城镇职工医疗保险业务办理程序及政策 岚皋县人事和劳动社会保障局
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城镇职工医疗保险业务办理程序及政策
作者：佚名&&&&文章来源：本站原创&&&&点击数：1070&&&&更新时间：
一、&医疗保险制度
它是国家通过宪法强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会保险经办机构按规定提供医疗费用的一种社会制度。
二、&城镇职工基本医疗保险统筹的范围
全县范围内城镇所有用人单位的干部职工都应参加基本医疗保险。
三、&基本医疗保险费的缴费标准
基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在册职工工资总额的6%缴纳，在册职工个人按本人工资收入的2%缴纳，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位职工工资总额低于全市上年度职工平均工资的，单位最低应按全市职工上年度平均工资额的60%为基数缴纳。
国有企业下岗职工，凡签订协议进入再就业服务中心的，其基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心以本地区上年度职工月平均工资总额60%为基数代为缴纳。
对有部分缴费能力困难的企业经县人事劳动和社会保障局批准，可以按全市上年度职工平均工资总额的60%的6%缴纳，职工个人不缴纳基本医疗保险费，不建立个人帐户，只享受符合规定的住院费用的报销政策。
用人单位依法破产、撤销、解散或其它原因终止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿所欠的医疗保险费及利息，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费（退休人员缴费为按照基数逐年递增法、缴费费率6%一次性缴足十年的基本医疗保险费），其退休人员门诊费自理，只享受符合规定的住院费用的报销政策。
目前已扩展至5种缴费类型：
1.全额缴费全部享受型：
用人单位按在册职工工资总额的6%缴纳，在职职工个人按本人工资收入的2%缴纳，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费，且参保个人按照政策标准缴纳大病互助基金，全部享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的医疗待遇，建立个人账户（个人账户以本人缴费工资总额为基数计算，年龄在35岁以下的，按2.8%计入；年龄在36―45岁的，按3%计入；年龄在46岁以上至退休前的，按3.4%计入；退休人员按4%计入），享受住院和慢性特种病门诊报销。
&&&&&2.企业改制退休人员一次性缴费住院医疗型：
&改制企业以全市上年度职工平均工资为基数，按照缴费基数的6%采用逐年递增法一次性为该职工缴足10年的基本医疗费，且参保个人按照政策标准缴纳大病互助基金，终生只享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的住院医疗保险待遇，不建立个人账户，不享受慢性特种病门诊报销，其门诊医疗费自行负担。
&&&3.依法破产关闭企业退休人员国家一次性缴费型：
&&&&&日前政策性依法破产关闭企业的退休人员，我县财政按8091元/人一次性将医疗保险费拨入我县城镇职工基本医疗保险基金专户，且参保个人按照政策标准缴纳大病互助基金，终生只享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的住院医疗保险待遇，不建立个人账户，不享受慢性特种病门诊报销，其门诊医疗费自行负担。
&&&4.改制企业退休人员一次性缴费全部享受型：
改制企业以全市上年度职工平均工资为基数，按照缴费基数的6%采用逐年递增法一次性为该单位退休职工缴足10年的基本医疗费，并按照其划入个人账户的数额采用逐年递增法一次性为该单位参保职工缴足10年的个人账户基金和按照政策标准缴纳10年的大病互助基金，终生全部享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的医疗待遇，建立个人账户（个人账户每年以其上年度12月的退休工资为基数，按4%在年初一次计入），享受住院和慢性特种病门诊报销。
&&&&5.门诊医疗代办型：
&我县的退役安置军人，民政局将其门诊医疗费按人均医疗费缴入我中心，我中心根据其名单及金额对其建立个人账户，发放医疗保险IC卡供其门诊就医使用，不享受住院报销及其他报销政策。
四、参保申报程序
&&&&需参加基本医疗保险的单位和个人，应到县社会保险经办中心办理申报登记手续，填写《城镇职工基本医疗保险登记表》，提供单位年度工资发放表、职工一寸免冠近照两张及参保职工身份证复印件，灵活就业人员还应提供体检检查单，社会保险经办中心根据申报资料核算缴费额，制作《医疗保险证》及医疗保险IC卡，参保单位根据核算缴费额按期缴纳医疗保险费，领取证、卡，享受相应的医疗保险待遇。
&&&&五、个人帐户的建立
职工个人帐户由两部分组成：一是职工个人按本人工资总额的2%缴纳医疗保险费的全部；二是用人单位缴纳的医疗保险费按年龄段记入的部分（以参保单位为单元进行计算，若按本单位职工不同年龄段划入个人帐户的费用超过单位缴费总额30%的，超过部分由单位补缴，建立个人帐户，享受全部基本医疗保险待遇），具体记入比例如下：以本人缴费工资总额为基数计算，年龄在35岁以下的，按0.8%计入；年龄在36―45岁的，按1%计入；年龄在46岁以上至退休前的，按1.4%计入；退休人员按4%计入。
社会保险经办中心在年初对个人帐户进行一次性配置，即确定个人帐户一年的计入金额，按用人单位缴费进度实时计入，打入医疗保险IC卡进行刷卡使用，用于支付门诊医疗费用和住院费用中属个人自付的部分，当年未使用完的个人帐户资金结转下年使用，当年个人帐户用完后的门诊医疗费用由职工本人自负。
六&、就诊核销程序
&&&&1、参保职工在定点医疗机构就诊购药者，持医疗保险IC卡刷卡购药，使用其个人帐户基金，由社会保险经办中心定期与各定点医疗机构结算。
&2&、异地安置人员，长期异地居住的退休人员，当年如在居住地发生了门诊医疗费用的，可凭医疗保险IC卡及门诊费用票据于年末来我中心核销其个人帐户IC卡余额；未发生门诊医疗费用的，其个人帐户IC卡余额结转下年使用。
3、&参加医疗保险的职工在定点刷卡的医院就诊需住院者，由首诊医师填写住院证，持医疗保险IC卡及《医疗保险证》到医院办理住院手续，缴纳起付费及预交自付费用，接受医院医保科及社会保险经办中心的检查，出院时按规定与医院结清属患者自付的费用，属医疗保险统筹支付的费用由社会保险经办中心与医院按协议结算。
4&、参加医疗保险的退休职工回原籍而在当地就诊需住院者，先由其在当地公立医院自行垫付费用住院治疗，出院后及时携带医疗保险IC卡、诊断证明书、住院发票、住院病人费用清单、病案首页复印件、出院记录复印件、长期医嘱单复印件、临时医嘱单复印件，到社会保险经办中心办理费用结算手续。
5、&因病需转院治疗者，暂不办理转院手续。转院治疗结束后及时携带医疗保险IC卡、诊断证明书、住院发票、住院病人费用清单、病案首页复印件、出院记录复印件、长期医嘱单复印件、临时医嘱单复印件，到社会保险经办中心办理费用结算手续，转外治疗自付比例分别比当地提高10%。
&七、&住院费用核销办法(采用分类单项核算排除法进行核销)：
&&&&&首先减掉不属于报销的项目费用,再按规定报销单项核算医疗保险费,最后减掉起付费（附后）、单项核算医疗保险费后乘以报销比例（报销比例因人员类型、医院级别及基金支付类型的不同而不同，转本市以外医院住院的，其自付比例在本市级别的基础上增加10%；自付比例表附后），加上单项核算医疗保险费报销金额就是该患者报销的费用。
职工基本医疗及大病互助住院自付比例表
支付费用在4万元
进入职工基本医疗统筹进行核算的费用自付比例
支付费用&4万元&20万元以内
进入职工大病互助基金进行核算
属于报销的基本医疗费统一自付比例为10%
&&八、&起付标准&
起付费是住院人由统筹基金给付的“门槛”费，指在统筹基金支付参保职工住院医疗费用之前，职工个人按规定需用现金或个人帐户基金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定比例予以支付。起付标准的设置是按医院等级、职工年龄段、住院次数分别确定的，一个职工在一个年度内第三次及其以上住院暂不缴纳起付费。其标准如下表：
起付费我县按10000元为基数进行核算
年度内第二次住院
九、&大病互助基金
超出统筹基金最高支付限额的医疗费用，由大病互助基金解决，其缴纳标准现为参保职工96元/人/年，年度内最高支付限额为20万元，凡参加基本医疗保险的单位和个人必须参加大病保险。
十、城镇职工慢性特种病门诊药费核销
（一）慢性特种病的范围
1、结核病；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压病Ⅱ期（指Ⅱ级以上合并有心、脑、肾等器官损害的高血压病人）；4、糖尿病；5、癫痫；6、肝硬化；7、系统性红斑狼疮；8、帕金森氏病；9、各类型精神病、10、慢性再生障碍贫血；11、脑出血后遗症；12、脑梗塞后遗症；13慢性活动性肝炎；14、白血病；15肺气肿16、慢性阻塞性肺病。
&(二)申报认定办法
1、凡已申报认定符合慢性特种病门诊报销政策的参保患者，继续按原核销要求享受报销；
2、需新申报符合全部享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的医疗待遇慢性特种病参保患者，曾因规定的慢性特种病在县级以上医院住院的，凭住院病历复印资料到社会保险经办中心业务大厅办理申报认定手续；
3、需新申报符合全部享受《安康地区城镇职工基本医疗保险实施方案》和《实施细则》所规定的医疗待遇慢性特种病参保患者，无该病种县级以上医院住院的，需到市级以上医院按该病种规定的体检项目进行体检，出具诊断证明书（需盖章），建立门诊病历，凭体检资料、诊断证明书及门诊病历到社会保险经办中心业务大厅办理申报认定手续。
（三）、慢性特种病门诊药费核销
1、慢性特种病门诊药费核销时间：每年的7月下旬至次年2月底以前；
2、核销票据要求：
凡属慢性特种病患者，按规定时间携带医疗保险IC卡及申报年度内符合以下要求的票据到我中心申报核销，其票据要求如下：
①凡在省、市及县级医院就诊购药者，所报票据必须是使用机制的统一门诊医疗费用结算收据，票据上的姓名与参保人相符，票据清晰盖有就诊医疗机构的收费专用章，无章、涂改或字迹模糊的票据无效。
②凡在省、市及县级药品经销公司购药者，所报票据必须是使用带有“国家税务局监制的、全国统一发票监制章”的商业零售普通发票，发票必须书写整齐规范，药品名称、数量、单价、金额及大小写必须清楚完整，制票人署全名，发票印章清晰，补开发票必须附带购药小票。
③长期在乡镇居住的慢性病患者，其所报票据必须是居住地公立医院出具的带有“陕西省财政厅行政事业性收费票据监制章”的陕西省各级医院门诊费统一收据，收据书写整齐清楚，开票人署全名，收据印章清晰完整；当天就诊购药当天开票，补开票据无效；并附带复式处方，处方必须统一使用岚皋县职工医疗保险专用处方笺，处方上医师、调剂必须签全名，收费人员必须签字盖章以核查其真伪。
&&④异地安置人员、长期异地居住的退休人员，其所报票据首先核销其个人帐户IC卡余额；剩余的有效票据的药品费按规定核销。
⑤票据所出示的药品必须是治疗本病的口服药品（糖尿病使用胰岛素除外），报销标准为有效票据药品费的60%核销，一年内最高核销1000元。
&&十一、城镇职工大病医疗救助保险&&
凡全额参加岚皋县城镇职工基本医疗保险和大病互助医疗保险的用人单位，按照全体参保人员工资（包括退休费）总额的1%向岚皋县社会保险经办中心缴纳保险费（财政全额供养单位由县财政负担），参加城镇职工大病医疗救助保险。城镇职工大病医疗救助基金专款专用、单独建帐、单独管理。
&&&&大病医疗救助保险待遇：在一个参保年度内，对大病患者按城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险规定报销后，个人负担医疗费用在5000元以上的（以社会保险经办中心统计数据为准）按下表分段救助，救助封顶线为8万元。
个人总负担医疗费用
&&&5000元以上&3&万元以下（不含&3万元）
3万元以上&5&万元以下（不含&5万元）
5万元以上&&7万元以下（不含&7万元）
&&&&&&&&7万元以上
不符合《安康地区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和费用支付办法暂行规定》、《安康地区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准暂行规定》的诊疗项目和使用的医疗服务设施，不在救助范围。
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Copyright&&&&岚皋县人力资源和社会保障局&版权所有&Powered&by&联系地址：陕西省安康市岚皋县河滨大道13号&&邮政编码：725400&&联系电话：问：请问郊区养老保险在去年缴费时办理的银行卡还能不能用了，有没有什么说法，现在郊区养老保险如何缴费？请问医疗保险今年交多少钱，今年31岁男的新办城镇职工医疗保险怎么缴费，报销比例是什么，每年什么时候缴费，缴费到何时不用再缴了，每年缴费额度按照什么规定或者比例增长？
日 09时12分11秒 佳木斯市人力资源和社会保障网
答：您好！根据您的提问内容以及相关政策规定，现给予您如下答复：一、郊区参保人员养老保险使用银行卡缴费的方式已经取消，现在可直接携带有效证件或历年缴费票据到佳木斯市政务服务中心二楼人社局社保窗口进行缴费。二、城镇职工基本医疗保险2014年缴费金额为1381元；城镇居民医疗保险2014年缴费金额为140元。医疗保险参保后应逐年按时缴费。三、城镇职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例为：城镇职工（包括灵活就业人员）医保：三级医院&退休82%、在职80%；二级医院&退休90%、在职85%；一级医院&退休93%、在职90%；社区卫生服务中心退休95%、在职93%。四、城镇职工基本医疗保险累计连续最低缴费年限为男30年、女25年。待男达到60周岁、女达到55周岁时享受退休人员医疗保险待遇，每年只缴纳大额医疗救助和意外伤害保险费即可。五、城镇职工医疗保险缴费金额（灵活就业人员）按上年度社会平均工资的3.7%缴纳。六、办理城镇职工医疗保险首先需要携带您的有效证件到政务服务中心二楼医保窗口注销您的城镇居民医疗保险，然后携带参保人身份证、户口以及两张一寸照片办理城镇职工基本医疗保险参保业务。
佳木斯人社局微信订阅号城镇职工基本医疗保险人员首次申领医保卡该如何办理？
保护视力色：
上海市人力资源和社会保障局
&&& 参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用社保卡或医保卡。对于不属于社保卡发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理社保卡的人员，可使用医保卡。医保卡正面印有“社会保障卡（医疗保险专用）字样；背面印有参保人姓名、身份证号（或出生年月）和卡号、磁条及空白条。&&& 首次申领医保卡的参保人员，可以携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理。
&&& 温馨提示：&&& 1、医保相关服务机构：
&&& 2、医保帐户未开通前医保部门不受理医保卡的申领业务，建议在办理前先拨打962218医保热线查询一下帐户开通情况。
上海市人力资源和社会保障局
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宜宾市城镇职工补充医疗保险实施办法
　　来源：市人社局
宜宾市城镇职工补充医疗保险实施办法
一、统筹层次。城镇职工补充医疗保险实行全市统一政策标准、统一基金核算、统一经办流程、统一商保服务。
二、参保范围
凡在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员，应同步参加城镇职工补充医疗保险。
三、筹资标准
（一）将用人单位缴费标准按单位职工工资总额的7.0%缴纳调整为按6.5%缴纳，另按单位职工工资总额的0.5%征收职工补充医疗保险费。单位职工工资总额低于上一年全省在岗职工平均工资&80%的，用人单位按上一年全省在岗职工平均工资的80%作为缴纳基本医疗保险费的基数。
（二）灵活就业人员按上一年全省在岗职工平均工资&80%的8.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费，另按全省在岗职工平均工资80%的0.5%征收职工补充医疗保险费。
（三）参加城镇职工补充医疗保险的职工仍按每人每年60元缴纳补充医疗保险费。
四、保障待遇
城镇职工补充医疗保险实行分段赔付。参保人员住院符合基本医疗保险政策费用在按规定报销后，将个人承担的符合基本医疗保险政策的费用超过1500元的分为三段，即：元报销40%,元报销60%,10000元以上报销90%。每人每年累计最高赔付限额为32万元。
五、赔付方式
城镇职工补充医疗保险赔付流程与基本医疗保险费用结算同步进行。
六、承办方式
城镇职工补充医疗保险采取政府购买商业保险服务的方式，由市人力资源和社会保障局通过公开招标确定商业保险机构承办城镇职工补充医疗保险，一次招标合作期限原则上为2年。招标期满，由市人力资源和社会保障局重新招标确定城镇职工补充医疗保险承办机构。
七、强化管理
（一）市、区（县）人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工补充医疗保险的贯彻实施工作，市、区（县）医保经办机构具体负责城镇职工补充医疗保险的日常经办管理工作。
（二）各区（县）要做好基本医疗保险、补充医疗保险之间的业务经办衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与补充医疗保险承办机构之间的协作配合，优化服务流程，简化报销手续。
（三）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费*100%），控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。
市、区（县）医疗保险经办机构按照中标价格，足额将本地保费划转到承办的商保公司。
（四）建立责任分担、利益分享机制。城镇职工补充医疗保险遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。补充医疗保险承办机构净赔付率暂定在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于招标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于招标净赔付率lO个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金。实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
（五）承保期内，若因基本医疗保险政策重大调整和不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化，人社部门与承保机构可协商解决。
本实施办法从日起执行。}