《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
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《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施意见
&&&&根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市人民政府令第81号，以下简称《暂行规定》），制定本实施意见，与《暂行规定》一并施行。&&&&一、实施范围和对象&&&&（一）本实施意见适用于本市海曙、江东、江北、镇海、北仑区行政区域内的已参加职工基本养老保险的城镇所有用人单位（包括在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构）及其职工、退休人员（包括按国发〔号文件规定办理退职手续的人员，下同）。&&&&（二）已参加本市职工基本养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者应按规定参加住院医疗保险。&&&&（三）失业职工可自愿参加住院医疗保险。&&&&二、参保手续&&&&（一）已参加本市职工基本养老保险的用人单位和个人，按照与本市基本养老保险管辖相对应的原则，办理基本医疗保险申报手续。&&&&已参加本市以外职工基本养老保险的用人单位随带《社会保险登记证》正本到市级医疗保险经办机构（以下简称医保机构）办理基本医疗保险申报手续。&&&&（二）用人单位在接到医保机构的参保通知后，应在1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续；新建单位应先办理社会保险登记，并在招用人员1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续。&&&&（三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工可在医保机构公告后2个月内到所属的医保机构办理住院医疗保险申报手续。&&&&办理手续时，城镇个体工商户及其从业人员应随带身份证、《养老保险手册》和《营业执照》（副本）；自由职业者应随带身份证和《养老保险手册》；失业职工应随带身份证和《失业职工登记证》。&&&&参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止劳动合同、聘用合同后1个月内，到所属的医保机构办理参加住院医疗保险手续。&&&&（四）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。&&&&失业职工未在规定时间内办理参保、续保手续的，须在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。&&&&（五）用人单位发生增加、减少人员时，应在1个月内到所属医保机构办理人员增减手续。&&&&城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工，发生中断参保、人员退休或死亡时，本人或亲属应在1个月内到所属医保机构办理手续。&&&&三、医疗保险费的筹集&&&&（一）用人单位申报基本医疗保险缴费基数（以下简称缴费基数），应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。&&&&已参加本市职工基本养老保险的用人单位在职职工，其缴费基数应与养老保险缴费基数一致。&&&&重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）的缴纳标准为每人每月5元。&&&&（二）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称为按企业缴费的单位），按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，并按本单位参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金。&&&&（三）城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者按全市上年职工社会月平均工资的5．5％缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。&&&&失业职工在领取失业救济金时或领取失业救济金期满后未重新就业的，凭有关证明，可以全市上年职工社会月平均工资的60％为缴费基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。&&&&（四）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关、事业单位及其他参照国家机关缴费的事业单位、社会团体（以下统称为按机关缴费的单位）及其在职职工的医疗保险缴费由4部分组成：&&&&1．在职职工个人按本人缴费基数的2％缴纳，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，用于划入基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）；&&&&2．用人单位按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中缴费基数之和的5．5％用于划入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），3．5％按规定划入个人帐户；&&&&3．用人单位按参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金；&&&&4．用人单位按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定，缴纳公务员医疗补助金（以下简称公务员补助金）。&&&&（五）按甬政发〔2000〕34号文件规定理顺劳动关系的有关人员的医疗保险缴费办法：&&&&1．在日前到达法定退休年龄、选择由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或再就业服务中心按这类人员缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费（缴费基数按甬劳〔号文件规定的养老保险缴费基数），并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一。&&&&2．在2005年至2009年期间内达到法定退休年龄、选择由企业按规定缴纳基本养老保险费和医疗保险费的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或原企业上级单位，按自办理参保手续的次月计算至法定退休年龄的月份数，以本市上年职工社会月平均工资5．5％的标准（缴费基数按每年环比递增10％计算）缴纳住院医疗保险费，加上大病救助金，可一次性移交给医保机构。这类人员的个人帐户由企业或原企业上级单位负责建立和管理；企业或原企业上级单位也可与个人签订协议，一次性发给个人，今后门诊医疗费由个人自付。&&&&3．在再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心以全市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一。&&&&4．企业改制时，企业主体不复存在或未被改制后企业吸纳的人员，符合上述第1、2项年龄条件的，可按相对应的办法处理。&&&&（六）参保人员办理退休手续时，其基本医疗保险实际缴费年限与视同缴费年限之和不足15年的，对按企业缴费的单位，须由单位（自由职业者、失业职工由个人）以办理时全市上年职工社会月平均工资的5．5％标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳大病救助金，方可享受退休人员住院医疗保险待遇；对按机关缴费的单位，须由单位按规定的标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳公务员补助金和大病救助金，方可享受国家机关退休人员基本医疗保险待遇。&&&&基本医疗保险视同缴费年限指《暂行规定》施行前，社会保险机构核定的养老保险视作缴费年限加上养老保险实际缴费年限。&&&&（七）参加住院医疗保险的企业改制、破产、歇业时，其主体不复存在的，以不低于改制、破产、歇业时全市上年职工社会月平均工资7．5％的标准，另加大病救助金，按改制、破产、歇业时退休人员实际年龄计算到75周岁的月份数，由企业一次性足额提取退休人员的医疗保险费。提取的医疗保险费用于建立个人帐户，由企业或原企业上级单位负责建立和管理，大病救助金部分可一次性移交给医保机构。&&&&（八）参加本市基本养老保险、无用人单位为其缴纳大病救助金的退休人员，应与社会保险机构签订协议，委托社会保险机构在其个人基本养老金中按月代扣应缴纳的大病救助金。&&&&（九）企业缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在福利费中列支。&&&&（十）基本医疗保险费、大病救助金和公务员补助金采用预缴办法，按现行税收征管范围（已参加本市基本养老保险的企业或个人按养老保险地税征收渠道）由各级地方税务部门按月征收。用人单位应在每月23日前缴费，各级地方税务部门应在每月25日前将缴费情况反馈医保机构。&&&&用人单位因特殊情况确实不能按期缴纳医疗保险费的，须提前到市医保机构办妥手续。欠缴期间应计算利息，视欠缴时间长短，按银行同期存款利率计息，利息并入统筹基金。&&&&上述各类缴费中，住院医疗保险费、大病救助金以及市级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入市级社会保障基金财政专户，区级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入区级社会保障基金财政专户。&&&&四、医疗保险待遇和费用结算&&&&（一）参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费（可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目医疗费除外，下同）按以下办法支付：&&&&1．按企业缴费的单位，其参保人员的个人帐户由单位建立并管理，参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算；&&&&2．按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户由各级医保机构统一管理，参保人员的门诊医疗费中，可由个人帐户和公务员补助金支付的部分，由各级医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。&&&&（二）参保人员在定点医疗机构住院（包括急诊留院观察、设立家庭病床，下同）发生的医疗费和可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目（以下表述为特殊病种门诊）医疗费按以下办法支付：可由统筹基金、大病救助金支付的部分，由市医保机构与定点医疗机构进行结算；可由所属医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分，由所属医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。&&&&（三）参保人员住院发生的医疗费，统筹基金起付标准（以下简称起付标准）为：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元；特殊病种门诊医疗费的起付标准为年度内累计1600元。&&&&起付标准计算方法：&&&&1．急诊留院观察或急诊留院观察后直接住院的，起付标准均按一次计算。&&&&2．住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，应补交起付标准的差额。从高级别医院转往低级别医院时，已发生的医疗费，超过低级别医院起付标准部分不再退还；低于低级别医院起付标准的，本次住院起付标准按低级别医院计算。&&&&3．住院期间跨年度的，起付标准不另行计算。&&&&4．设立家庭病床的医疗费每半年作为一次住院费用计算，半年内设立家庭病床一次或一次以上，起付标准按一次计算，超过半年后起付标准重新计算。&&&&5．设立家庭病床以后住院的、出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。&&&&（四）统筹基金支付计算办法：&&&&参保人员每次在定点医疗机构住院和年度内特殊病种门诊医疗费，起付标准以内部分，由参保人员承担；起付标准以上部分，根据年度累计医疗费，由统筹基金与参保人员按一定的比例分担。&&&&年度内住院医疗费累计（含起付标准费用）在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％，），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。&&&&年度内特殊病种门诊医疗费累计在1600元以上部分，由参保人员承担20％，统筹基金支付80％。&&&&年度累计医疗费是指：年度内参保人员因病住院或特殊病种门诊，发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费（转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自付的10％部分除外）。&&&&（五）参保人员住院和特殊病种门诊医疗费（含起付标准费用），年度内累计在全市上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由参保人员承担10％，大病救助金支付90％，15万元以上部分的医疗费，统筹基金和大病救助金不再支付。&&&&（六）参保人员住院跨年度的，年度内住院医疗费在4月30日前一次性计算，5月1日起按新年度有关规定执行。&&&&（七）参保人员办理退休手续后，其医疗费个人承担部分的比例从次月起调整。&&&&（八）用人单位或个人中断缴费的，从中断缴费的次月起，统筹基金、大病救助金、公务员补助金停止支付有关医疗费。&&&&（九）参保人员从参保生效之日零时起，所发生的医疗费按医疗保险有关规定支付，参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付。&&&&五、违反医疗保险有关规定的处理&&&&（一）用人单位违反财务、统计有关规定，使得缴费基数无法核定的，可暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由医保机构暂按全市上年职工社会月平均工资的110％确定缴费基数。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳住院医疗保险费后，由医保机构按照规定结算。&&&&（二）参保人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十二条规定处理：&&&&1．将本人的医疗保险证、卡供他人就医、记帐的；&&&&2．冒用他人医疗保险证、卡就医、记帐的；&&&&3．违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；&&&&4．符合出院条件，定点医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；&&&&5．弄虚作假或证、卡遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。&&&&（三）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十三条规定处理：&&&&1．擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；&&&&2．采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；&&&&3．诊治不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；&&&&4．违反基本医疗保险用药规定超量开药，利用工作之便串换药品的。&&&&（四）劳动行政部门、医保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十四条规定处理：&&&&1．工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；&&&&2．贪污、挪用医疗保险基金的；&&&&3．利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的；&&&&4．擅自减、免或者增加用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。&&&&六、其他&&&&（一）企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体办法，按市政府办公厅《关于印发宁波市建立企业职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见的通知》（甬政办发〔号）执行。&&&&（二）国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关及事业单位和参照国家机关缴费的事业单位、社会团体等其他用人单位的个人帐户建立和管理及公务员补助具体办法，按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定执行。&&&&（三）基本医疗保险基金、大病救助金、公务员补助金的支付范围和标准，另行制定具体管理办法。&&&&（四）参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及特殊病种门诊、家庭病床设立、零星医疗费用报销等办法另行规定。&&&&（五）参保人员的工伤医疗费（包括工伤旧伤复发医疗费）、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支，已实行工伤、生育社会保险的，按工伤、生育社会保险办法支付；没有实行的，按原资金渠道支付。&&&&（六）用人单位参加基本医疗保险后，其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付，国家、省、市有新规定的，按新规定执行。&&&&（七）对于制止和揭发违反医疗保险管理规定行为的单位和个人，劳动行政部门可给予适当的奖励。&&&&（八）本实施意见由市劳动行政部门负责解释。
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宁波市城镇职工基本医疗保险规定目录
[导读]：宁波市城镇职工参加基本医疗保险，其基金由用人单位以及个人缴纳、医疗保险基金的利息、滞纳金收入等构成；基本医疗保险待遇与缴费年限挂钩，具体办法由各统筹地区另行制定。用人单位按规定缴纳基本医疗保险费和大病救助金后，在职职工自次月起享受基本医疗保险待遇。
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　　构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）将本人的医疗保险凭证供他人就医、购药的；（二）冒用他人医疗保险凭证就医、购药的；（三）符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，拒绝出院的；（四）医疗保险凭证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；（五）采取欺骗、虚构事实、伪造证明（单据）等手段骗取医疗保险待遇的。
　　在医疗保险经办机构对参保人员的上述行为进行调查核实和处理期间，经劳动保障行政部门批准，医疗保险经办机构可改变其医疗保险费用结算方式；对拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇，具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门另行制定。
　　第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，并视情节停止6个月以下的医疗保险服务费用结算；由劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚：
　　（一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；
　　（二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；
　　（三）诊治过程中不验证或采取弄虚作假手段，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；
　　（四）不因病施治，超量开药，分解门诊或住院人次，串换药品、医疗服务项目的；
　　（五）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医疗保险费用结算的；
　　（六）其他违反医疗保险规定的行为。
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社会保险关注排行宁波市区城镇职工医疗保险政策问答
宁波市区城镇职工医疗保险政策问答
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17:08:54 点击:[] 镇海新闻网
1、我市城镇职工基本医疗保险制度适用于哪些群体？&答：适用于本市市区行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（统称用人单位）及其在职职工（含雇工）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职）手续的人员；失业人员及城镇灵活就业人员。&2、哪些人员可以按规定单独参加住院医疗保险？&答：用人单位应当按照《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令138号）规定参加基本医疗保险。用人单位中的外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员可按规定单独参加住院医疗保险。失业人员、城镇灵活就业人员可由个人按规定选择参加基本医疗保险或单独参加住院医疗保险。&3、医疗保险规定中所称的外来务工人员、灵活就业人员指哪类群体？&答：城镇灵活就业人员，是指在国家规定的劳动年龄段内，具有本市非农户籍且已参加职工养老保险，以非全日制、临时性等灵活形式就业或自谋职业的人员。&外来务工人员，是指在国家规定的劳动年龄内，与本市用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非本市户籍人员。&4、各类人员缴纳基本医疗保险费的标准为多少？&答：各类人员缴纳基本医疗保险费的基数及标准如下表：
&5、单独参加住院医疗保险的，缴费标准为多少？&答：所有参保人员均按本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，按5.5%的比例缴纳，另加每人每月5元大病救助金。在职职工由用人单位缴纳，以个人身份参保的由个人缴纳。享受城市最低生活保障待遇的失业人员和城镇灵活就业人员凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。&6、参加基本医疗保险的，个人帐户如何计入，个人帐户有什么用途？&答：参保人员基本医疗保险个人帐户的月计入比例为：
&个人帐户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。个人帐户当年计入资金在年度起始日（每年5月1日）一次性预计入，上年结余的帐户资金同时转为历年结余资金。 &个人帐户当年计入资金用于支付当年门诊（包括门诊急诊，下同）发生的医疗费；历年结余资金用于支付门诊、特殊病种治疗和住院发生的应由个人自负、承担的医疗费。帐户当年计入资金和历年结余资金也可用于支付在定点零售药店按规定购药发生的费用。&单独参加住院医疗保险的人员不建立医疗保险个人帐户。&7、用人单位中断缴纳医疗保险费的如何补缴？职工医疗待遇如何处理？答：用人单位中断缴纳医疗保险费的，在职职工自次月起停止享受医疗保险待遇，在一次性足额补缴中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。&8、什么叫医疗待遇享受等待期？&答：医疗待遇享受等待期是指根据规定应按月连续缴纳医疗保险费满6个月后才能享受医疗保险待遇的免付期限。个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。&9、个体工商户、灵活就业人员、失业人员中断缴纳医疗保险费时，是否可补缴？&答：个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员中止医疗保险关系（中断缴费）后，自次月起停止享受医疗保险待遇。中止医疗保险关系（中断缴费）未超过3个月的，在办理恢复参加医疗保险手续时，可申请补缴中止关系期间未缴纳的医疗保险费，在按正常缴费标准补缴后的次月起恢复医疗保险待遇；超过3个月的，或虽未超过3个月但不愿补缴的，医疗待遇享受等待期为6个月。&10、享受退休人员基本医疗保险的条件如何规定？医疗保险缴费年限不符合条件，如何补缴？&答：参保人员按国家、省、市有关规定办理退休（退职）手续时，可以选择享受退休人员的基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。选择享受基本医疗保险待遇的，其在退休前的医疗保险累计缴费年限应满15年，且其中的实际缴费年限应满5年。&医疗保险累计缴费年限包括视同缴费年限与实际缴费年限。视同缴费年限是指日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。实际缴费年限是指日后实际缴纳医疗保险费的年限，日后单独参加住院医疗保险的缴费年限，折半计算为基本医疗保险实际缴费年限。&医疗保险缴费年限不足的，在办理享受退休人员基本医疗保险待遇手续时一次性补缴，以办理补缴时本市上年职工月平均工资的13％，另加每月5元的大病救助金补缴不足年限的医疗保险费。&11、退休后选择享受退休人员住院医疗保险待遇的条件如何规定？住院医疗保险缴费年限不符合条件，如何补缴？&答：参保人员退休后，选择享受退休人员住院医疗保险待遇的，其在退休前的住院医疗保险累计缴费年限应满15年，且其中的住院医疗保险实际缴费年限应满10年。&住院医疗保险视同缴费年限是指日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。住院医疗保险实际缴费年限是指日后实际缴纳住院医疗保险费的年限。日后参保人员实际缴纳基本医疗保险费的年限，按1:2的比例折算为住院医疗保险实际缴费年限。&住院医疗保险缴费年限不足的，在办理享受退休人员住院医疗保险待遇手续时一次性补缴，以办理补缴时本市上年职工月平均工资的60％为基数，按5.5％的比例，另加每月5元的大病救助金补缴不足年限的住院医疗保险费。&12、享受医疗保险待遇的标准有哪些？&答：门诊医疗待遇如下表：
&&住院医疗待遇如下表：
&&起付标准以下自负累计、住院医疗费累计及医疗保险基金支付最高限额均按一个年度计算。起付标准以下自负累计的计算，不包括乙类药品、乙类医疗服务项目及转外地就医发生的应由个人先自付的医疗费。医疗费年度累计不包括医疗保险基金支付范围之外的自费费用。&参保人员因特殊病种治疗发生的医疗费用，在职职工个人承担15％，退休人员个人承担10％，其余由统筹基金支付。&单独参加住院医疗保险的人员，享受住院及特殊病种治疗医疗保险待遇。&13、哪些医疗费不属于医疗保险基金支付范围？&答：下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：&※ 在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费； &※ 未按规定就医、购药发生的医疗费； &※ 因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费； &※ 因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费； &※ 出国、出境期间所发生的医疗费；&※ 参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；&※ 其他按规定不予支付的医疗费。&&& 参保人员发生的工伤、生育医疗费按有关规定处理，不属医疗保险基金支付范围。&14、用人单位的哪些情形属于违反医疗保险规定的行为？如何处理？&答：用人单位有瞒报工资总额或人数、将重症人员挂靠参保、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》第二十七条予以处罚。&15、个人的哪些情形属于违反医疗保险规定的行为？如何处理？&答：个人有将医疗保险凭证供他人使用、冒用他人医疗保险凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门暂停其3－6个月的医疗保险待遇，并按《劳动保障监察条例》第二十七条处罚。在调查核实及处理期间，经劳动保障行政部门批准，医保经办机构可改变其医疗费用结算方式，拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇。&16、定点医疗机构、定点零售药店的哪些情形属于违反医疗保险规定的行为？如何处理？&答：定点医疗机构、定点零售药店有提高收费标准、增加收费项目、将不属于支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出、不验证或采取弄虚作假手段将未参保人员医疗费列入基金支出的、不因病施治、超量开药、分解人次、串换药品（医疗服务项目）、为非定点医疗机构（定点零售药店）提供医保结算等行为的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，视情节暂停其6个月以下医疗保险医疗费用结算，劳动保障行政部门予以警告、责令整改直至暂停、取消定点资格，并按《劳动保障监察条例》第二十七条处罚。
编辑：骆驼
　　　　　　
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