胜利石油管理局职工基本医疗保险制度
　　　　　　　　　　　　　　　 试行办法、细则、规定
一、胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]）44号）、《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（鲁政发[1999]94号）精神，结合油田实际，制定本办法。
第二条 按照建立社会主义市场经济体制的总体要求，适应油田改革的需要，建立职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障制度，保障职工基本医疗，提高职工的健康水平。
第三条 医疗保险的筹资和保障水平与油田经济承受能力相适应。医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。
第四条 医疗保险的覆盖范围是胜利石油管理局、胜利油田有限公司所属全民和集体企业的正式职工、集体职工、内聘职工、合同工、企业员工和离、退休人员。
第二章 基本医疗保险基金的筹集和使用
第五条 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。单位和个人均以上年度工资总额为缴费基数，缴费基数低于管理局上年度职工平均工资60%的按60%计算缴费基数，超过300%的部分不计算为缴费基数，单位缴纳6%，其中在职职工从福利费中列支4.2个百分点，退休人员从管理费中列支1.8个百分点；个人缴纳2%，由所在单位发放工资时代为收缴，退休人员个人不缴费。
第六条 单位缴纳的正式职工基本医疗保险费由局财务资产部、有限公司财务资产处按月划入局社会保险管理中心。个人和单位缴纳的其他用工基本医疗保险费由各单位在每月15日前向所在社会保险事务所缴纳，社会保险事务所在每月20日前交局社会保险管理中心。医疗保险费要按时足额缴纳，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的规定，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
下岗职工、自谋职业人员基本医疗保险费，包括单位和个人缴费，均由单位按管理局上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
随着经济发展和工资收入提高，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第七条 单位和个人缴纳的基本医疗保险费，共同组成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金分基本医疗保险个人帐户金和基本医疗保险统筹基金。
个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户。划入时以职工本人缴费工资为基数：45岁（含45岁）以下的按2%划入，45岁以上的按2.5%划入；退休人员以管理局年平均工资为基数，按4.5%划入。
单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的其余部分为基本医疗保险统筹基金，全局统一调剂使用。
第八条 医疗保险个人帐户的本金和利息为参保人个人所有，可以结转使用和继承，只能用于医疗费支出。
第三章 医疗保险待遇
第九条 医疗保险待遇按以收定支、收支平衡的原则确定，医疗保险基金的支出范围按《国家职工基本医疗保险药品目录》以及《胜利石油管理局职工医疗保险医疗费用支出范围和非支出范围暂行规定》执行。
第十条 参保人员的门诊（急诊）医疗费和住院医疗费分别核算，不得相互挤占。
㈠、门诊（急诊）医疗费先由本人交纳现金，然后从个人帐户金中报销。
㈡、统筹金支付住院医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为500元、600元、700元，疗养院为600元，年度内两次住院的起付标准相同，第三次及以上住院累计起付标准不足1000元的，应补足差额部分，起付标准费用由个人自负；统筹金支付住院医疗费的年度最高支付限额为4万元。住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分按年度分段累加按比例报销：
2万元（含2万元）以下的部分报销85%；
2万元以上至4万元（含4万元）的部分报销90%；
退休人员报销比例比在职职工提高5个百分点。
参保人员局内定点医院住院，入院时向医院交押金，出院时属基本医疗保险统筹金报销的费用医院记账，个人负担部分和其他费用个人向医院交纳。
第十一条 经批准转往油田外就医的住院医疗费，省级以上（含省级）三级甲等医院先由参保人员自付5%，再按基本医疗保险规定支付；其它医院先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险规定支付。
第十二条 使用《国家基本医疗保险药品目录》乙类药品的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险规定支付。
第十三条 应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置(γ－刀、χ－刀)、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等大型医疗设备进行的检查治疗费用，先由参保人员自付10％，再按基本医疗保险规定支付。
第十四条 参保人员患病需安装的人工器官或置放的体内置放材料（限国产普及型，超出部分自付）费用，先由参保人员自付15％，再按基本医疗保险规定支付。
第十五条 经批准易地安家退休人员的医疗费，经社会保险经办机构审核确认后，按油田内部就医费用报销规定执行。
第十六条 经批准探亲、出差、健康疗养等离开油田期间急诊发生的医疗费用，经批准病疗发生的医疗费用（药品费、治疗费、检查费），按油田内部就医费用报销规定执行。
第十七条 建立企业补充医疗保险，适当解决参保人员门诊慢性疾病的医药费和年度医疗费超过4万元以上部分的医疗费，企业补充医疗保险费按基本医疗保险费缴费方式和缴费基数的2.3%由单位缴纳，从福利费中列支。
第十八条 恶性肿瘤的放化疗费，肾功能衰竭透析及药品费，组织器官移植后使用的抗排斥免疫抑制剂药品费，心功能不全、肝硬化、脑梗塞后遗症、脑溢血后遗症、类风湿病、再生障碍性贫血、肺结核、精神分裂症门诊就医的药品费，不占用个人帐户，由企业补充医疗保险基金支付80％，个人自付20％。使用乙类药品发生的费用，先由参保人员自负10%，再按上述规定执行。在规定医院就医发生的医药费属个人负担的部分由个人向医院交纳，属报销的部分医院记账。
第十九条 从企业补充医疗保险费中拿出部分费用，向商业保险公司投保团体商业医疗保险，适当解决参保人员年度医疗费4万元以上至20万元（含20万元）部分的医疗费。
第二十条 实行大额医疗费补助制度，参保人年度医疗费超过20万元的，按超过部分的50%给予补助，从补充医疗保险费中列支。
第二十一条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，凭《医疗保险医疗证》在定点医疗机构就医，规定范围内发生的医疗费全额报销，医疗费用暂按基本医疗保险费缴费方式和缴费基数的0.7%由单位缴纳，从原渠道列支，以后根据每年的实际情况调整缴费比例。由社会保险经办机构单独列帐管理。
建国前参加中国GCHD领导的革命战争，或享受供给制待遇，或从事地下革命工作，以及东北和个别老解放区，1948年以前享受当地人民政府制定的薪金制待遇的退休老工人，医疗待遇与离休人员相同。
第二十二条 鼓励和倡导职工由个人自行依法购买商业医疗保险。
第四章 医疗保险基金的管理与监督
第二十三条 基本医疗保险基金、企业补充医疗保险基金以及离休人员、二等乙级以上革命残废军人的医疗费用由局社会保险管理中心统一管理，各社会保险事务所报销、结算医疗费所需的资金由局社会保险管理中心核拨。
第二十四条 基本医疗保险基金的银行计息办法，当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息；并不低于该档次利率水平。
第二十五条 医疗保险基金实行专户储存、专款专用。
第二十六条 医疗保险基金的收缴、支付和管理接受财务、审计、工会等部门的监督、检查。
第五章 医疗服务管理
第二十七条 积极推进医疗卫生体制改革，逐步实行医药分开核算制度，合理控制医药费水平；加强医疗机构内部管理，规范医疗行为，降低医疗成本；强化业务技术培训和职业道德教育，提高服务质量；优化卫生资源配置，积极开展社区医疗服务。
第二十八条 按照《胜利石油管理局职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，医疗保险实行定点医疗机构管理。
第二十九条 定点医疗机构要严格执行《国家基本医疗保险药品目录》、《胜利石油管理局职工医疗保险医疗费用支出范围和非支出范围暂行规定》及管理局医疗保险的有关制度。
第三十条 加强医疗费用支出管理，参保人员住院医疗费对定点医疗机构实行总量控制，在医疗保险定点医疗合同中明确工作量、费用指标。本办法第十八条规定病种的门诊医药费对定点医疗机构实行总额预付管理。根据《胜利石油管理局职工医疗保险费用结算管理试行办法》，按月审核结算参保人员住院及门诊慢性疾病医疗费用。
第三十一条 社会保险部门向定点医疗机构派出稽察信息员，对定点医疗机构及就医参保人员的医疗保险行为实施稽查。
第三十二条 定点医疗机构应成立医疗保险管理委员会(或领导小组),配备专（兼）职管理人员,建立相应的规章制度。
第三十三条 参保人患病应在局内选择定点医疗机构就医；确需转往油田外诊治的，应按规定办理转诊手续。参保人员以成建制的二、三级单位选择一个一级以上的医院为本办法第十八条规定病种的门诊定点就医医院，凭《职工医疗保险手册》、《门诊慢性病就医卡》到定点医院就医。
第六章 附则
第三十四条 本办法自日起执行，原医疗保险个人帐户的结余额，转入基本医疗保险个人帐户合并使用。胜油局发[号文同时废止。
第三十五条 本办法由局社会保险管理中心负责解释。
二、胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法实施细则
第一章 总则
第一条 根据《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》）制定本细则。
第二条 内部退养职工的医疗保险按在职职工规定执行。按照国发[号文件办理的退职人员、按鲁劳发[1999]46号文件办理的按月享受退职生活费的退职人员，均按退休人员享受医疗保险待遇。
第二章 基本医疗保险个人帐户的建立和管理
第三条 管理局为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，《职工医疗保险手册》（简称《手册》，下同）作为管理基本医疗保险个人帐户金的依据，是职工享受医疗保险待遇的凭证。
第四条 《手册》由管理局统一印制、核发，职工本人保管。新增职工各单位要及时编制《职工医疗保险投保花名册》，报所在社会保险事务所，按规定办理投保手续。原已经核发的《手册》继续使用。
第五条 《手册》必须妥善保管，如丢失应及时向社会保险事务所报失，并按规定办理补领手续。
第六条 参保人员在油田内部调动，由调出单位所在社会保险事务所为其开出《职工医疗保险关系转移介绍信》，将医疗保险关系转入调入单位所在的社会保险事务所。调离油田、因各种原因中断工作或死亡退出医疗保险的，应到社会保险事务所退回《手册》，办理医疗保险关系注销手续，其结余的个人帐户金一次性发给本人。
第七条 参保人员与参保单位终止或解除劳动关系时，医疗保险关系即行终止，同时到社会保险事务所办理有关手续。
第八条 社会保险事务所每月月底根据职工缴费工资基数及个人缴费数额将当月的医疗保险个人帐户金输入医疗保险人员信息库，《手册》的记录待职工报销医疗费时进行。
第三章 医疗保险管理
第九条 参保人员门诊医疗费可由单位统一到所属的社会保险事务所办理报销手续。报销时需持《手册》、门诊病历、复式处方和收费。转诊、探亲、出差等还需持相关证明。
第十条 各二级单位的驻外成建制三、四级单位或派出办事机构的地点、人员名单要报所属社会保险事务所备案，由社会保险事务所指定两所医院做为就医医院。
第十一条 易地安家退休人员，要到所属社会保险事务所办理易地安家医疗保险手续，并填写《易地安家人员医疗保险审批表》，选定两所医院作为就医医院。
第十二条 退休人员在油田内无子女，需到油田外子女处临时居住的，个人应提出书面申请，到所属社会保险事务所办理异地居住医疗保险手续，并填写《异地居住人员医疗保险审批表》，选定两所医院作为就医医院。居住时间超过一年的，如仍需居住，要办理延续手续。
第十三条 驻外成建制单位、派出办事机构、易地安家和异地居住参保人员因病情需要在指定医院住院治疗的，医疗终结后报销住院医疗费时应携带《手册》、住院医疗费、出院结算清单、诊断证明。驻外成建制单位、派出办事机构人员因病情需要到非指定医院就医的需经单位领导批准，并报所属社会保险事务所备案，住院医疗费按局外转诊有关规定报销。易地安家、异地居住人员应遵守在指定医院就医的原则，若确因病情需要到非指定医院就医的，应在入院后一周内通知所属社会保险事务所登记备案，住院医疗费按局外转诊有关规定报销。
第十四条 参保人员探亲、旅游、因公出差、健康疗养期间急诊住院的，必须在入院后一周内通知所属社会保险事务所登记备案，发生的医疗费按局内有关规定报销；治疗慢性病发生的医疗费不予报销。
第十五条 经批准病疗期间发生的医疗费（药品费、治疗费、检查费）按住院医疗费的有关规定报销，床位费、查体费等其它费用按原渠道支付。
第十六条 参保人员发生的医疗费，应按规定于当年度内报销、结算。
第四章 监督、考核与奖惩
第十七条 社会保险管理部门建立群众来信来访制度，设立投诉和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，对举报者给予表彰奖励。
第十八条 实行医疗保险稽查巡视制度，社会保险部门将定期或不定期向定点医疗机构派出医疗保险稽查员进行巡视，听取医疗单位和参保职工的意见。稽查员负责对定点医疗机构及就医参保人员的医疗保险行为实施监督，对医疗保险有关信息进行收集、整理和反馈，对社会保险部门与医疗单位之间的信息进行联系沟通，对违规行为提出处理意见。稽查员可依据有关法规、文件规定，对定点医疗机构的费用单据等资料进行检查、抽查，对参保人员的就医、诊治过程进行检查或追踪调查，发现有违规行为的，责令其改正。各定点医疗单位和参保人员要给予积极配合。
第十九条 对医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、参保单位及其工作人员，以适当方式给予表彰奖励。
第二十条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，社会保险部门除向定点医疗机构追回不合理费用，处以两倍罚款外，还要视情节轻重，给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚。
（一）弄虚作假，骗取医疗保险基金的。
（二）为节约医疗费用而减少服务项目的。
（三）将自费药品、自费项目、生活用品、保健品及其它非医疗保险基金支付的检查治疗等费用列入医疗保险基金支付范围的。
（四）将医疗费转借外单位使用的。
（五）以医谋私损害职工利益，增加医疗保险基金开支的。
（六）其它违反职工医疗保险有关规定的。
第二十一条 对参保单位将非参保人员列入医疗保险范围、瞒报职工工资总额而少缴医疗保险费、弄虚作假开具假证明等违反医疗保险有关规定行为的，保险部门除追回有关费用外，将按有关规定给予处罚。
第二十二条 参保人有下列行为之一者， 医疗保险机构要向直接责任人追回发生的医疗费用，并根据情节轻重，分别给予通报批评、停保、行政处分直至追究法律责任。
（一）将本人的《手册》转借他人使用或用他人《手册》冒名就诊的。
（二）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领的。
（三）非法获得假，骗取医疗保险基金的。
（四）其它违反医疗保险有关规定的行为。
第二十三条 社会保险部门的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至追究法律责任。
（一）利用职权和工作之便徇私舞弊、损公肥私、索贿受贿、谋取私利的。
（二）工作失职和违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
（三）有其它违纪及不法行为的。
第五章 附则
第二十四条 因工负伤、职业病、女工生育的医疗费用分别按工伤、生育保险规定执行。
第二十五条 因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理。
第二十六条 参保人员日及以前的医疗费按原办法报销，日及以后的医疗费按新办法报销；个人和单位缴费及个人帐户记入从日起按新办法执行。
第二十七条 参保人供养的户口在油田的直系亲属医疗费的报销仍按原规定执行，即在定点医疗机构就医发生的医疗费（限药费、手术费、血液费），按40%的比例由单位报销，费用由原渠道列支。
第二十八条 本细则由局社会保险管理中心负责解释。
第二十九条 本细则自日起执行。胜油局发[号文同时废止。
三、胜利石油管理局职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加强定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部等部委《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本办法。
第二条 定点医疗机构审查和确定的原则是方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第二章 定点医疗机构
第三条 定点医疗机构应具备的条件
㈠经管理局批准、符合油田区域卫生规划；
㈡取得《医疗机构执业许可证》；
㈢遵守国家和有关医疗服务管理的法律、 法规和标准；
㈣严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；
㈤严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
第四条 油田内申请定点医疗的局属医疗机构，经局卫生处考核审查合格的下列单位：
㈠三、二、一级医院及社区医疗服务机构
第五条 定点医疗机构的确定
愿意承担管理局职工医疗保险定点服务的医疗机构，应向局社会保险管理中心提出书面申请，经审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。定点医疗机构实行动态管理。
第六条 社会保险管理中心与中心医院、胜利医院、各社区签订服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的医疗保险定点医疗合同，明确双方责任、权利和义务。
第三章 医疗服务管理
第七条 定点医疗机构专（兼）职管理人员与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第八条 门诊医疗
㈠参保人员到定点医疗机构就医时，应主动出具《职工医疗保险手册》，经治医生须认真核对，做到人与手册上的照片相符。
㈡严格执行门诊病历制度。参保人员就诊时均应按规范书写门诊病历（包括病史、体格检查、辅助检查、处治用药、诊断等），门诊病历本作为报销医疗费的凭证。
㈢严格执行处方制度。急性病限3日量，慢性病限7日量，肝炎病、结核病、精神病、高血压病等长期用药的慢性病限一个月量，中草药限5剂量，出院病人带药限7日量。处方实行复式制，1份取药，1份作为报销医疗费的凭证。
㈣各定点医院应设专业门诊,安排专人负责《试行办法》第十八条规定病种的门诊诊治工作，并建立门诊健康病历,对所发生的门诊医疗费要单独开具处方，单独结算、单独统计管理。
㈤非《国家基本医疗保险药品目录》的药品和《国家基本医疗保险药品目录》内的乙类药品应单独开具处方，单独收费。
第九条 住院医疗
㈠参保人员住院医疗时，凭医生开具的《入院通知单》到住院处办理住院手续，同时交押金和《职工医疗保险手册》，住院处对人、证进行认真核对，核对无误后办理住院手续。
㈡严格执行《国家基本医疗保险药品目录》，因病情需要使用《国家基本医疗保险药品目录》乙类药品的应按规定先交个人应负担比例的费用，如需使用非《国家基本医疗保险药品目录》的药品应单独处方，单独收费。
㈢严格执行《胜利石油管理局职工医疗保险医疗费用支出范围和非支出范围暂行规定》，不得随意扩大检查和治疗项目，特殊检查、特殊治疗必须以病情需要为原则，做到合理检查、合理治疗。对于非医疗保险支付的诊疗项目费用，应单独收费；参保人员应按规定使用病房、病床，包用病房或住超标准病床，超过标准的部分，应由个人自付。
㈣严禁挂名、冒名住院，严格住院标准，不得任意放宽住院标准，造成小病大养。
第十条 严格执行收费标准，做到合理收费，主要药品、治疗、检查价格要公布在明显场所，接受职工的监督。
第十一条 定点医疗机构要合理控制药品费用的比例，降低医药成本。
第十二条 认真执行国家《药品管理法》和管理局《药品管理规定》，保证用药合理、安全、有效。
第十三条 重视医疗安全工作，从基础工作入手，抓好医务人员的“三基”训练和“三严”的管理，认真执行各项制度，建立各项控制体系，落实质控计划，按时自查、评估、整改，加强各项防范措施，杜绝医疗事故的发生。
第十四条 加强医德医风建设，认真执行医德规范，增强服务意识，提高服务水平。
第十五条 定点医疗机构对医疗保险管理工作要定期或不定期进行认真自查、评估、总结。社会保险机构对定点医疗机构参保人员医疗费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条 社会保险经办机构要按照有关规定按时结算医疗费用，对违反医疗保险规定的按管理局医疗保险监督、考核与奖惩规定处理。
第四章 转 诊
第十七条 参保人员因定点医疗机构住院条件所限或因专科疾病需转往局外医院诊断治疗者，须经下列医院转诊：
㈠中心医院、胜利医院（限省级和国家级三级甲等医院）
㈡职防所（限职业病转山东省职防所）
㈢医院（限地区参保人员转往滨州地区的一所三级甲等医院）
㈣临盘医院（限临盘地区参保人员转往驻济南市的省级三级甲等医院）
㈤胜南社区胜辛卫生所（限油田驻辛店地区参保人员转齐鲁石化中心医院）
㈥船舶公司卫生院（限油田驻龙口地区参保人员转龙口矿务局中心医院）
第十八条 中心医院、胜利医院、职防所办理转诊后，须经卫生处审批，其它外围单位到所在社会保险事务所
第十九条 局外转诊不得转往盈利性医院、中外合资医院、非公立医院以及各类社会办的专家门诊和诊所。
第二十条 中心医院、胜利医院、职防所及油田外围指定转诊的医院办理转诊，要根据病情需要，严格控制在
年参保人员住院人数3%以内。转诊转院时间最长为三个月，超过三个月的，必须重新办理转诊手续。
第五章 附 则
第二十一条 本办法由局社会保险管理中心负责解释。
第二十二条 本办法自日起执行。
四、胜利石油管理局职工医疗保险费用结算管理试行办法
第一条 根据劳动和社会保障部等部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999] 23号）精神，按照《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》）的有关规定，制定本办法。
第二条 加强医疗保险费用结算管理是为了有效控制医疗费用，落实以收定支的原则，保证医疗保险统筹基金收支平衡，规范医疗行为，保障职工的基本医疗，方便职工就医，简化报销手续，提高医疗保险的管理和服务水平。
第三条 属医疗保险基金支付的医疗费纳入结算范围，门诊、住院分开核算，分别管理。
第四条 参保人员门诊就医发生的医疗费先由参保人员交纳现金，然后到所属社会保险事务所按规定从个人帐户金中报销。
第五条 参保人员患《试行办法》第十八条规定病种就医发生的医药费，属个人负担部分医院向个人收取，属企业补充医疗保险报销的部分医院记账。
第六条 《试行办法》第十八条规定病种的门诊医药费用实行总额预付管理。根据各定点医院的服务人群合理确定门诊慢性疾病使用补充医疗保险基金指标，年初下达，按月预付90％，年底根据考核情况结算，节余归医院，超支不补。
参保人员患上述慢性疾病，因病情需要转往局内上级医院就诊的，由指定医院办理转诊手续，出具转诊证明，发生的医疗费由病人与转达的医院全额现金结算，然后到所属的社会保险事务所按规定报销，报销的费用占其指定医院使用补充医疗保险基金指标，结算时予以扣除。自行到非指定医院就医发生的医疗费，不能按慢性疾病医疗费规定报销。
第七条 参保人员因病需在定点医疗机构住院治疗的，凭“住院通知单”、《职工医疗保险手册》（以下简称《手册》）和年度内曾住过院的《医疗保险住院医疗费核算凭证》（以下简称《核算凭证》）到住院处办理住院手续，交住院押金和《手册》。住院处对入院的参保人员予以登记。
第八条 病人出院时,持住院押金收据到住院处办理出院手续。出院结算处（室）对发生的属于医疗保险支出范围但应由个人自负的部分和不属于医疗保险支出范围的费用直接向患者收取，押金多退少补；属于医疗保险统筹金支付的费用记帐；同时填制《核算凭证》（一式三份，医院、社保所、病人各一份）。
第九条 各定点医疗机构按《核算凭证》的序号逐个对出院参保人员的详细情况列帐，填制《医疗保险参保人员出院登记表》。每周（或半月）将出院参保人员的《医疗保险参保人员出院登记表》、出院参保人员的住院费用结算清单（包括出院收费项目结算单、病房一次性材料费结算单、手术治疗者的手术室费用结算单、用药明细）、《核算凭证》、医疗费收据，送指定的社会保险事务所进行审核。
第十条 社会保险事务所负责对医院送达的上述资料认真进行审核并填制《参保人员住院医疗费结算汇总表》，对符合规定应由统筹金支付的费用在十个工作日内给予结算。
第十一条 对定点医疗机构实行参保人员住院医疗费用和工作量双控制。
第十二条 定点医疗机构参保人员住院医疗费和住院工作量指标，根据前三年水平和当年住院费用额度合理确定。今后，原则上根据上年控制指标使用情况和当年全局的医疗费用总量确定各定点医疗机构的控制指标。
第十三条 医院完成参保人员住院工作量指标，住院费用在控制指标以内的，按实际发生额结算；住院工作量低于指标的，按降低的百分点扣减其住院费用指标后，在指标内的按实际发生额结算。住院工作量超过指标10%以内、且费用超过控制指标，按比例计算超过的费用，保险部门与医院各负担50%。住院工作量超过指标10%以上，按比例计算超过的费用不予结算。
第十四条 有转诊权的医院要根据病情需要严格控制局外转诊，将转诊率控制在规定的指标之内，超过控制指标，将扣减其住院费用指标，扣减标准等于超过人次乘以该院转诊的平均住院每人次费用。
第十五条 保险部门与医院结算住院医疗费时，以各医院截止月份的累计控制指标为限额，低于限额的按实际发生额结算，高于限额的高出部分暂不结算。如有不予结算的费用要给医院反馈详细情况及原因，并附《不合理收费登记表》。结算后各社会保险事务所要将《参保人员住院医疗费结算情况统计表》上报社会保险管理中心。
第十六条 按规定转往局外就医发生的医疗费先由参保人员垫付，医疗终结后凭有关资料到所属社会保险事务所按规定审核报销。
第十七条 原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十八条 本办法由局社会保险管理中心负责解释。
第十九条 本办法自日起执行。
实行参保人员住院医疗费结算的定点医疗机构：
三级医院：中心医院、胜利医院。
二级医院：钻井医院、胜采医院、肛肠病防治院、滨海医院、孤岛医院、河口医院、医院、临盘医院。
一级医院：机关卫生院、供应卫生院、集输卫生院、妇幼保健院、运输卫生院、胜东医院、东辛卫生院、测井卫生院、海洋卫生院、物探卫生院、汽修卫生院、现河卫生院、机厂卫生院、石化卫生院、电厂卫生院、供电卫生院、油建卫生院、东安卫生院、仙河卫生院、河口钻井卫生院、河口运输卫生院、建翔医院、纯梁卫生院、船舶卫生院。
疗养院：烟台疗养院、孤岛温泉疗养院
实行住院医疗费结算的定点医院与指定社会保险事务所对应表
序号 社会保险事务所 定点医院
1 基东事务所 中心医院
2 八分场事务所 胜利医院 胜东医院
3 六干事务所 钻井医院 东安卫生院
4 胜利事务所 胜采医院
5 井下事务所 肛肠病防治院
6 仙河事务所 滨海医院 仙河卫生院
7 孤岛事务所 孤岛医院
8 河口事务所 河口医院 河口钻井卫生院 河口运输卫生院
9 事务所 医院
10 临盘事务所 临盘医院
11 基西事务所 机关卫生院
12 供应事务所 供应卫生院
13 海河事务所 集输卫生院
14 胜华事务所 妇幼保健院
15 运输事务所 运输卫生院
16 东辛事务所 东辛卫生院
17 测井事务所 测井卫生院
18 莱州湾事务所 海洋卫生院
19 物探事务所 物探卫生院
20 五干事务所 汽修卫生院 机厂卫生院
21 现河事务所 现河卫生院
22 石化事务所 石化卫生院
23 电厂事务所 电厂卫生院
24 电力事务所 供电卫生院
25 建一事务所 油建卫生院
26 建二事务所 建翔医院
27 纯梁事务所 纯梁卫生院
五、胜利石油管理局职工医疗保险医疗费用支出范围和非支出范围暂行规定
第一章 总则
第一条 为了合理使用医疗保险基金，加强医疗费用的支出管理，保障职工的基本医疗，根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]15号），结合油田实际，制定本规定。
第二条 职工医疗保险医疗费支出范围遵循保障基本医疗的原则。
第二章 支出范围
第三条 诊疗项目支出范围
医疗保险诊疗项目支出范围是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，并具备下列条件：
一、临床治疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
二、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
三、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第四条 医疗服务设施支出范围包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。
第五条 药品支出范围符合《国家基本医疗保险药品目录》的药品费。
第三章 非支出范围
第六条 诊疗项目非支出范围
一、服务项目类
1) 挂号费、会诊费、病历工本费等。
2) 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请护士等特需医疗服务。
二、非疾病治疗项目类
1) 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳孔、平疣、按摩美容、隆乳、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色素牙治疗等。
2) 各种减肥、增肥、增高项目。
3) 各种健康体检、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医疗费。
4) 各种预防和保健性的诊疗项目。如：各种预防服药、预防接种、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访、体检费等。
5) 各种医疗咨询、医疗鉴定。如心理咨询、健康咨询费等；司法鉴定费、劳动鉴定费、伤残及护理等级鉴定费等。
6) 戒烟门诊、食疗门诊的费用。
7) 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
8) 优生优育检查费、性染色体检查费等。
9) 各种科研性和临床验证性的诊疗项目。
三、诊疗设备及医用材料类
1) 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2) 各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、护膝带、提睾带、粪袋等。
3) 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。如药枕、药垫、热敷垫、各种家用检测器仪（器）、家用治疗仪（器）、按摩器、健身器、弹力袜等。
四、治疗项目类：
1) 各种器官或组织移植的器官源或组织源。
2) 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3) 近视眼矫形术。
4) 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第七条 医疗服务设施非支出范围
一、就（转）诊交通费、急救车费。
二、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、尿布费、卫生纸费、证书费、保健档案袋费、产后防视费、担架费及损坏公物赔偿费、取暖费等。
三、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。
四、膳食费、生活补助费、营养费。
五、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
六、尸体保存费和护尸冰费。
第八条 药品类非支出范围
一、非《国家基本医疗保险药品目录》的药品；
二、非药政部门批准生产的药品；
三、异型包装及自购的药品。
第九条 其他非支出范围
一、由于打架、斗殴、酗酒、故意自伤自残所发生的医疗费。
二、不符合转诊转院规定及未办理手续的医疗费。
三、住院治疗期间与病情无关的药品、检查、治疗费。
四、性病各种医疗费。
五、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查和治疗项目、自制药品以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。
六、非因公出国和赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用。
七、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
八、借探亲、出差、旅游期间诊治慢性病所发生的医疗费。
九、到非定点医疗机构和药品销售单位就医购药所发生的医疗费（急症抢救除外）。
十、其他不属医疗保险基金开支范围的费用。
第四章 附则
第十条 本暂行规定由局社会保险管理中心负责解释。
第十一条 本暂行规定自日起执行。胜油局发[号文同时废止。
六、胜利石油管理局特殊群体人员医疗保险暂行规定
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》，制定本规定。
第二条 特殊群体人员包括离休人员、按劳人险[1983]3号文件规定退休的建国前老工人以及二等乙级以上革命伤残军人。
第三条 特殊群体人员就医发生的符合医疗保险规定的医疗费全额报销。
第四条 特殊群体人员医疗保险基金的收支由局社会保险管理中心单独建帐、单独管理、单独核算。
第五条 特殊群体人员应在局内定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。需要到局外诊断治疗的按有关规定办理转诊手续。
第六条 易地安置(安家)人员应到所在的社会保险事务所办理易地安置(安家)医疗保险手续，并填写《易地安置(安家)人员医疗保险审批表》，按指定的医院就医。
第七条 特殊群体人员已经离退休，在油田内无子女，需到油田外异地子女处临时居住的，个人应提出书面申请，到所在社会保险事务所办理异地居住医疗保险手续，并填写《异地居住人员医疗保险审批表》，按规定就医。居住时间超过一年的，如仍需居住，要重新办理手续。
第八条 已离退休的特殊群体人员探亲、旅游时，需先到所在社会保险事务所办理医疗保险手续，期间发生急性病的医疗费按规定报销。
第九条 特殊群体人员凭本人的《医疗保险医疗证》在定点医疗机构就医，使用《胜利石油管理局特殊群体人员医疗保险就医手册》(以下简称就医手册)。医务人员要验证人、证、手册是否一致，《就医手册》中的主诉、诊断、处置等项目要求填写齐全、完整。《就医手册》由本人妥善保管和使用，如有遗失，应及时向所在社会保险事务所报失，办理补领手续。
第十条 特殊群体人员发生的门诊费用到所在社会保险事务所报销，报销时需携带《医疗保险医疗证》、《就医手册》、医疗费收据、复式处方。住院医疗费的结算办法按《胜利石油管理局职工医疗保险费用结算管理试行办法》执行。
第十一条 社会保险事务所在报销特殊群体人员医疗费时要认真审核有关资料，并为他们提供方便，搞好服务。
第十二条 特殊群体人员应自觉遵守医疗保险的有关规定，加强自我约束，减少浪费。《就医手册》不得转借他人使用。对违反医疗保险规定的，按有关规定给予处罚。
第十三条 本规定由社会保险管理中心负责解释。
第十四条 本规定自日起实行。
七、胜利石油管理局职工团体商业医疗保险暂行办法
第一条 为了适当解决参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，根据《胜利石油管理局职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本办法。
第二条 局社会保险管理中心作为投保人，为全局基本医疗保险参保人员（以下简称被保险人，不含享受离休待遇人员）集体向商业保险公司（以下简称保险人）投保。被保险人发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用由保险人承担赔付责任。
第三条 团体商业医疗保险的保险费由局社会保险管理中心从企业补充医疗保险基金中提取，按季向商业保险公司缴纳。
第四条 被保险人在结算年度内住院医疗费超过4万元或年度末住院医疗费、《试行办法》第十八条规定病种门诊医药费、普通门诊医疗费累计超过4万元，可向商业保险公司进行索赔。
第五条 被保险人4万元以上至20万元（含20万元）的医疗费，其中住院医疗费、个人帐户以外的普通门诊医疗费赔付90%；《试行办法》第十八条规定病种的门诊医药费中个人负担的部分赔付50%。
第六条 团体商业医疗保险赔付范围按《国家基本医疗保险药品目录》、《胜利石油管理局职工医疗保险医疗费用支出范围和非支出范围暂行规定》执行。
第七条 社会保险管理中心与商业保险公司协商，制定团体商业医疗保险索赔办法，并告知参保人员，局社会保险部门、定点医疗机构积极做好有关工作。
第八条 保险人收到被保险人赔付申请后，对确认属于理赔范围的，保险人应按规定时间履行赔付保险金责任；对不属于理赔范围的，向申请人发出拒绝赔付保险金通知书。
第九条 保险人、被保险人之间发生争议时，由双方协商解决，经协商后，未达成协议的，可申请当地仲裁机构裁决。
第十条 团体商业医疗保险合同的保险期限一般定为一年。
第十一条 本办法由局社会保险管理中心负责解释。
第十二条 本办法自日起执行。
太全了，顶！
统筹金支付住院医疗费的年度最高支付限额为4万元。住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分按年度分段累加按比例报销：
2万元（含2万元）以下的部分报销85%；
2万元以上至4万元（含4万元）的部分报销90%；
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