湖北省新型农村合作医疗
2015年全省基层卫生和新农合工作会议交流材料
近年来随着新农合制度的不断完善，保障能力的不断增强，红安县农村居民&因病致贫，因病返贫&的问题得到了一定缓解。我县以新农合制度为依托，在省卫生计生委的指导下，率先在全省探索实施分级诊疗工作，取得了&两个提高&的积极成效，即新农合基金使用效益得到提高；县域内卫生资源利用效率得到提高。分级诊疗工作持续、稳步推进，&基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动&的就医格局初步形成。
一、基本概况
红安县位于湖北省东北部，大别山南麓,全县版图面积1796平方公里，辖12个乡镇（场），402个行政村（社区），总人口66.5万，其中农业人口近50万，系全国文明县城、全国双拥模范县、湖北省旅游强县、省级卫生县城，是全国一流、全省最重要的革命传统教育基地，也是集革命老区、贫困地区、优抚集中区、资源匮乏区为一体的国定贫困县。
全县现有卫生计生机构498家，其中县级卫生计生机构12家，乡镇卫生院11所，村卫生室410个，其他类型医疗机构（厂矿医务室、门诊部）65家。全县平均每千人口拥有执业(助理)医师1.35人、注册护士1.46人；床位总数2175张，每千人口拥有床位3.26张。2014年全县农村居民参加新农合人数为499049人，参合率达99.8%。
二、分级诊疗工作取得的成效
我县把完善医疗服务体系建设，优化医疗资源布局结构，加强县级医院能力建设作用为工作重点，切实降低患者经济负担，合理控制基金支出，采取提升服务能力、规范收费行为、调控报销比例等一系列综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，大力探索基层首诊、分级医疗和双向转诊工作。全县新农合患者对分级诊疗的知晓率不断提高，就医观念逐步改变，基层医疗机构就诊率较去年同期得到提升。2014年我县基层就诊患者增幅明显，乡镇卫生院住院患者流向较去年同期上涨3.65%，县直医疗机构、省级医疗机构较同期分别下降2.43%、1.22%。县外转诊率为6.9%，远低于全省平均水平，分级医疗工作成效明显，取得了&小病不出乡、大病不出县&的阶段性成效。
三、主要做法
开展分级诊疗工作是优化医疗资源配置，提高医疗资源利用率，减轻患者就医负担的重要举措，我县抢抓深入推进县级公立医院综合改革工作这一契机，&强龙头、壮龙身、固龙尾&，不断做强三家县级公立医院这个龙头，不断提升乡镇卫生院综合服务能力，不断巩固村级卫生组织的细胞作用，积极发挥新农合制度在构建&分级诊疗、基层首诊、双向转诊&诊疗模式中的撬动作用。围绕一个目标（县域就诊率达90%以上），落实二项制度（红安县二级医院转诊病种管理制度、新农合双向转诊管理制度），加大三类监管（对定点医疗机构每季度次均费用核算扣减的监督，县内一、二级医疗机构费用控制的监管，新农合片区医疗机构监管），引导患者合理就医，规范患者转诊行为，&分级诊疗&工作成效初显：
（一）建章立制，强化考核，让患者在分级医疗时&有规可依&。
一是抓制度建立。我县自启动分级诊疗工作以来，县新农合办配合有关单位对全县易发、多发病种进行了一次全面的基线调查，摸清底数，分类管理，制定出台了《红安县二级医疗机构转诊病种管理制度》，遴选出186种病种进行分级诊疗管理。同时配套下发了《红安县新型农村合作医疗双向转诊管理制度》，明确了分级医疗标准，将乡镇卫生院各类大出血、咯血，传染病等10类病种列入上转范畴，其中4种病例（如各种损伤、有手术指征等）患者直接通过绿色通道转入县级医疗机构进行治疗，其它病种未经基层医疗机构首诊或未办理电子转诊，自行到县级定点医疗机构就诊的，新农合基金对其产生的就诊费用降低补偿比例。对诊断明确，需要长期治疗的慢性病，以及病情进入稳定康复期的7类病种列入下转范畴，到患者居住地所在卫生院进行康复治疗。通过对转诊病例的全面规范，县级医疗机构与乡镇卫生院之间形成了各负其责、分工合作、共同发展的良好氛围。二是抓指标管控。县合管办在年初制定并下发了分级诊疗考核管理方案，将转诊率作为硬性指标下达到各定点医疗机构，明确要求县人民医院、县中医院、县妇幼保健院三家龙头医院转诊率分别控制在10%、6%、1%以内，同时每季度对全县医疗卫生机构转诊率进行考核排名，对发生的异常转诊及时监控、及时警示，真正将分级诊疗制度落到实处。三是抓能力建设。县卫生计生局不断加强县乡二级医疗服务体系建设，不断加大医院硬件建设投入力度，总投资8000多万元建设的红安县人民医院外科大楼暨产业园分院相继投入启用，县中医院征地150亩开展&一院两区&建设，县妇幼保健院实现了整体外迁，11家乡镇卫生院完成新一轮的升级改造，全部添制配齐了全自动生化仪、彩超、DR等三大件，硬件设施得到极大改善。全面加强服务能力建设，县级三家医院创建省、市临床重点专科20个，71个病种开展临床路径管理，优质护理临床科室覆盖率达85%，8家乡镇完成&四化&乡镇卫生院建设，3家县级医院下派40余名中级职称医务人员对乡镇卫生院开展全方位帮扶，县、乡医疗卫生服务能力服务体系建设得到进一步加强，患者在基层医疗机构能&有地方看病、看得好病&。
（二）加强审核，逐级把关，让医疗机构在分级医疗时&层层守责&。
为顺利推进分级医疗模式的建立，我县不断摸索完善相关机制，在群众就医时实行首诊引导，对办理转诊的患者进行事中控制，对符合转诊条件的患者开通绿色通道，严把转诊关，分级诊疗稳步推进。一是首诊引导，充分沟通。各级医疗卫生机构强化首诊医师负责制，首诊医师对所接诊患者，严格掌握住院指征，根据病情对患者进行分级管理，对参合患者进行了新农合政策宣讲，引导其在相应级别医院进行治疗。建立起双向转诊平台，对全县转诊信息、转诊人次、转诊医生进行信息化管理，将转诊指标量化到每一名医生，通过首诊医师的合理引导，让患者在就医过程中，对自身病情、治疗级别有更全面的了解，充分发挥基层医师在分级医疗中的引导作用。二是依规办理，事中控制。为了推进分级诊疗，降低县外转诊率，确保基金运行安全，新农合经办机构根据红安县直医疗机构服务能力，制定了《红安县二级医疗机构转诊目录实施制度》，严格执行转诊原则和条件，患者转诊须由医院转诊办开具转诊表，医院医保办开具电子转诊单后，经县合管办审批备案方可到对应的上级医院就诊，为实施分级医疗构建起规范化流程。三是优质服务，快捷转诊。县级医疗机构开通了分级医疗的绿色优先通道，设立专线电话，实行24小时不间断服务，对分级医疗患者优先就诊，减化服务流程，提高服务效率，让分级医疗患者更快捷方便。
（三）差别支付，资源共享，让患者在分级医疗时&实惠最大&。
我县在推进分级医疗工作中，充分发挥新农合制度对分级医疗的杠杆作用，合理制定补偿方案，让分级医疗成为参合患者的自觉行为。一是全面实施差别支付政策。我县新农合通过科学测算，优化补偿方案，拉开县外、县直、乡镇新农合住院就诊报销比例，2014年我县新农合乡镇住院报销比例达85%、县直医疗机构70%、县外医疗机构45%，并对从上级医疗机构下转的住院患者一律减免起付线。通过实施差别支付政策，合理分流患者，有效遏制了患者&小病大治、急慢不分&现象的发生，促使一般诊疗下沉到基层。二是全面实施支付方式改革。依托新农合管理信息系统，探索开展了多种方式的付费方式改革。筛选了80个常见单病种试行控费管理，对在乡镇能开展的治疗病种，如患者自行到县级医院就诊，病人出院结算时按乡镇单病种付费标准进行结算，发挥新农合支付制度的调控作用，引导参合农民分级医疗。三是积极探索集团总额预付方式。2013年，我县率先开展县级公立医院改革，三家公立医院分别与11家乡镇卫生院组建成立三大以来集团。县合管办将年度基金支付总量指标核定分解至各家医院。在完成核定后，全面实施集团化管理，以集团总量为纽带，统筹规划，鼓励集团内部实行总量指标自行调控，有效增强了医疗集团的紧密度，让县乡医疗机构实行分级诊疗成为自觉行为。四是全面实施县乡对口支援工作。2014年4月，我县启动实施了红安县医疗集团对口支援乡镇卫生院工作，安排县级公立医院晋升副高级职称的医护人员40人，对口支援乡镇卫生院服务一年，并要求在乡镇卫生院连续全日制服务不低于3个月。通过全面实施县乡对口支援，初步实现了县级医院与基层卫生机构之间的人才互通、医疗技术互通，推动了优质医疗资源共享，让基层群众在家门口就能享受到县级专家带来的高水平医疗服务，为落实基层首诊提供了智力支持。
四、存在的困难和问题
（一）分级诊疗存在&上转随意、下转无意&的症结。目前，我县二级医院与基层医疗卫生机构构建起的&双向转诊&，一定程度上实现了优质医疗资源的共享，但由于配置不平衡，乡镇医疗卫生机构服务能力偏弱，实现&双向转诊&存在一定的阻力，&上转随意、下转无意&的现象突出。
（二）患者参与分级诊疗意识不强。部分患者对自身疾病和医疗服务信息所知不多，医患之间存在信息不对称，患者潜意识中认为省级、县级医疗机构医务人员医疗水平高，宁愿扎堆大医院，而不愿分诊到下一级医疗机构。
（三）医疗集团协作紧密程度亟待加强。县级公立医院综合改革试点工作开展以来，集团成员单位间较为松散，转诊的沟通和衔接工作尚待规范，乡镇卫生院考虑到自身发展，应该上转县级医院治疗的病人没有及时上转，而县级医院在下转过程中，一般只口头告诉患者回乡镇卫生院接受后续治疗，下转没有按照流程进行，协作关系有待提高。
五、下一步工作思路
（一）进一步完善新农合补偿方案。
2015年，我县将进一步推动新农合基金差异支付政策对分级诊疗的引领作用，通过报销政策调控，避免&小病大治，慢病急治&，控制无序就医，推动合理就医，积极引导患者基层医疗机构就诊。一是患者通过基层首诊并电子转诊到县级医院住院治疗的，按政策规定比例报销；未到基层医疗机构办理电子转诊审批手续，自行赴县级医疗机构就诊的，补偿比例下调20%。二是未办理转诊审批手续，自行赴县外医疗机构就诊的，一律降低补偿比例。三是患者康复期病情稳定，从县级医疗机构转至乡镇的，办理转诊审批手续后，免除乡镇医疗机构报销起付线。
（二）进一步加强分级诊疗的舆论引导。
充分依托电视、报纸和网络等媒介广泛开展对分级诊疗制度的宣传，提高群众认识，引导群众&小病不出乡、大病不出县&的就诊意识。广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变患者就医观念。
（三）进一步加强基层医疗机构服务能力的建设。
以病人需求为导向，加强县级医疗机构及乡镇卫生院服务能力建设，加大医疗专业人才培养力度，用优惠政策引进人才，让更多的病人不出县就能得到满意的治疗，减少向上转诊的人数，切实减轻患者的就医负担。
（四）进一步密切医疗集团成员单位间的协作关系。
充分利用集团成员间的协作关系，建立畅通绿色转诊通道，方便协作医院患者治疗与转诊。引导常见病、多发病向基层医院分流，实现优势互补和协作共赢。进一步探索医疗集团内总额预付，让医疗集团根据可支配的总量，统一管理、统筹使用，促进分级诊疗工作健康发展。
（五）进一步加强分级诊疗督导评估。
制定适合我县实际情况的分级诊疗工作督导评估方案，制定各级医院实施分级诊疗的病种和双向转诊标准，不断完善考核、评估机制。通过专项督查等方式，进一步加大工作监督力度，及时了解、研究、解决分级诊疗制度实施中存在的新情况新问题，防止变相操作，确保分级诊疗各项政策落到实处。
红安县新农合分级诊疗工作上做了一些工作，取得一些成效，但与医改的总体要求、与人民群众的期盼相比还有一定的差距。下一步，我们将认真落实省卫生计生委分级诊疗工作相关政策，学习各兄弟单位好的经验和做法，坚持用创新的办法破解难题，用创新的举措推进落实，不断探索推进分级医疗的新思路、新方法，不断激发创新活力，再添举措，强化管理，让人民群众在分级医疗的改革实践中享受到更多的便利和实惠！&
黄冈市红安县卫生计生局省外就医的住院费能在当地农村合作医疗保险报销吗？_百度知道
省外就医的住院费能在当地农村合作医疗保险报销吗？
提问者采纳
户口本6、卡）7、费用清单3，门诊的不能报：1、合作医疗本（或证、住院发票4、身份证。报销需要回你老家（参保地）报销时大概需要的手续有、疾病诊断书5，出院小结4、住院病历2住院才能报销
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