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关于调整合川区城镇职工医疗保险和农民工大病医疗保险有关政策的通知
发布人： 发布时间：日
　　重庆市合川区人民政府
　　关于调整合川区城镇职工医疗保险和农民工
　　大病医疗保险有关政策的通知
　　各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：
　　经区政府第78次常务会议研究同意，决定调整我区城镇职工医疗保险和农民工大病医疗保险有关政策。现将有关事项通知如下：
　　一、调整完善城镇职工医疗保险政策
　　（一）调整参保单位政策。
　　1.单位缴费基数政策。
　　将“我区行政机关、事业单位缴费基数是在职职工两项工资加津补贴之和为个人缴费基数”，调整为“行政机关、事业单位缴费基数是在职职工两项工资之和为个人缴费基数。个人缴费基数超过上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资300%的，按上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的300%计算；个人缴费基数低于上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资60%的，按上年重庆市城镇经济单位职工平均工资的60%计算”。
　　2.单位缴费费率政策。
　　（1）在职职工缴费政策。
　　将“用人单位按缴费基数的6.5%缴纳基本医疗保险费”，调整为“市级统筹区政策按缴费基数的8%缴纳”。
　　（2）退休人员缴费政策。
　　将“本单位退休人员占在职职工的比例超过35%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的6.5%，按月为超过在职职工人数35%以上每位退休职工缴纳基本医疗保险费”，调整为“本单位退休人员占在职职工的比例超过35%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数35%以上每位退休职工缴纳基本医疗保险费”。
　　（3）破产、改制企业退休职工医疗保险缴费政策。
　　将“余命医疗保险费计算办法：按参保时上上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资60%的8.90%为年缴费额，再乘以单位退休职工平均余命年限和单位退休职工数，其中单位退休职工余命年限低于12年的按12年计算，高于12年的按实际计算，退休职工预期寿命按77周岁计算”，调整为“余命医疗保险费提取标准：每人每年1750元（人均不低于29750元），退休人员人均寿命以2000年主城六区人均预期寿命77岁计”。
　　（4）以个人身份参加城镇职工医疗保险缴费政策。
　　将“医疗保险缴费标准分为两档，参保人自主选择其中一档参保：一档：医疗保险费按上上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的5.0%缴纳（其中0.4%用于建立大额医疗保险）。二档保险费按上上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的10.4%缴纳（其中0.4%用于建立大额医疗保险）。国有企业‘双解’人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员参保后在缴费期内（指缴纳基本医疗保险费的时间，下同），每人每年按上上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的3％给予缴费优惠，即一档参保缴费比例由5%降为2%执行，二档参保缴费比例由10.4%降为7.4%执行”，调整为“医疗保险缴费标准分为两档，参保人自主选择其中一档参保：一档：医疗保险费按上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的5.0%缴纳（其中1%用于建立大额医疗保险）。二档保险费按上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的11%缴纳（其中1%用于建立大额医疗保险）。国有企业‘双解’人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员参保后在缴费期内（指缴纳基本医疗保险费的时间），每人每年按上年度重庆市城镇经济单位职工平均工资的3％给予缴费优惠，即一档参保缴费比例由5%降为2%执行，二档参保缴费比例由11%降为8%执行”。
　　（5）农民工大病医疗保险缴费政策。
　　将“用人单位以上年度我区城镇经济单位职工月平均工资的1.5%（其中1.4%用于建立基本医疗保险统筹基金，0.1%用于建立大额医疗保险基金），乘以本单位使用的农民工人数，按月缴纳农民工医疗保险费，农民工个人每月缴纳5元大额医疗保险费”，调整为“用人单位以上年度全市城镇经济单位职工月平均工资的1.5%（其中1.4%用于建立基本医疗保险统筹基金，0.1%用于建立大额医疗保险基金），乘以本单位使用的农民工人数，按月缴纳农民工医疗保险费，农民工个人每月缴纳5元大额医疗保险费”。
　　（二）调整享受待遇政策。
　　1.城镇职工医疗保险和以个人身份参加城镇职工医疗保险。
　　（1）起付标准。
　　将“一级以下医疗机构住院每次起付标准为400.00元，二级医疗机构住院每次起付标准为600.00元，三级医疗机构住院每次起付标准为800.00元，同时年度内住院超过3次的（属统筹基金支付的费用没有达到起付标准的，不作为1次住院计算），从第4次住院起起付标准按上述标准的50%执行，起付标准以内的医疗费用由职工个人自付”，调整为“在一级医院住院治疗起付标准为400元；二级医院起付标准为640元；三级医院起付标准为880元；１年内多次住院治疗的，每次住院均要计算起付标准，每次降80元，与医院级别无关，转院的按出院时医院的级别计标准，多退少补。在已定点的社区卫生服务机构就医的，一级社区卫生服务机构的统筹基金起付标准为200元，二级社区卫生服务机构的统筹基金起付标准为440元”。
　　（2）最高支付限额。
　　将“基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人4万元”，调整为“基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人3.2万元”。
　　（3）统筹基金支付比例。
　　将“我区统筹基金支付比例报销政策设不同年龄段、不同医疗机构级别、不同报销比例”，调整为“分在职职工和退休两类参保人员支付，参保人员住院医疗费在起付标准以上至统筹基金支付限额以下部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在统筹基金支付限额以上的部分，由大额医疗保险按规定支付”。
　　（4）自付比例。
　　将“使用基本医疗保险药品目录中‘乙类’药品及诊疗项目目录中‘乙类’项目所发生的费用，先由参保人员自付15%后，再按基本医疗保险的规定支付”，调整为“使用基本医疗保险药品目录中‘乙类’药品及诊疗项目目录中‘乙类’ 项目所发生的费用，先由参保人员自付20%后，再按基本医疗保险的规定支付”。
　　2.农民工大病医疗保险。
　　将“基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为2.5万元”，调整为“基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为3万元”。
　　（三）调整大额医疗保险政策。
　　1.城镇职工医疗保险和以个人身份参加城镇职工医疗保险。
　　（1）调整缴费费率。
　　将“大额医疗保险费由用人单位缴纳，每人每年的缴费标准为：按上上年重庆市城镇经济单位职工平均工资的0.4%缴纳”，调整为“市级统筹区政策，缴费标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳”。
　　（2）调整支付标准。
　　将“参保人超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，符合报销规定的医疗费用支付，其中在职职工按90%报销，退休职工按94%报销”，调整为“发生符合支付规定的大额医疗费用时按规定支付，在职职工和退休人员按100%比例支付”。
　　（3）调整最高支付限额。
　　将“每人每年最高可报销40.00万元“，调整为“市级统筹区政策每人每年最高可报销50.00万元”。
　　2.农民工大额医疗保险支付标准及最高限额。
　　将“连续缴纳医疗保险费的时间不满6个月的，支付比例为80%;连续缴费时间满6个月不满12个月的，支付比例为85%;连续缴费时间满12个月不满24个月的，支付比例为90%;连续缴费时间满24个月的，支付比例为95%，大额医疗保险的最高支付限额为15万元”，调整为“连续缴纳医疗保险费的时间不满6个月的，支付比例为80%；连续缴费时间满6个月不满12个月的，支付比例为85%；连续缴费时间满12个月不满24个月的，支付比例为90%；连续缴费时间满24个月的，支付比例为100%，大额医疗保险的最高支付限额为20万元”。
　　二、执行时间
　　从2011年1月1日起执行，如今后我区城镇职工医疗保险正式纳入市级统筹，按其统筹政策执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一○年十一月八日太平洋寿险信阳中心支公司“城镇职工和居民大病补充医疗保险项目”渐入佳境
发布时间： 09:18:31
太平洋寿险信阳中心支公司
“城镇职工和居民大病补充医疗保险项目”渐入佳境&
太平洋寿险信阳中心支公司&“城镇职工和居民大病补充医疗保险项目”（以下简称项目）渐入佳境，在商业保险参与社会管理、服务经济社会建设方面进行了有益探索。
近年来，信阳市委、市政府希望借助商业保险公司专业化的优势，实现高效率的商业运作，提升政府服务能力，提高政府民心工程在参保人心中的认可度和满意度。作为一家负责任的保险公司，太平洋寿险愿意自觉融入，在服务信阳经济社会建设的伟大征程中做出应有贡献。信阳市委、市政府希望太平洋寿险积极参与项目。
2011年3月开始，经过与商城县政府主管领导和社保局多次磋商，信阳中心支公司最终在激烈的竞争中胜出。公司选择了参保率较高，管理相对规范的商城县作为突破口。2011年9月，由太平洋寿险信阳中心支公司经办的商城“城镇职工和居民大病补充医疗保险项目”正式开始出单，该公司因此成为太平洋寿险河南分公司首批实现政府合作项目突破的中支公司。公司以客户需求为导向，主动服务、靠前服务，做到了政府、客户和公司三方面的满意。2012年，在商城项目续签的基础上，信阳中心支公司顺势而为，启动了光山县项目，合作成果逐步扩大&，多赢局面初步形成。
项目的推动具有重大的经济效益和社会效益。保险参与社会管理的功能得到初步发挥，政府对商业保险的认识将会进一步深化，这将为行业、为公司发展赢得良好发展环境。同时，有助于借助政府的力量提升公司的品牌影响力和社会公信力。同时，在公司内部有助于发挥条线间的协同效应，为公司其他业务的发展产生巨大的促进作用。为其他地市机构业务的开展发挥示范带动作用。南京：从9月1日起，企业不缴医保费将强制划账-参保 医保费 用人单位 职工个人 大病医疗救助 缴费比例 医疗保险费 社会保险缴费 城镇职工基本医疗保险 企业-长三角频道-东方网
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南京：从9月1日起，企业不缴医保费将强制划账
来源:中国江苏网 作者:黄红芳 选稿:实习生 周文洁
　　南京市劳动保障局近日下发通知，从9月1日起，将对逾期不办理参保手续的用人单位采取强制划账措施。
　　通知规定，凡属于城镇职工基本医疗保险参保范围的单位，均应办理参保登记手续。市社会保险费征缴管理中心将统一办理医疗保险参保登记，并从9月份起预征收医疗保险费。基本医疗保险费单位缴费比例为社会保险缴费基数的9%（2009年度暂调整为8.5%），职工个人缴费比例为社会保险费缴费基数的2%；用人单位在初次参保时，需为职工一次性缴纳启动资金，在职职工为每人200元，退休（职）人员为每人300元；职工个人按每人每月10元标准缴纳大病医疗救助基金，退休人员大病医疗救助费每月从个人账户中扣缴。台州骨伤医院
城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定
温岭市城镇职工基本医疗保险有关政策宣传栏
温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定
&&&&& 第一章 总 则
第一条 为建立健全我市城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，促进社会安定和经济发展，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5号）的精神，结合我市实际，制定本规定。&&& &第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：&&& （一）基本医疗保险的筹资和保障水平要与本市经济和社会发展水平相适应；&&& （二）城镇所有用人单位及其职工都应当依法参加基本医疗保险，实行属地管理；&&& （三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；&&& （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；&&& （五）基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相对应。&&& 第三条 本规定适用于本市范围内的城镇所有企业（国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工。&&& 在本市的省部属、军队属单位和外地驻温岭机构所属职工，可按照本规定参加基本医疗保险。&&& 参加基本医疗保险的人员必须首先参加基本养老保险。&&& 第四条 市人事劳动社会保障行政部门主管基本医疗保险工作，社会保险经办机构（以下简称社保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。&&& 卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责，配合人事劳动社会保障行政部门及社保机构做好工作。
　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工以上一年全省职工月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）按以下方法缴纳基本医疗保险费。&&& （一）用人单位以在职职工缴费基数之和的8%缴纳基本医疗保险费。职工个人以缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从其工资中代为扣缴。&&& （二）城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者以缴费基数的10%按月缴纳基本医疗保险费（含用人单位缴纳8%）。&&& 第六条 职工未办理退休手续时，应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工在办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限不足25年的，应按当年缴费基数一次性补足25年后，享受退休人员基本医疗保险待遇。&&& 本规定实施时国家机关、事业单位、社会团体和国有、市属集体企业已退休的人员一次性缴纳基本医疗保险费1.45万元，享受退休人员基本医疗保险待遇。&&& 第七条　用人单位必须按规定及时、足额、连续缴纳基本医疗保险费。逾期不缴或少缴的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。&&&& 用人单位因特殊情况或因困难无能力按时缴纳医疗保险费时，应提前一个月向社保机构提出书面申请，由社保机构会同地税部门审查批准，并按规定签订缓缴协议后方可缓缴。缓缴期最长不超过2个月，缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后，应如数补缴医疗保险费及利息。&&& 第八条 基本医疗保险费的列支渠道：&&& （一）行政事业单位基本医疗保险费在社会保障费科目中列支；事业单位已提取医疗保险基金的，在医疗保险基金中列支；&&& （二）企业在管理费中列支。&&& 第九条 企事业单位实行产权制度改革时，必须清偿基本医疗保险费及利息。&&& 第十条 用人单位应当在本规定施行之日起1个月内，到社保机构办理基本医疗保险申报手续。&&& 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在1个月内向社保机构申报办理有关手续。&&& 用人单位招聘用人员，应当在招聘用后的1个月内，到社保机构为所招聘用的人员办理基本医疗保险手续。&&& 第十一条 基本医疗保险费由地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。&&& 基本医疗保险费不得减免，不计征税费。&&& 第十二条 基本医疗保险费采用预缴制，当月缴费，次月享受。&&& 用人单位和个人不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（包括缓缴期满仍未按规定缴纳医疗保险费）的，从欠缴的次月起，暂停其享受基本医疗保险待遇，不计算参保缴费年限。中断缴费后重新参保，须连续缴费6个月后，方可恢复享受基本医疗保险待遇。&&& 第十三条 用人单位应指定专职或兼职人员配合社保机构做好医疗保险管理工作，定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况及个人账户管理情况，并接受职工的监督。
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户实行分别管理，单独核算。&&& 个人账户金额由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分和个人缴纳的基本医疗保险费组成。个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右按年龄段划入个人账户。&&& 第十五条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和急诊医疗费用，住院及特殊病种门诊医疗费中按规定应由个人负担的部分，也可从个人账户中支出。统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特殊病种门诊医疗费中按规定应由统筹基金负担的部分。&&& 第十六条 基本医疗保险基金由社保机构管理，基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。&&& 第十七条 个人账户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗费，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。职工因工作调动至本市以外的，个人账户储存额随同转移。&&& 第十八条 基本医疗保险基金按下列办法计算银行利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。&&& 第十九条 社保机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；人事劳动社会保障部门及财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。&&& 第二十条 建立统筹基金超支预警报告制度。人事劳动社会保障行政部门要掌握基金的收支动态，定期向市政府报告。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理的办法，参保人员可以选择在社保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。&&& 第二十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点药店购药所发生的医疗费，可从个人账户支付，个人账户不足支付时，由个人自付。&&& 第二十三条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以下的，由个人账户支付或由个人承担。在起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用按以下规定办理：&&& （一）起付标准为全省上年度职工平均工资的10％左右。2001年的起付标准暂定为1200元。&&& 年度最高支付限额暂定为上一年全省职工平均工资的四倍。以后根据基金运行情况适时调整。&&& （二）每次住院设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。年度内2次以上（含2次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低30％。&&& （三）起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要适当负担。其中个人负担的比例分别为：起付标准以上至全省上年职工平均工资二倍以下（含二倍）的医疗费，用在职职工负担20％，退休人员负担15％；全省上年职工平均工资二倍以上至四倍以下（含四倍）的医疗费用，在职职工负担15％，退休人员负担10％。&&& 在三级医院住院的，按本条比例的120％负担；在二级医院住院的，按本条比例的100％负担；在一级甲类医院住院的，按本条比例的80％负担。&&& 第二十四条 列入统筹基金支付范围的特殊病种每半年所发生的门诊医疗费用累计超过起付标准以上部分，纳入统筹基金支付范围。该类病人年度内最高支付限额包括特殊病种门诊和住院医疗费用。&&& 第二十五条 参保人员住院治疗终结后拒绝出院的，其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。&&& 第二十六条 参保人员转院就医应按逐级转院的原则办理。参保人员患病，经当地定点医院治疗后，确需转院治疗的，由定点医院提出转院意见，报社保机构批准。转入市指定的医疗保险定点医院就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，按第二十三条规定支付；转入非定点医院就医的，先由个人自负20%的费用后，再按第二十三条的有关规定支付。&&& 第二十七条 参保人员因病需要进行列入统筹基金支付部分费用的诊疗项目治疗时，需报社保机构审批，并按规定先自负部分费用后，再按第二十三条的规定支付。使用基本医疗保险乙类目录药品的，按规定个人先自负部分医疗费后，再按第二十三条的规定支付。&&& 第二十八条 国家公务员和依照、参照公务员序列管理的有关参保人员在享受基本医疗保险的基础上，可再享受国家规定的医疗补助政策。具体补助办法另行制定。&&& 第二十九条 对低收入和家庭生活困难的参保人员因医疗费用个人负担过重而影响基本生活的，用人单位应根据职工的申请和本单位的实际情况予以适当补助。&&& 第三十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道从专项基金中解决，支付确有困难的，由市财政帮助解决。&&& 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由市财政帮助解决。&&& 保持荣誉的省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围,应由个人负担的医疗费，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付，而个人承担医疗费又确有困难的，由用人单位和市财政帮助解决。&&& 第三十一条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。&& （一）在省劳动和社会保障部门规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费。&& （二）未经社保机构批准到非定点医疗机构就医或到非定点药店购药的。&& （三）未经批准擅自转市外医院就医的。&& （四）未经批准实施特殊检查、特殊治疗的；&& （五）因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费；&& （六）出国、出境期间发生的医疗费；&& （七）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它赔付责任应予支付的医疗费用。&& （八）职工工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费。
温岭市城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定
第一条 根据《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关精神，为解决温岭市城镇职工参加基本医疗保险的人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上发生的大额医疗费用负担，结合温岭市实际，特制定本暂行规定。&&& 第二条 本规定适用于温岭市范围内城镇所有企业(国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工。&&& 在本市的省部属、军队属单位和外地驻温岭机构的职工可按照本规定参加重大疾病医疗保险。&&& 参加基本医疗保险的人员必须参加重大疾病医疗保险。&&& 第三条 重大疾病医疗保险在温岭市范围内，实行统一制度、统一收费、统一支付标准和统一管理。&&&& 第四条 重大疾病医疗保险由市基本医疗统筹基金、参保单位和个人（包括退休退职人员）共同承担，缴费标准每月为缴费基数的0.5%。其中：市基本医疗统筹基金调剂每月为缴费基数的0.1%、参保单位和个人每月承担缴费基数的0.4%；没有单位或个人参保的由个人承担缴费基数的0.4%；单位缴纳部分按原资金渠道列支。&&& 重大疾病医疗保险费不得减免，不得缓缴。参保人员不按规定及时缴纳重大疾病医疗保险费的，暂停参保人员享受重大疾病医疗保险的待遇。第五条 重大疾病医疗保险费由参保单位连同基本医疗保险费一起按月向市社保机构缴纳，由社保机构统一为参加重大疾病医疗保险的职工向保险公司投保（当月缴费部分用于次月投保），参保职工为被保险人。被保险人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(为全省上年度职工平均工资的四倍)以上的医疗费用时，由市社保机构通知保险公司，保险公司应按有关协议和要求及时做好给付工作。&&& 第六条 重大疾病医疗保险给付范围为《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的报销项目且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。第七条 参加重大疾病医疗保险人员在统筹年度内发生的住院和特殊慢性病种门诊医疗费用,累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，由保险公司按比例支付。比例为：在每人每结算年度医疗费用支付金额超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的10万元以内(含10万元)部分，由保险公司支付90%，个人自负10%；以后，医疗费用每增加1万元，个人自负比例增加1%；医疗费用40万元(含40万元)以上的，个人自负比例为50%，保险公司负担50%。&&& 重大疾病医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。&&& 第八条 参加重大疾病医疗保险的人员，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用，先由单位和个人垫付。参保人员和单位垫付确有困难的，可向保险公司申请预支，待医疗终结后持有关资料向保险公司申请给付，保险公司应在3天内核定给付金额，并在审核后7日内办理支付手续。&&& 参保人员申请重大疾病医疗保险金时，应提供下列材料：&&& 1、重大疾病医疗保险费用支付申请表；&&& 2、《温岭市城镇职工基本医疗保险证历本》和《医疗保险IC卡》；&&& 3、疾病证明资料；&&& 4、医疗费用收据及医疗费用结算清单(含用药和医疗服务项目清单)。&&& 第九条 重大疾病医疗保险政策应保持相对稳定。为了抵御风险，增强重大疾病医疗保险的保障功能，根据年度实际运行情况，由人事劳动社会保障部门对重大疾病医疗保险费的缴费和支付标准等提出调整意见，并经市人民政府批准后执行。&&& 第十条 承办重大疾病医疗保险业务的保险公司，应制定出完善的服务措施，减化给付手续，提供快捷、优质的服务。&&& 第十一条 社保机构与承办重大疾病医疗保险业务的保险公司，应签订书面服务协议，明确双方的权利和义务。若双方或第三者（被保险人）发生争议时，由社保机构、保险公司协商解决。如协商不成，按照中华人民共和国劳动和社会保障部（第13号令）《社会保障行政争议处理办法》处理。&&& 第十二条 对隐瞒、截留、挪用重大疾病医疗保险基金的，根据有关规定对责任人给予处分。&&& 第十三条 本暂行规定与《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及其配套政策同时施行。&&& 第十四条 本暂行规定由市人事劳动社会保障行政部门负责解释。
关于加强基本医疗保险门诊医疗管理意见&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 为进一步完善基本医疗保险制度，加强基本医疗保险门诊医疗管理，确保基本医疗保险政策正确实施，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政〔2000〕5号）和《温岭市人民政府关于印发〈温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉等政策的通知》（温政发〔2002〕53号）文件，结合我市实际，制订基本医疗保险门诊管理有关意见：&&&& ―、医&&疗&&& (一)报销门诊医疗费用的参保人员，凭《温岭市城镇职工基本医疗保险证历本》、《医疗保险卡》在基本医疗保险门诊定点的医疗机构刷卡就医，医疗机构对就诊人员应当认真校验相关证件，严格把关，如发现伪造、冒用的，应扣留其相关证件，及时将情况反馈给参保人员所在单位和市社保中心，并将《医疗保险卡》交由参保人员所在单位保管。&&& (二)医疗机构在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；同时必须将诊断的疾病、开具的药品名称、数量及所作的各项检查治疗，按门诊病历书写要求规范详细地记录在参保人员的证历本上；推行电子处方的医疗机构，应在门诊大厅设立电子处方电脑查询终端，供参保人员查询。&&& (三)医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务之前，应征得参保人员同意并签字。&&& (四)医疗机构须向就诊的参保人员出具门诊收费收据，收据上应列出收费项目明细，注明甲、乙、丙类，并将“可报销费用”和“非报销费用（自费、自理费用）”进行分类汇总；方便门诊、特色药房等医院派出机构的医疗收费收据上要注明派出机构的名称，如xx药房、xx医务室。&&& 二、报&&销&&& (一)参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入报销范围：&&& 1、浙江省劳动和社会保障厅浙劳社医〔2005〕77号《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、浙劳社医〔号《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定不列入报销的医疗费用；&&& 2、在市内非指定的医疗机构就医的费用（因急诊发生的医疗费用经基本医疗保险定点医疗机构或社保机构审核后除外）；&&& 3、《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》规定不列入报销的其它费用。&&& (二)参保人员在指定的医疗机构就医后，非报销费用由医疗机构开具门诊收费收据，直接向参保人员收取。可报销费用由医疗机构另开门诊收费收据，记帐单位的参保人员在收据上签字后留存医疗机构，医疗机构凭签字的收据与单位进行结算，其中个人应自负部分，单位自行与个人进行结算；非记帐单位的参保人员先支付，后按规定到单位报销。门诊收费收据未注明甲、乙、丙类等规定要求的，单位不得给予报销。&&& (三)参保人员因公外出期间在非营利性医疗机构就医发生的门诊医疗费用，委托社保机构审核（按浙劳社医〔2005〕77号、浙劳社医〔号规定）可报销费用及非报销费用后，到所在单位报销。&&& 三、管&&理&&& (一)基本医疗保险各定点医疗机构及派出机构须在日前建立起稳定的医疗费用电脑分类系统，确保费用清算及时和准确；要按规定妥善保存参保人员的就诊资料，并及时将参保人员就诊检查、治疗及药品的清单、金额等数据传送给社保机构。&&& 医疗机构要深化内部改革，改善医疗服务，强化内部管理，制定和完善必要的制度，坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费，控制不合理的医疗费用支出，减少卫生资源浪费，严禁串换药品、冒名顶替等违反基本医疗保险规定的行为，依法接受有关部门的监督和检查。&&& 2、市人劳社保部门要会同监察、财政、卫生、药监、发改等部门对申请门诊定点的医疗机构进行审查，公布承担门诊医疗的定点医疗机构名单，组织对定点医疗机构进行考核、检查。&&& (三)各参保单位要严格审核参保人员的门诊医疗费用，坚决杜绝将“非报销费用(自费、自理费用)”纳入报销范围，在结算时要认真校对医疗费用清单和病历，对不正常的门诊医疗费用及时进行调查,并上报市人劳社保和监察部门。同时，要按季定期公布参保人员的医疗费用情况。&&& (四)市监察部门要会同财政、卫生、人劳社保、药监、发改等部门对参保单位、医疗机构的门诊医疗管理情况进行检查，及时查处、通报违规问题。&&& 四、奖&&惩&&& (一)医疗机构医务人员首次违规的，给予警告或通报批评；再次违规的，依照有关规定，给予纪律处分或暂停执业医师资格直至吊销执业医师资格。对出现违规现象的医疗机构，视情节轻重，予以警告、责令限期改正、通报批评、没收违规所得、暂停定点资格直至取消其定点资格等处理，同时依照有关规定，追究医疗机构有关领导的责任。对门诊医疗管理先进的单位和个人，给予表彰和奖励。&&& (二)参保单位及其工作人员没有认真履行职责或玩忽职守，导致违规报销门诊医疗费用的，予以责令限期改正、通报批评等处理，财政暂停追加单位经费；情节严重的，要依照有关规定，给予相关责任人相应的党纪政纪处分。&&& (三)参保人员违反医疗保险规定，除追回违规的医疗费用外，并视情节轻重，扣压《医疗保险卡》6-12个月（扣卡期间发生的医疗费用不予报销）；情节严重的，依照有关规定，给予相应的党纪政纪处分；触犯刑律的，依法移送司法机关处理。&&& (四)人劳社保部门根据《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》（浙财社字〔2005〕65号）的规定建立举报奖励制度。对举报违反医疗保险规定、骗取医疗保险待遇的行为，经查实后按违规金额10%―20%的标准对举报人进行奖励，最高不超过2000元。&&& 五、其&&它&&& (一)未明确政策按《温岭市城镇职工基本医疗保险暂行规定》政策及其配套文件执行。& &&(二)未参加基本医疗保险的用人单位参照执行。&&& (三)本《意见》从日实施。
市人事劳动社会保障局 &&市卫生局& 市监察局&& 市财政局&&
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