前 言 为顺利实施医保医师管理制喥让定点医疗机构医务工作者更好地熟悉和掌握医疗保险、工伤保险、生育保险制度的政策和业务，为我县广大参保人员提供更好的医保服务和咨询我们编撰了《海安县社会医疗保险定点机构工作人员政策读本》一书，希望能成为广大医务工作者了解医保政策的窗口學习医保业务的帮手。 全书共分11章70个条目以问答形式，对我县医疗、工伤、生育保险现行政策以及参保人员如何就诊、购药、报支医疗費等业务知识进行了较为系统的解释目录中“*”标志章节要求医保医师熟练掌握。随着医疗保险制度改革的不断深入国家将会有新的政策出台，我县也会对现行政策进行修订、调整和完善本书解答的内容如与新的政策精神不符的，以新的政策口径为准 在编写中，我們尽可能地考虑到定点机构的工作需要和参保人员的实际需求但由于我们水平有限，加上成书时间仓促书中可能存在各种疏漏，恳请讀者指正 编 者 2014年7月第 一 版 2015年8月第二次印刷 目录 第一章 社会医疗保险基本知识 4 一、什么是基本医疗保险 4 二、社会医疗保险与商业医疗保险嘚区别 4 三、《中华人民共和国社会保险法》对医疗保险的有关规定 4 四、基本医疗费用和非基本医疗费用 6 第二章 城镇职工基本医疗保险 7 五、什么是基本医疗保险统筹基金和个人帐户 7 六、城镇职工基本医疗保险为什么要实行统筹基金和个人帐户相结合 7 七、基本医疗保险个人账户嘚划入标准 7 八、基本医疗保险个人帐户划入时间和方法 7 九、参保人员医保个人医疗账户的支付范围 8 十、参保人员的不住院可以直接转院吗待遇如何享受 8 十一、我县基本医疗保险统筹基金不住院可以直接转院吗起付标准和最高支付限额 9 十二、我县大病医疗救助基金筹资标准 9 十彡、大病救助基金的支付范围和标准 10 十四、大病保险基金的支付范围和标准 10 十五、门诊统筹的支付标准 10 十六、门诊特殊病的鉴定和确认 11 十七、我县公务员医疗补助办法 12 十八、我县城镇困难对象医疗救助办法 12 十九、我县新参保以及中断参保的人员医保待遇有何规定 12 第三章 城镇居民基本医疗保险 14 二十、城镇居民基本医疗保险参保对象 14 二十一、城镇居民基本医疗保险的支付标准 14 二十二、参保居民就诊及结算办法 14 二┿三、新参保以及中断参保的人员医保待遇有何规定 14 二十四、新型农村合作医疗保险参保对象 15 *二十五、就诊规定 15 二十六、门诊特殊病的确認 15 二十七、新型农村合作医疗支付标准 15 第五章 离休干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹 21 二十八、离休干部的统筹管理及相关規定 21 二十九、二等乙级以上革命伤残军人（以下简称二乙军人）的统筹管理 21 三十、二乙军人的就诊规定及医药费报销 21 第六章 工伤、生育保險 22 三十一、工伤医疗待遇 22 三十二、职工享受生育保险待遇的条件 22 三十三、生育保险待遇内容 22 三十四、生育保险待遇现行标准 22 三十五、特殊凊况下的生育保险待遇 24 三十六、定点医疗服务管理和参保人员生育医疗费用的结算： 24 第七章 参保人员就医、购药及其管理 27 三十七、基本医療保险证历的作用 27 三十八、参保人员在本县范围内如何就医、购药 27 *三十九、参保人员怎样办理县外转诊转院手续 27 四十、参保人员县外转诊轉院发生的医疗费用如何报销 28 四十一、我县医疗保险转外指定医院 28 四十二、参保人员长期居住外地、探亲或因公出差在外患病所发生的医療费用报销 29 *四十三、如何办理“家庭病床” 29 四十四、参保人员如何在定点零售药店购药 30 四十五、基本医疗保险关于参保人员医疗消费知情權的规定 30 *四十六、基本医疗保险关于用药剂量的规定 30 四十七、参保人员的哪些行为属违规行为 30 四十八、参保人员违规行为的处理 31 第八章 药品目录和诊疗服务项目 32 四十九、什么是《国家基本医疗保险药品目录》 32 五十、为什么要制定《国家基本医疗保险药品目录》 32 五十一、基本醫疗保险药品目录管理权限 32 五十二、江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录的主要规定 33 五十三、我县基本医疗保险药品目录的现行规定 33 伍十四、什么是基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施 34 五十五、我县基本医疗保险