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哈尔滨市城镇居民医疗保险中社区医疗存在的问题及对策
&&&&日期：&&&&浏览次数：417次
&&&&摘要：社区医疗是在推行城镇居民医疗保险过程中逐渐被人们所关注，其对于降低医疗费用、提高医疗保障水平、方便就医群众等方面有着天然优势，成为某些学者解决医保基金以及医保病人看病难与看病贵问题的良方。政府相关部门及社会各界都希望社区能够承担起更多的医疗保险工作。为此，哈尔滨市城镇居民医疗保险的纵深发展亦不能忽略社区医疗的基础作用。因此充分分析哈尔滨市社区医疗与城镇居民医疗保险对接中存在的问题，并提出相关建议具有现实和理论的双重意义。
&&&&关键词：医疗保险；社区医疗；城镇居民医疗保险；哈尔滨
&&&&目前，我国的医疗保险体系的主体框架由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险制度于1998 年我国开始建立，新型农村合作医疗制度从2003 年起在全国部分县（市） 试点，到2010 年逐步实现基本覆盖全国农村居民，为实现基本建立起覆盖城乡全体职工和居民的医疗保险体系之目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民基本医疗保险。因此，在我国的制度安排下，针对城镇的医疗保险体系是以城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险为主体支撑，同时辅之以商业医疗保险、企业补充医疗保险等内容共同构成。
&&&&据人力资源与社会保障部、国家统计局统计发布的数据，截止2012 年，参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人数合计47 343 万人，并且随着近些年城镇化的快速提高，参与城镇医疗保险的人数呈大幅上涨趋势。显然我国的医疗保险体系建设已经颇见成效，但仍存在诸多问题，鉴于医疗保险事业是民生建设的关键之一，借助全国大学生创新创业计划的平台，我们课题组选择围绕哈尔滨市医疗保险的改革现状及效果进行调研。在实践调查过程中，发现本应该在城镇居民医疗保险中起到重要作用的社区医疗存在诸多问题，项目组成员据此展开了一系列的走访，并进行了深入讨论和思考，最终形成了这篇论文，但鉴于可得资料的有限性，一些阐释可能存在些许问题，衷心企盼得到学界同仁的批评指正。
&&&&一、哈尔滨市城镇居民医疗保险中社区医疗存在的问题
&&&&哈尔滨市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合自身的实际情况，在2007 年9 月21 日公布并实施了《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，其中对于城镇居民医疗保险适用范围的规定是：第一类是成人居民。指年满18 周岁以上（含18 周岁） 的非从业居民。第二类是学生儿童。指未满18 周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28 天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）。可以说城镇居民医疗保险作为城镇居民医疗保险的重要组成部分，其适用的主要人群为老人、小孩、无业和失业人员及相关弱势群体。通过以上的规定，我们可知，哈尔滨市医疗保险改革的方向之一即表现为，医疗保险的适用范围由职工向居民拓展，大量医疗保险业务逐渐向与居民的日常生活密切相关的基层&&社区下沉，因此选择社区医疗服务理应成为城市居民医疗保险发展的必然。现实中，哈市城镇居民医疗保险的主体是老弱病残贫，而社区卫生服务机构的地理位置通常设立于居民生活区，且医疗费用低廉、服务态度亲切友好，理论上来说社区应是城镇居民医疗保险的首选机构，应是城镇居民享受医疗保险的最基层单位。实际是否如理论所想呢？课题组通过实地走访和调查哈尔滨市松北区军安小区和银河小区，却发现居民选择社区医疗的比例是很低的，虽然社区医疗有着天然的优势，但却未能发挥在医疗保险中应当发挥的基础作用。这里，我们以点带面，将社区医疗在哈尔滨市城市居民医疗保险发展中存在的问题加以阐述。
&&&&（一） 社区医生的水平得不到居民的信任
&&&&大多居民对社区医院医生的医疗服务能力缺乏信心。军安绿色家园小区居委会主任告诉我们，居民普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊&小病拖成大病，感冒治成肺炎&，尤其对全科医生持怀疑态度。所以，在社区卫生服务机构享受医疗的居民，大都是感冒发烧等类似的常见病。
&&&&（二） 社区医院的硬件水平较低
&&&&其中有不少用药遭到患者非议。银河小区社区医院大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X 光片的，社区医院不具备这些设备，患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
&&&&（三） 社区医疗卫生服务的定位混乱
&&&&实践中，社区医院往往没有特别明确的卫生服务内容，其日常工作非常驳杂和笼统，涉及预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等等五花八门的内容，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
&&&&（四） 社区医疗保险管理平台建设滞后
&&&&城镇居民医保的组织实施完全可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责社区医保的具体操作；社会保险部门又不能绕过省市一级劳动和社会保障部门指导街道、社区的社会保险、医疗保险的相关业务，这样街道社区在医疗保险等社会保险的组织管理中基础作用也是缺失的。街道社区医疗保障管理在人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，这严重地影响了医疗保险的工作效益。
&&&&二、相关对策建议
&&&&当哈市城镇居民医疗保险改革的纵深发展，必须充分社区卫生服务机构的基础作用，对于降低医疗费用、改善服务质量等方面具有重要作用，具体可以从以下方面考虑：
&&&&（一） 提高社区医疗服务队伍的整体素质
&&&&在课题组的调查走访中，发现居民对社区医疗水平的不信任不愿去社区首诊最主要原因。就是说，医疗质量是制约社区在居民医保中发挥作用的重要因素。如果建立了完善的基层医疗卫生服务体系，居民自然愿意就近诊疗。首先可以考虑建立社区卫生服务专家库，定期组织专家相关的社区医疗机构开展巡诊、咨询和业务指导等工作，这样可以较快地改变社区医疗的水平，但不是可以长久依赖的方法。其次为社区医疗机构定期举办培训班，使基层医务人员的业务素质不断提高，成为处理常见病及一般急症的&全科医师&。如此可极大提高居民对社区医疗机构的信任度，使居民在用药、治病、报销等方面更放心。
&&&&（二） 加强社区医保管理的平台建设
&&&&首先，加必须在社区卫生工作人员中培训一批具有医疗保险工作人员的素质和专业水平的复合型人才。加大资金成本投入，培养一支有高度的责任感，具备丰富的从业知识与经验过硬的操作技能本领的高素质、复合型的医疗保险人才队伍，以适应居民享受医疗服务及相关医疗报销的需求。其次，社区的亲民特质便于管理统计居民的参保、缴费、享受标准的方面情况，可以较详尽、较快地进行居民医保的组织管理工作。
&&&&（三）充分发挥社区在居民医疗保险中的宣传功能
&&&&在调研的过程中我们发现部分学生和群众，特别是学生居然不了解，自己的医保卡每年的缴费情况，怎么使用，怎么受益，怎么报销。理论上2009 年哈尔滨市城镇居民医疗保险的覆盖率就已基本达到全覆盖，但是还是有部分居民没有参与到相关的居民医疗保险中，这其中以无业者居多。这都表明社区在对居民医疗保险的宣传力工作上还大有可为。社区在参保人群办理居民医疗保险期间应当对其进行宣传教育，让其深入了解医疗保险与其息息相关的信息。另一方面，社区应采用多元宣传方式综合作用的方法，如传统的海报宣传栏、丰富多彩的文体活动宣传、上门调查访问、设立咨询电话，在网上组建讨论区或者QQ群等，利用各种途径将居民医疗保险的相关知识传递给居民，这对于提高参保缴费的积极主动性有着极大帮助，同时亦能增强居民对社区及社区医疗的信任度。
&&&&（四） 完善社区医疗的硬件及相关配套设施
&&&&城镇居民医疗保险要发挥其基本保险作用除了相应的制度以及相关缴费报销机制之外，直接可以服务到社区居民的社区医疗卫生硬件及相关配套设施必须要发展起来，这个因素直接关系到城镇居民医疗保险的应用效率问题。现实中，由于医疗保险政策还不完善，居民医疗保险在社区医疗的报销、审核等等方面的政策法律建设很不健全，现实中会造成居民在社区就诊之后的医保启动程序及结算的低效率，因此，在加大资金投入进行相关医疗硬件设施建设的同时，与居民医保相关的配套设施更能较好地保障城镇居民的医疗保险权益。
&&&&综上所述，社区医疗是城镇医疗保险改革落实的重要基础，其能否与城镇职工医疗保险尤其是能否与居民医疗保险很好地衔接，对医疗保险改革的纵深发展具有极其重要的意义。具体来说，社区医疗在降低医疗费用，提高医疗保险保障水平方面有很大的发挥空间。因此，充分发挥社区医疗在城镇医疗保险尤其是城镇居民医疗保险中的基础性作用，是医疗体制改革的必然选择。
&&&&作者：郭荣丽，张启帆，张 宇，张晨曦，赵一萌& 哈尔滨商业大学财政与公共管理学院，黑龙江哈尔滨150028
&&&&来源：《世纪桥》
【全球政务网】
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西安市长安区城镇居民基本医疗保险的缴费问题
我老公以前在部队，所以孩子的医疗保险一直在部队缴纳，前年老公转业了，我们打算给孩子办理城镇居民医疗保险，现在是5月份，不知道可以办理不？如果现在办理，我们需要补缴多少费用？
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到户口所在地的街道办事处去问。你要是第一次办的话，不需要补缴的！
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　今后，西安市的城镇老人、孩子、非从业人员看病，将不会因为没有医保而背负沉重的医疗包袱！昨日，西安市召开城镇居民基本医疗保险启动工作会，正式启动《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称 《办法》），未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇非从业居民每年缴180元，少年儿童只需缴30元，就可以享受医保。
　　180万城镇居民将有医保
　　据介绍，西安市目前还有180多万城镇居民没有纳入医保。此次《办法》的出台，将有力缓解群众看病难、看病贵的问题，从制度上完善了医保体系，实现“全民医保”。 　　此次居民医保将依照“分步实施，整体推进”的原则，城六区先行启动，三年覆盖所有区县。今年年底前要完成12万人的参保扩面任务，到2009年所有区县全部启动，180万城镇居民将受益。 　　市财政每年补助四千万元
　　据了解，城镇居民医保实行以家庭为单位整体参保的办法，政府给予适当的补助。 　　经初步预算，每年中央财政将补助资金4204.9万元，省财政需补助2522.94万元，市区两级财政各需补助4007.68万元（不含残疾人就业保障金补助部分）。这些补助资金，将按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。 　　对于重度残疾的城镇居民，个人只缴纳医疗保险费的10%左右，除中央、省财政补助外，其余部分由市残疾人就业保障金给予补助，残疾人就业保障金补助也按年度划拨。目前，西安市共有此类人群7.82万人，需残疾人就业保障金补助资金1052万元。 　　另外，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。 　　保障住院和门诊大病医疗
　　据了解，城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗。居民医保的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险规定执行，并适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。 　　随着西安市城镇居民医保的正式启动，今年我省西安、宝鸡、咸阳、延安、榆林5个试点城市已经全部启动城镇居民医保，2008年全省试点城市将达到80%以上，2009年将全面推开，覆盖全省近600万城镇居民。 　　本月参保次月即可享受
　　《办法》实施后，符合参保条件的城镇居民应在6个月内办理参保登记和缴费手续，次月起享受基本医疗保险待遇。今后，将按年度连续缴费，每年10月15日至11月30日为缴费期，从缴费次年的1月1日起享受居民医保。 　　新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，可即时参保并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。 　　中断后接续要补缴费用 　　符合参保条件的城镇居民未按要求在6个月内办理参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴费外，个人还应全额补缴《办法》施行之日起至参保时的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%），补缴医疗保险费部分财政和残疾人就业保障金均不予补助，待遇享受设置6个月等待期。 　　参保后中断缴费在6个月内的，办理接续手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%）。补缴医疗保险费部分均不予补助财政和残疾人就业保障金，缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。 　　中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，待遇享受设置6个月等待期。未参保、中断缴费期间和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。 　　就业后可转为职工医保 　　参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的就业年龄段内的城镇非从业居民，从业后转参城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的缴费年限可按城镇职工基本医疗保险缴费水平进行折抵。 　　已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员转为城镇居民后，须在新型农村合作医疗待遇终结后，根据自愿原则作为新出现的符合参保条件的城镇居民参加城镇居民基本医疗保险。 　　医院不同报销比例不同
　　参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。 　　起付标准最低为250元 　　起付标准为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。
　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 　　1．城镇非从业居民 　　社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。 　　2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
　　两种门诊大病费用可报销 　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。 　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。 　　七种情形不能报销
　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；2.自杀、自残的（精神病）除外；3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 　　如何参保？
　　城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。 　　西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。 　　新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。 　　低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。 　　长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。 　　如何就医？
　　居民医保实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。 　　参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。 　　如何报销？
　　住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。 　　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。 　　启动区域
　　新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区（含高新区、经开区、曲江新区、浐灞生态区）即日起正式启动；长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动；高陵县、周至县、户县、蓝田于2009年逐步启动。 　　参保对象
　　居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）；2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。 　　缴费标准
　　少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。 　　其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元；重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元（其中残疾人就业保障金补助50元）。 　　城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。 　　其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元（其中残疾人就业保障金补助150元）。 　　另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。 　　报销额度
　　参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。 　　城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。 　　退费手续
　　参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。
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想请问几个问题,参保人员须体检不?这是一年管一年的,还是管一辈子,要交多少年?意外伤害医疗管不?
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这是新出的政策,目前具体情况还不清楚.
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目前好像还不能办理。
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现在长安区可以办了吗？
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合作医疗上面补助每人32元，我村给每人退一半，请问上面是这样规定的吗？
这条新闻的亮点在于，妻子怀孕期间丈夫外出嫖娼，而我们需要讨论的是以下几点：
第一，孕妈咪们，假如遇到这样的事，你会如何处理？
第二，怀孕以后，夫妻间的房事，有没有取消的必要！
第三，在你看来，丈夫在外嫖 娼是哪些因素导致的。
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