关于《济南市职工长期医疗护理保险

实施办法（试行）》的政策解读

市人社局印发的《济南市职工长期医疗护理保险实施办法（试行）》（济人社发〔2016〕67号），是市人社局、财政局、民政局、卫计委等4部门联合印发的《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号）的配套文件。现就该实施办法解读如下：

《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》规定了我市职工长期医疗护理保险的基本原则以及覆盖范围与资金筹集、三种护理服务形式、待遇支付范围与比例，并明确了费用结算办法和定点医护机构管理方式，从整体上构建了长护保险的政策框架。

为做好日常经办管理等工作，方便参保人员待遇享受和定点医护机构服务开展，还需对诸如：参保人申请长护待遇的办理流程、享受待遇的条件要求、费用结算的具体标准、定点医护机构标准及经办服务管理等作出进一步明确规定，因此制定该实施办法作为配套文件以利于工作开展。

二、实施办法的主要内容

办法共分6章45条，主要明确了以下几方面内容：

一是享受待遇的条件：参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上的，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定分数≤50分，且符合规定条件的，可申请享受相应的长期医疗护理保险待遇。

二是护理服务的内容：定点医护机构应当根据参保人病情和实际需求，提供适宜适度的医疗护理服务。包括但不限于：（1）根据参保人员病情进行必要的诊查、化验、检查、治疗、用药、手术等医疗服务；（2）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；（3）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；（4）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；（5）采集并送检检验标本；（6）指导吸氧机和呼吸机的使用；（7）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；（8）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

三是待遇的申办流程：参保人需办理长期医疗护理的，由本人或家属携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料向定点医护机构提出申请。

总体的申办流程为：参保人（或家属）提出申请、定点医护机构受理申请、定点医护机构医保医师护士现场评估、社保经办机构复核、办理建床及联网结算等步骤。

定点医护机构通过在一定范围内的走访调查，作为失能评定的佐证；审核、评估情况在一定范围内公示，接受社会监督。

四是费用结算的方式：长期护理保险实行“定额包干，超支不补”的结算管理办法。在本实施办法中，考虑到病人长期在床接受护理治疗，为便于结算，3个月办理一次结算。根据护理服务形式，每床日包干定额标准为：家护50元；院护60元；专护170元。包干标准适时调整。

五是明确医护机构的定点标准：省政府办公厅《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》（鲁政办字[2014]85号）要求，建立定点护理机构资格准入、退出机制。基于此，并考虑到各级医护机构的护理水平和定位不同，明确二级以上综合住院定点医疗机构可申请成为专护定点、一级综合医院及社区定点医疗机构可申请成为院护定点、社区定点卫生服务机构及具备医疗资质的养老护理机构可申请成为家护定点，同时规定了申请各类定点应具备的条件以及申办流程。

六是服务及经办管理要求：主要是明确了经办机构与定点医护机构的服务协议管理、定点医护机构的管理制度与医护队伍定岗管理要求，并对病区及床位设置、评估场所设置、医护巡诊制度、医护档案管理、数据信息管理以及定点事项变更、违规责任等等作出了相应规定。