及磺溴酞钠潴留增加，目前尚无特异治疗。3. 肝硬变 病因不明，一般发生在胆管周围炎之后。病理表现与坏死性肝硬化相似，与IBD合并肝硬变的寿命比单独肝硬化者差，全结肠切除对肝硬化无帮助。4.硬化性胆管炎 为罕见并发症。其表现与急性胆囊炎相似，最终导致胆汁淤积性肝硬化。5、其他肝损害 除上述肝胆病变外，还可以并发慢性活动性肝炎、胆结石、病毒性肝炎、肝脓肿、肝结节病、急性坏死性肝炎、胆管痛、肝静脉闭塞及门静脉血栓形成等。
七、 心血臂病变1.心包炎 少见，多发生于IBD活动期，症状有心慌、气急，甚至有心包填塞征，血沉增快，心电图见广泛ST段抬高、心律失常、心动过速和低电压等。2.血栓栓塞性血管病变 可侵犯全身血管，发生率约5%，常见于腹内、下肢等处的血管。如侵犯脑血管，可致脑血管炎，表现癫痫大发作或昏迷等。CT可示大脑多发性双侧低密度灶，腰椎穿刺示压力增高，细胞数增多，生化检查改变不大，脑组织及脑脊液培养阴性，脑电图不正常。另外，亦可发生浅表性、游走性、血栓性静脉炎。女性多见，且多与疾病活动性有关，可能因溃结形成的一种高凝状态，血小板及有、Ⅷ等因子增高所致，结肠切除后可自行消失，重症者可由于DIC并发所致。3．动脉炎 全身器官如肝，肾等多器官动脉均可受累，出现缺血症状。由于存在如此广泛的动脉炎以致难以分辨二者因果关系。
八、 其他脏器损害1、胸膜、肺病变 表现为胸膜炎和肺门纹理增加，前者常并发心包炎，后者常并发皮肤结节生红斑2、血液系统病变 表现为缺铁性或溶血性贫血及凝血酶原消耗时间和凝血酶原时间异常。 3、泌尿系统病变 主要见于克隆病阻塞性肾病可能由于炎症及瘢痕收缩以及双右侧为主，表现为反复尿路感染，偶然肾孟积水，肾结石见于2―10％患者，发生率较正常高出2倍，在结肠手术后患者高出20倍。由于胆盐代谢障碍，小肠草酸盐吸收过多，为结石形成的主要原因。此外亦有合并类似肾淀粉样变者，泌尿系统结石及肾盂肾炎。4、吸收不良综合征 克隆氏病时，小肠末端受损，最常见对脂肪、脂溶性维生素和维生素B12，吸收不良，也有对蛋白质、电解质吸收不良等。5、类淀粉样变 主要侵犯肾，肝、脾脏，IBD并发肾病综合症时应考虑到与此病有关。6、生长发育障碍 约见于是15%以上的溃疡性结肠炎，亦见于克隆氏病。14岁以下儿童，表现患儿矮小、消瘦；青春期患儿第二性征缺乏，主要表现营养不良，与疾病消耗等因素有关。7、过敏性疾病及自身免疫性疾病 如过敏性鼻炎、哮喘、红斑性狼疮、自身免疫性溶血、桥本氏甲状腺炎、重症肌无力等。8、零星报告尚有并发腹膜后脓肿或纵隔纤维化，复发型胰腺炎，恶性贫血及慢性活动性肝炎者。(C) 58.com& 颈椎小关节创伤性退变性关节炎介绍
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颈椎小关节创伤性退变性关节炎是指因退行性波及颈椎后方小关节的一部分或全部，呈现损伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状的疾病。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎是由什么原因引起的？
颈椎小关节创伤性退变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程，因缺乏深入的研究，而欠明了。但创伤和退变则是引起本病发病的两个肯定性因素。
1.创伤：日常生活中，头颈部屈伸、旋转等活动较多，主要依靠椎间关节和两侧小关节协同完成。不良的工作体位，如打字员、家务劳动者，长时间低头工作，在小关节产生剪切力，使关节囊处于张力状态，而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应并逐渐变厚变硬。车祸时，头颈部挥鞭样抽伤骤然对小关节施加加减速力的损伤，使小关节发生关节软骨及软骨下骨折，关节囊撕裂及关节囊内积血等。关节囊创伤性炎性改变，使滑膜细胞活跃，骨液分泌增多，还可伴有积血，使关节肿胀，关节囊内压增高，刺激囊壁C类神经纤维未稍而引起颈部疼痛等一系列症状。有人在小关节囊内注入生理盐水可诱发颈部产生疼痛。关节囊创伤还可使微血管扩张，红细胞、白细胞等有形成分渗出至关节液内，并沉淀及机化，引起关节粘连。关节软骨的损伤使关节面粗糙，从而增加受创伤机会，导致软骨逐渐萎缩、关节间隙狭窄等关节炎性改变。骨关节的创伤是发生退变的重要因素。
2.退变：随着年龄的增长，退变是一个不可避免的过程。在小关节劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚、疤痕形成。关节囊反复受损，使滑液分泌功能丧失，滑液分泌减少，关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化，逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂，可延至软骨内，甚至形成小碎片脱落于滑液内。相互咬合的小关节面由于磨损，不仅损伤关节面，且根据Wolf定律逐渐发生软骨下骨的致密化。关节表面的愈加粗糙并硬化，导致小关节突发生肥大，边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变，也可使关节囊钙化、结构发生改变，使小关节在运动中受创伤更大，从而加速了关节退变的发生。
创伤和退变间无明确的界限，作为致病因素，两者具有互相促进的作用，创伤加速退变的发展，而退变又增加了创伤的机会。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎有哪些表现及如何诊断？
颈部外伤史 患者一般有头颈部外伤史或长期不良工作体位史如打字、车祸等。尤其多见于摩托车车祸、汽车相撞等挥鞭样损伤史者。在车祸引起挥鞭样损伤后，因小关节引起慢性颈痛发生率颇高，Barnsley调查认为高达54%。
颈痛 慢性颈痛是本病特征性表现，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。颈2～3或颈5～6小关节受到创伤和劳损发生率高，相当发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定特征
1.颈2-3小关节：疼痛位于上颈区，并延至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。
2.颈3-4小关节：颈侧后方区域，向上可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。
3.颈4-5小关节：类似于三角形区域分布，两边为后正中线与颈侧后方界限。底为经锁骨外、中1/3交点，平行于肩胛冈的假设虚线。
4.颈5-6小关节：呈三角形套状分布，尖指向颈后正中，包绕肩胛带的前、后及顶部。基线为肩胛冈。
5.颈6-7小关节：分布似覆盖于肩胛冈上窝和冈下窝的四边形状。
6.颈7-胸1小关节：一般认为集中于颈6-7下半部分。
以上疼痛分布规律是各节段小关节病变时产生的主要区域，在严重者分布可扩散至更广范围，但此区常最为严重。疼痛可因双侧小关节受累而双侧分布。多个小关节受累则使疼痛区域重叠，将会给诊断带来困难。
牵涉痛 由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布。因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于颈2-3小关节受累引起的牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。肩痛，常为颈5-6小关节受累引起，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。
局部体征 小关节创伤性退变性关节炎常有明显固定压痛，活动时间加剧。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，甚至颈部可处于强迫体位。局部相应支配小关节的脊神经后内侧支阻滞可使疼痛缓解。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎应该做哪些检查？
1.X线片 均需拍正侧位片及左右斜位片。早期常无明显改变，以后则显示关节间隙狭窄，松动;逐渐于关节突起外增生、形成尖形骨刺;后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成，并使椎间孔变小、变形。
2.断层摄影 可较清楚地显示出关节晚期的狭窄、骨赘及变形。
3.CT扫描 可由横断面十分清楚地显示出小关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。常见征象为：①小关节边缘骨刺形成;②小关节突肥大;③关节间隙变窄;④关节软骨变薄;⑤小关节内“真空现象”;⑥关节囊钙化;⑦关节突软骨下骨质硬化等。但在早期CT扫描不如X线片。CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘而排队椎间盘疾病。
4.SPECT 常规ECT图像对于观察本病无多大帮助，但高间隙分辨率(Higher-Spatial resolution)ECT图像可清楚地显示小关节核素摄入量增加。该法具有敏感性高的优点，可以作为行小关节关节造影前的一种筛选手段。
小关节造影术 对早期诊断小关节创伤性退变性关节炎有较大帮助。须在电视透视下进行，可采用侧路或后路穿刺法，穿刺方法同小关节注射。在正侧位透视下确定穿刺针进入小关节关节腔内后，注入水溶性造影剂，一般早期可见到关节囊松弛或破裂，还可见到小关节炎性改变征象。晚期则因穿刺困难及影像学征象改变明显而常不进行。造影结束后注射局麻药和激素混合液，可同时起治疗作用。
其他 为排除可能合并椎管内病变、椎间盘病变及其他病变，有条件时可行磁共振成像、脊髓造影及椎间盘造影等检验以明确诊断。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎容易与哪些疾病混淆？
1.侧方型颈椎间盘突出 由于颈部突然的过度活动或椎间盘发生退行性变而引起，也是慢性颈痛的常见病因之一。其能急性发病，也可慢性发病。主要症状为颈痛，活动受限，犹如“落枕”，疼痛可放射至肩部及枕部，常一侧上肢有疼痛和麻木感。很少两侧同时发生，发作间隙可毫无症状。查体见头颈常处于僵直位，下位颈椎棘突及肩胛骨部有压痛，头向后并侧向患者侧，头顶加压即可引起疼痛，并向手部放射，牵拉患侧上肢可引起疼痛。X线平片可见椎间隙变窄，呈退行性变。脊髓造影+CT扫描和MRI均可见突出的椎间盘。单纯椎间盘突出症容易和小关节创伤性退变性叛变相鉴别。但如果两者同时存在则易发生漏诊和误诊。因此对有效治疗椎间盘疾病后不能缓解慢性颈痛者，则应考虑小关节创伤性退变性关节炎是否存在。
2.颈部软组织劳损 主要为单纯颈部肌肉酸痛与不适，无传导或放射至他处感，大多由于工作疲劳反应所致。若稍作休息或对抗性反向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动），即可迅速恢复疲劳而症状消失。疼痛程度与调节肌肉活动效果，往往与病程长短成正比。大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带。有时与骨关节疾也混杂在一起，此时应注意区分。治疗应从工作和生活的习惯、体位和姿势平衡来纠正。适当的理疗、体疗、按摩对患者颇有益处。有急性加重者宜颈部制动，口服止痛药和镇静剂治疗。必要时可行1％普鲁卡因痛点封闭。
3.紧张性头痛 头痛一般位于双侧，可累及整个头部。性质为钝痛，呈典型的紧缩性或压迫感，程度为轻度或中度，并不因日常活动而加重。头痛反复发作，每月不超过15天，可有恶心、畏光或怕声三大症状之一。体检一般无阳性体征，第三枕神经阻滞试验无效。
4.肩关节周围炎 该病多发年龄为50～60岁之间。发病缓慢，逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限。常表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月或数年之久，肩关节周围有很多压痛点，X线检查无阳性表现，肩关节周围痛点阻滞或腋神经阻滞有效。
5.神经宫能症 青年女性多见，症状夸张而无阳性体征，询问病史及查体时转移注意力症状可明显减轻，暗示疗法可明显有效，运用脊神经后内侧枝神经阻滞后可能会永久性疼痛缓解。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎可以并发哪些疾病？
1.本病是引起慢性颈痛、颈源性头痛及神经根型颈椎病的重要原因之一。
2.小关节注射法的并发症：
(1)穿刺针过分向前会损伤椎动脉;
(2)穿刺针过分向内则有进入硬膜外腔甚至误入蛛网膜下腔，可产生高位硬膜外阻滞，甚至全脊髓麻醉症状;
(3)可有一过性头痛，眩晕或轻度平衡失调症状，可能因局部本体感受器阻滞引起，稍后即能自行恢复。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎应该如何预防？
一、预防：
1.注意良好的睡眠体位和工作体位 人每天6～9小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起小关节疾病有较重要意义。一般认为头颈部保持自然后伸位较理想，切忌“高枕无忧”。工作中，则需避免同一体位持续太久，注意改进工作条件，坚持劳逸结合，坚持做工间操，必要时则需更换工种。
2.注意自我保护，预防外伤 尽管俗话说“有祸躲不过”，但在乘车，乘飞机时使用安全带可减少创伤程度，减慢疾病的发展。
二、 其他：由于车祸牵涉到法律、经济赔偿等许多社会问题，因此，由此引起的慢性颈痛是否由精神性因素或小关节器质性疾患引起，需特别注意鉴别。
颈椎小关节创伤性退变性关节炎治疗前的注意事项
目前，对颈椎创伤性退变性小关节炎虽有多种治疗方案，但尚缺乏特别有效的治疗手段。
保守治疗应根据病情选择不同方法进行处理。
1.争性加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服消炎止痛药物以及封闭治疗，均能奏效。卧木板床休息，临床起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。
2.神经阻滞疗法：既有明显诊断作用，同时又可起到止痛，缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性加重期还是慢性期，都是缓解疼痛的有效手段。
3.小关节注射法：这既是有效的诊断手段，同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均可。
禁忌证：(1)活动性出血性疾病，或进行抗凝治疗的患者;(2)穿刺处有局部感染者;(3)脑血管疾病患者：以免硬化血管受刺激后产生缺血现象;(4)颈椎不稳定者为相对禁忌证，因在穿刺过程中可能招致神经损伤。
方法：须在电视透视下进行。患者取俯卧位，颌下及胸部垫海绵垫，调整头屈曲度使小关节在电视透屏下正侧位象均清晰可见。选择低2个节段的皮肤作为进针点。消毒皮肤，铺巾，用2%利多卡因局麻后，用22号脊柱穿刺针后路或侧路法刺入皮下后不断调整方向，直接穿刺关节间隙。穿破关节囊后有落空感，此时须将针直接抵达软骨面，在透视下确信针已进入关节腔内后略后撤。若行关节关节造影则可注入造影剂。注射2%利多卡因0.5ml和倍他米松2mg，混合液量不宜超过1ml，拨针，观察20分钟后患者方可离开。局麻药可暂时性止痛，而激素则具有长期消炎止痛作用，其可缓解疼痛症状2周至4月不等(图1)
4.射频法脊神经后内侧枝热凝术：这种治疗方法操作简单，创伤较少，但远期效果较差，治愈率约40%，又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨唇之嫌，因此，目前这种治疗方法仍开展得不多。
适应症：(1)诊断明确、神经阻滞试验阳性者;(2)保守治疗，关节内注射疗法无效者。
方法在X线透视下将脊柱穿刺针刺至关节突关节外侧下1/2附近，确认位置后，取出穿刺针蕊，置入电极即可进行治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90℃。
5.直视下脊神经后内侧枝切断术：
适应症：(1)诊断明确，神经阻滞试验阳性;(2)保守治疗无效，疼痛顽固发作，影响患者工作和生活;(3)尚无关节骨赘形成，影像学异常改变等表现者。
方法：在局麻下，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织，形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧枝和小关节枝，予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床4～7天。手术须同时切除相应小关节上下两脊神经后内侧枝。由于一个小关节不仅受上下两脊神经后内侧支配;且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再生而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采纳。
6.颈后路小关节减压术：已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者宜行此术。由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术危险性较大，技术要求较高。术者须具有丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行，同时须严格掌握适应症。
方法：局麻，颈后路入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm左右的钻头由浅入深将后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感，用薄神经剥离器加以分离松解，尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者，则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨，以维持椎节稳定。
7.康复：颈椎小关节创伤性退变性关节炎多由于颈部外伤或长期劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得非常重要。
首先，医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心，颈椎小关节创伤性退变性关节炎的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状，受患者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。应强调：(1)消除悲观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和解释，不必负担过重，只要治疗得当可以缓解患者症状;(2)消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争取患者积极配合各种治疗。
其次，应当利用各种现有条件，采用对患者最有益的康复治疗措施。支具的使用可将头颈维持于合适的体位。红外线、热敷等对改善症状也可能有所帮助。自然因子中如海水、矿泉也可能益，应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。
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