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安徽歙县城镇居民医保解民忧&
稿件来源：歙县人社局
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近年来，歙县积极实施城镇居民基本医疗保险民生工程，不断完善多层次的医疗保险体系，保障了城镇居民基本医疗需要，使这一惠民政策深入人心。
今年82岁的吴翠娥是歙县徽城镇新安社区居民，因患脑梗塞于10月27日住进了屯溪532医院，至今已花去医药费9500多元，因为参加了城镇居民基本医疗保险，报销了6000多元。值得一提的是，歙县歙县医疗保险基金管理中心实行的参保居民市内异地就医可直接刷卡报销方式，让吴翠娥老人的家属省去了不少麻烦。
参保居民市内异地就医可直接刷卡报销方式也让歙县退休教师方群带来了实实在在的便利。“到医院住院把社会保障卡交给医保窗口，就可以直接住院了，即时结报，非常方便，这张卡呢可以说是一张方便卡。”
从去年7月起，歙县医疗保险基金管理中心还规定：新出生的婴儿，凡其父亲或母亲已参加城镇基本医疗保险并在新生儿出生之日起3个月内为其办理城镇居民基本医疗保险参保手续的，新生儿从出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。今年到目前，享受这一惠民政策的已有58人。歙县新安社区居民程士龙就是受益者之一，因为双胞胎女儿早产，花去医疗费1万多元，报销了8000多元。
从2007年开始实施城镇居民基本医疗保险民生工程以来，歙县参加城镇医疗保险居民的核报比例也由一开始的42%提高到今年的70%。歙县徽城镇新南社区居民杨春仂患冠心病多年，她说，参加城镇居民基本医疗保险住院，以前是自己拿大头，现在倒过来了，公家出大头。“的确给子女减轻了不少负担，现在是住的起院，看的起病，还是党的政策好啊。”
目前，歙县城镇户籍人口64943人，有64815人参加城镇医疗保险，参保率达到99.8%。今年1到10月份，全县核报金额680多万元，5972人次从中受益。
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来源：　　作者：王克;刘益广;
异地就医,必须出院后报销
危重病人被逼出院的医保难题　 安徽省黄山市歙县某政府部门公务员叶先生,1997年退休后与老伴到南京跟女儿一起生活。然而,近期发生的一次意外却彻底搅乱了这一大家子的生活。1月29日上午,叶先生在家洗澡时不慎摔倒,颅内出血,被紧急送往江苏省人民医院抢救,至今深度昏迷。而最让叶先生家人难过的,不是老人的病痛,却是无所适从的医疗费报销——按规定,叶先生是退休公务员,很大一部分医疗费都可以报销。但安徽与江苏两省医保没有联网,医院也不可能为了某个患者的医保报销而弄虚作假。事情陷入了一个无解的境地。医院:异地出院报销可防道德风险《中国经济周刊》记者在歙县采访得知,该县从2001年开始启动医保制度改革,针对各类对象的医疗保障问题出台了多个规范性文件和配套管理制度,尤其是“扩面征缴”的强力推进,使该县城镇医保的综合参保率达到了90%以上。但是,像叶先生这样的异地患者,想要得到即时报销却因为“配套制度”而变得很难操作——该县医保部门的票据报销要经过调查、核实等一系列程序,而所有的程序又必须等到“参保患者出院后”,理由是“医保管理面临道德风险、诚信缺失挑战基金安全”。《中国经济周刊》记者随后的调查发现,安徽歙县此举并非“特立独行”——江(本文共计2页)　　　　　　　　　　
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[安徽]黄山歙县：城镇居民医保险实行费用兜底补偿&
稿件来源：黄山市劳动保障局办公室
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　　为把城镇居民基本医疗保险这项民生工程做好做实,歙县不断完善城镇居民基本医疗保险政策及提高待遇支付水平。日前该县出台政策，把参保妇女生育医疗费用纳入支付范围，对参保妇女发生符合国家计划生育政策的住院分娩实行定额补助（顺产300元/人，剖宫产500元/人），产后并发症、合并症住院治疗城镇居民基本医疗保险规定报销。对住院医疗费用实行兜底补偿,凡实际报销金额与符合医保规定范围的医疗费用之比低于30%的,按30%的比例予以报销。此外,还统一了城镇居民医疗保险参保年度，即少年儿童、在校学生医保参保年度为每年9月1日至次年8月31日；其它居民医保参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
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云南省人力资源和社会保障厅关于认真贯彻落实社会保险费申报缴纳管理规定做好社会保险费申报核定工作有 ...安徽黄山歙县 医保_百度知道
安徽黄山歙县 医保
安徽歙县医保赔付率是多少？？？
只根据不同医保类型社保的医保不讲“赔付率”的、当地医保政策，享受不同的医保统筹比例
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出门在外也不愁2013年歙县新型农村合作医疗补偿方案 - 黄山市二院 -
2013年歙县新型农村合作医疗补偿方案
根据安徽省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》，结合我县新农合运行的实际情况，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊，在《歙县新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）》（政办〔2011〕51号）的基础上，制定补偿方案如下：
第一条 &基本原则
（一）努力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看病贵和因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
第二条&基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。
（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金和县级公立医院门诊诊查费、住院诊查费五个部分。其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%，提取后，由省级财政按规定统一管理使用。
第三条&定点医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：本县乡镇卫生院。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）及本县病人主要或集中流向的省外医疗机构。
Ⅴ类：对与本县无协议关系且不属于本县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院及省内非新农合定点医疗机构。
第四条&住院补偿
（一）起付线和补偿比例
（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。Ⅰ类医疗机构的起付线由县新农合管理中心核算标准；Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均执行省卫生厅、省财政厅下达的标准，医疗机构不得擅自下调。
（2）Ⅰ类医疗机构住院起付线：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
（3）Ⅱ类以上医疗机构住院起付线：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ类至Ⅴ类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%、25%。
（4）属于本县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。
（5）不属于本县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，也可参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”及保底补偿待遇。
2.补偿标准：在一个结算年度内，在不同类别医院住院，按“分段计算、累计补偿”的办法，起付线以上按一定比例补偿医疗费用（见下表）
医疗机构类别
分段补偿比
分段补偿比
乡镇定点医疗机构
起付线以上—300元
县级定点医疗机构
起付线以上—1000元
1001元以上
城市一级、
起付线以上—2000元
2001元以上
起付线以上—2000元
2001元以上
非直补医院、
起付线以上—2000元
2001元以上
被处罚医院
起付线以上—2000元
2001元以上
注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。
3、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。
（二）大病保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
住院费用段
2000-5万元
5万--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。
（三）住院补偿封顶线为20万元。（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）
（四）住院分娩补助（补偿）
参合产妇计划内住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症（产后出血且输血400m1以上、羊水栓塞、子宫破裂、重症子痫），其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。
（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）
1.申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
2.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。
3.对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
6.意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
第五条&门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
慢性病病种包括：冠心病（心肌梗塞）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、强直性脊柱炎、股骨头坏死、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定领取《慢病证》。慢性病补偿全年比作一次住院处理，起付线为100元，费用累计计算，可以随时结报，也可半年结报一次，全年只计一次起付线，补偿比例50%，个人全年累计补偿最高不超过3000元。
（二）特殊病种大额门诊补偿：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、肝豆状核变性、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行，每季度结报一次，不设起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过20万元。
上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。常见 “慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（三）普通门诊费用补偿（门诊统筹）
1.门诊统筹实行“总额预算、分期支付、绩效考核”管理模式。对各乡镇定点卫生院和村卫生室实行“定额包干、超支不补、节余收回”、对病人实行“按比例补偿封顶”：即按月分批拨付给乡镇卫生院，由卫生院考核村卫生室，根据考核结果分配给村卫生室（即：“分期支付”）。每季度对定点医疗机构考核一次（即：“绩效考核”），发现违规现象，按照协议，对违规门诊统筹基金3-5倍扣除。以乡镇为单位由乡、村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
2.门诊统筹基金规模。为保障参合农民门诊看病基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，按照新农合基金总额20%的比例切块，以乡镇为单位实行门诊统筹基金包干（各乡镇门诊统筹基金包干分配另文下发）,中心卫生院结合服务功能可适当在所属管辖范围内调剂部分门诊统筹基金，主要用于邻近乡镇参合农民的门诊报销。门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用及住院起付线以下费用。
年度预算门诊统筹总盘子时，预留10%“调剂资金”，对预算误差的部分在重新复核测算后予以认可，对非人为因素造成的超支予以适当认可，使预算在原则上保持刚性的同时，又有适度的弹性。
普通小额门诊实行“按比例补偿，单次封顶”的补偿模式。参合农民因病在乡镇卫生院或合管中心核定的村卫生室发生的小额门诊医药费用,按可纳入补偿部分的55%比例予以补偿（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。乡镇卫生院单次补偿封顶为20元,村卫生室单次补偿封顶为15元。
3.一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
4.门诊统筹结算方式。根据单次普通门诊补偿设“起付线”3元（不含一般诊疗费），起付线以上门诊治疗费用按照55%结算补偿，乡镇卫生院门诊单次处方限额（即门诊次均费用）50元，村卫生室门诊单次处方限额30元，参合农民每人年补偿封顶额为200元。
5.门诊留观病人的医疗费用补偿。在县内定点医疗机构留观的参合农民，其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线（乡镇卫生院起付线为50元，县级医疗机构起付线为200元）后按55%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150元, 县级医疗机构为300元。县民政局统一缴纳参合金的五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。新农合不予补偿的病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围。
6.大额普通门诊的医疗费用补偿。参合年度内，对个人在县级以上医疗机构（含县级医疗机构）普通门诊医疗费用达到1000元以上但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的，其门诊医疗费在1000元以上部分按50%比例予以补偿，一年一次，个人全年补偿最高不超过2000元。
第六条&其他事项
1.定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。超过以上比例的，县新农合管理中心将予以通报批评，并视情况，对超过规定比例的目录外药费，从其“即时结报”垫付款中适当扣除。
2.各级定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在100元以内的纳入可补偿费用，单次（项）检查和治疗费用在101元-1000元以内按80%、1000元以上按70%计入可补偿费用；输血费用自费30%后纳入补偿范围。单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按50%计入可补偿费用。住院费乡镇（中心）卫生院15元/床日；县级及以上医疗机构20元/床日，超标部分自付。
3.2013年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人在本县参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。
4.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。
5.参合农民在门诊检查后随即住院（指住院前三天），与当次住院疾病密切相关的门诊检查费用及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用（不含意外伤害），如符合基金支付范围，按50%的报销比例执行。
6.参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
7.2013年实施对大病患者实行大病保险补偿，一个参合年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿，补偿方案另行制定。
8.参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束（若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续），否则新农合基金不予支付。
第七条&&&不予支付费用的诊疗项目，参照省办2013年实施方案执行。
第八条&&&责任追究
（一）各级合作医疗管理组织、经办机构以及定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由县合管会或相关部门给予通报批评、取消定点资格，直至政纪处分。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
1.徇私舞弊、损公肥私、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的。
2.利用职权和工作之便受贿索贿、谋取私利的。
3.贪污、挪用、套用合作医疗基金的。
4.对合作医疗工作配合不力、管理措施不到位、发生违法违规行为、影响合作医疗工作正常运行的。
5.不执行合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的。
6.不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的。
7.医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金，造成不良后果的。
8.其它违反合作医疗管理规定行为的。
（二）参合者有下列行为之一的，除追回补偿金或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗补偿待遇或吊销《就诊卡》。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
1.将《就诊卡》转借他人使用的。
2.使用假收据、证明、医疗文书，套取补偿金的。
3.私自涂改姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的。
4.不遵守合作医疗办事程序，无理取闹造成补偿纠纷或导致医疗机构不能正常运转的。
5.非参合者，冒名就医、套取合作医疗基金的。
6.冒名领取合作医疗补偿金的。
7.其它违反合作医疗管理规定行为的。
第九条&&&本方案从日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
第十条&&&本方案由县新农合管理中心负责解释。
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