大病医保新政落地_财经频道_新浪网
国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时不再额外增加群众个人缴费负担。[]
大病保障扩容
2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20中疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%。
新农合实际上就是农民的医疗保险，今年每个农民人均筹资标准达到340元左右，其中280元由各级政府来补助，这就意味着新农合资金的大盘子里今年可以给农民报销的钱有2700多亿元，增加的资金将使实际报销的比例提高5个百分点。
按照之前的政策，合作医疗8000元以上可以报销65%，而今年开始，报销比例有了很大提升，8000元到5万可以报销65%，5到8万报销80%，到了8万以上可以报销90%。
大病医保细则即将落地
城乡居民大病保险工作会下发《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范，实际支付比例不低于50%。
项俊波表示，在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。
人社部解读大病保险
我们采取叠加报销或者是叠加支付的制度，不管是城市居民医保还是新农合，在制度范围内的普遍住院报销标准都达到了70%左右，超过70%以上的部分再至少报50%合规的支出。
我国医保个人缴费比例目前不会提高，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的模式，单位和个人都要缴费。个人缴费比例1998年规定为本人工资的2%左右。
险企：机遇与挑战并存
按照政策许可的最大限度计算，可以纳入大病保险范畴的资金基数有望达到1200亿元，每年客户二次开发有望带来800亿元保费收入，但本大利微，对利润表上的贡献程度有限。大病保险的服务提供者保险公司只是微利。也就是说，大病保险对于保险公司来说最多只能做到“保本微利”，因为大病保险基金是全国人民养病的钱，对其监管极为严格。
大病医保项目交给保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。大病保险给保险公司带来的保费收入，若按太仓模式，城镇居民每人每年50元、城乡居民每人每年20元大病保费的标准，预计总大病保险保费收入约为276亿元。276亿元的年保费收入相当于再造一个太平人寿！这对保险公司来说无疑是一个巨大的“蛋糕”。
为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？
一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？
二、城乡居民大病保险要解决什么问题？
三、为什么由商业保险机构承办？
四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明确要求？
五、如何实施有效监管？
六、如何开展好城乡居民大病保险工作？
尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算，最大程度方便参保人。
探索建立更大范围大病保险
有条件的地方要积极探索建立覆盖城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保人口的统一的大病保险制度。
合理控制保险机构盈利水平
地方各级财政部门要会同有关部门合理控制商业保险机构的盈利水平，建立相应的动态调整办法。
大病医保新政发布不到一周，保监会方面正在加紧制定大病医保商办的具体操作细则。
保本微利“2%至3%”为宜
根据保险公司内部测算，由于免除营业税，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。
醉翁之意不在酒
保监会正在研究并相关操作指引细则，就保障、服务等标准进行统一，以保证险企积极地参与商办业务。
大病保险三大疑问解读
疑问一：医保结余是否够用？
目前，这一大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？
疑问二：报销比例上无封顶？
“太仓”这种相对高保障的模式可能在各地参照时会有所调整。按规定，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。
疑问三：保险公司风险何在？
这项对普通民众而言绝对有利的政策为何酝酿多年才出台。这其中除了筹资之外，给付风险也是一个不得不考虑的因素。尽管社会医保此次向商业保险公司敞开大门，也被保险业视为一次重大的契机，但业内人士多认为，这并不是一个高利润的项目。对于参与的保险公司而言，项目的利润率、管理费用率等，都需要有一个限定。
回答：大部分地区都是有一定医保结余的！
2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。另有专家指出，截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。
回答：适当控制一下 将来有大病救助机制进行对接！
大病医保是否可以突破报销封顶？这是多数最关注的问题。从此次医保新政的蓝本――“太仓模式”中可以清晰看到类似的具体做法。对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。虽然实施大病保险的主要目的是防止因病致贫、因病返贫。但从防范风险的角度，还是要适当控制一下，将来还会有大病救助机制进行对接。
回答：应该说是薄利 亏损倒也不一定！
按照政策规定，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。但对于这一点，相关人士认为，如果赔付率过高，超过预期，就应从基金中划拨资金来弥补。一定要防止再出现像“交强险”那样的状况。随着未来支出的加大，基金应作为最后的补偿。
网民叫好大病医保新政 盼落实到位勿跑偏
有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。据介绍，2010年，我国启动提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。
大病患者通过基本医保报销后，个人自付费用报销金额达50%以上；大病保险不需要百姓额外缴费，也不会影响目前的基本医保保障水平。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，老百姓个人不需要再交钱。
大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。大病医保不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。大病保险制度发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
大病保险不会加重民众负担，政策真正落实到老百姓头上，在“十二五”期间应该没有问题，可根据贫富差距区别对待。
新农合和城镇居民医疗保险的保障度很低，要维持一定的保障度，这两部分基金长期来看很难有结余。
国内实行按项目付费模式，是一种事后支付方式，费用高了，供方受益，费用少，有结余，受益的是保险公司，而不是医院。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
坚持以人为本，统筹安排。
坚持政府主导，专业运作。
坚持责任共担，持续发展。
坚持因地制宜，机制创新。
筹资标准：科学合理确定筹资标准。
资金来源：完善医保、新农合多渠道。
统筹层次和范围：市级统筹或探索全省统一。
采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
规范大病保险招标投标与合同管理。
严格商业保险机构基本准入条件。
不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
保障对象：城镇居民医保、新农合参保人。
保障范围：与城镇居民医保、新农合相衔接。
保障水平：最大限度减轻个人医疗费用负担。
加强领导，认真组织实施。
稳妥推进，注意趋利避害。
统筹协调，加强部门协作。
注重宣传，做好舆论引导。
切实加强监管
加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
强化对医疗机构和医疗费用的管控。
建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
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法律问答>>劳动纠纷
不慎摔伤导致骨折可享受职工医保待遇吗？
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我是甘肃省嘉峪关市的国企职工。今年4月22日上午下楼时不慎摔伤，导致右臂桡骨骨折。在当地医院住院手术共花费5000余元。出院后去报销，结果医院和社保局都答复不能享受医保待遇，理由是外伤不能享受报销待遇，他们一直也是这样执行的。我在嘉峪关市社保局的网站上逐条查阅了《嘉峪关市城镇职工基本医疗保险实施细则》，根本没有“外伤不能享受报销待遇”这一说法，只有以下情况属于不能报销的范围：
第三十四条 参加基本医疗保险的人员，有下列情形之一者，不属于基本医疗保险支付范围：
（一）因工（公）负伤、职业病所发生的医疗费用，仍由原资金渠道解决；
（二）因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用由派出单位负责；
（三）因交通肇事及医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用，按国家有关规定处理；
（四）因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用，由其自理；
（五） 本方案实施以前，参保人员所发生的医疗费用由用人单位按原规定处理；
（六） 参保人员发生超出最高支付限额以上的医疗费
用可通过建立大病医疗互助基金、商业医疗保险等途径解决；
（七）按政策规定不属于基本医疗保险支付范围的其它费用。
请问到底是我理解有误，还是他们执行政策有误？
提问者：游客
你好，感谢你的提问。法制网法律问答服务团队为您解答如下：
你可以去医院和社保局进一步了解不能保险的原因，看是否属于第“（七）按政策规定不属于基本医疗保险支付范围的其它费用”这一条。愿你早日康复。
回答时间： 12:27:10
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我在走路时不小心摔倒了，肋骨断裂，连带气胸，住院出院后医保局说外伤不给报销，到底对还是不对？
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我在走路时不小心摔倒了，肋骨断裂，连带气胸，住院出院后医保局说外伤不给报销，到底对还是不对？
黑龙江 牡丹江 海林市发表时间： 13:43
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2015大病医保最新规定
　　日前，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，指出要在2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，同时让大病医保的支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，到2017年，建立比较完善的大病保险。
　　近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的》(以下简称《意见》)，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。
　　防止发生家庭灾难性医疗支出
　　《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻;到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
　　大病保险保费实行单独核算
　　《意见》明确了五方面的工作举措。一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。
　　二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
　　三是加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
　　四是规范大病保险承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
　　五是严格监督管理。强化大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平，并主动接受社会监督。加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
　　大病患者实际报销比例提高
　　《意见》强调，要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。
　　城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10-15个百分点，有效解决了群众因大病致贫、返贫问题。
　　解读一
　　大病如何界定?
　　河北省承德市年仅2岁的宝宝，因患先天性心脏病到北京住院治疗，花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现，由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险，医保基本基金报销了5.25万元，大病保险又报销了1.78万元。
　　从宝宝的例子可以看到，大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。
　　&国际上有一个通用概念&&家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。&国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为&大病&的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，&这个病就是大病&。
　　在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法，如河南省参加&城镇居民医保&的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的&二次报销&;甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。
　　解读二
　　看病负担能减轻多少?
　　&由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。&南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
　　江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。
　　朱铭来说，意见在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是&根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制&;二是&鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体，努力提高大病保险制度托底保障的精准性&。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。
　　解读三
　　&双保险&还不能报销的部分怎么办?
　　&全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。&国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。
　　江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。
　　中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的&无缝衔接&。
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