中牟县2014年新型农村合作医疗_百度文库
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中牟县2014年新型农村合作医疗
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河南省卫生计生委 河南省财政厅 关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知
豫卫基层2015[9]号 各省辖市卫生计生委（卫生局）、财政局，省直管县（市）卫生计生委（卫生局）、财政局，各省级新农合定点医疗机构：　　为贯彻落实关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据国家卫生计生委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）精神，现就做好2015年新农合工作通知如下：一、完善补偿政策，增强保障能力2015年，新型农村合作医疗年人均财政补助标准提高到380元，个人缴费标准达到120元左右。各省辖市和各统筹地区根据筹资水平的增长，以2014年度新农合统筹补偿方案指导意见为基础，以参合人员平均实际受益水平不降低为前提，调整完善2015年度新农合基本医疗保障的统筹补偿政策，加强门诊与住院补偿方案的衔接，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，适当提高门诊费用报销比例和封顶线，适时将县级医疗机构部分慢性病门诊费用和各级门诊日间手术费用纳入大病统筹基金支付范围。2015年起，对在县级结核病防治机构就诊的结核病患者报销比例按照乡镇卫生院补偿标准执行。严格控制目录外和自付费用占比，进一步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。建立完善新农合报销药品目录和诊疗项目目录动态调整机制，对不规范使用且用量大、费用高的目录内药品、诊疗项目及医用耗材，可在本区域内的全部或部分定点医疗机构暂停纳入新农合补偿范围，并扣除相应的补偿费用。健全完善门诊补偿信息系统，逐步实现参合患者在本乡镇、本县（市、区）范围内跨区域就诊和报销，按规定将县级公立医院综合改革调整后的医疗服务价格纳入新农合支付范围，认真落实一般诊疗费补偿政策；家庭账户资金有结余的，可用于支付新农合补偿后的自负部分费用。二、提高新农合大病保险筹资标准和保障水平根据上年度农民人均纯收入、大病保险受益和资金收支情况，分档确定各省辖市、直管县（市）筹资标准（见附件）。省级财政部门根据各地大病保险筹资标准和参合人数，直接从中央及省财政对各地新农合财政补助资金中提取2015年度大病保险资金。2015年度，大病保险起付线、封顶线、保障范围不变，适当提高新农合补偿后合规自付医疗费用补偿比例，1.5万元—5万元(含5万元)部分按50%的比例给予补偿,5万元—10万元(含10万元)部分按60%的比例给予补偿, 10万元以上部分按70%的比例给予补偿，2015年5月20日起执行，5月20日前已享受大病保险补偿的参合患者，按上述规定重新核算补偿金额，由所在地保险公司服务网点通知办理追加补偿手续。要加强资金管理，规范服务流程，建立以服务效率、保障水平和参合人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范服务行为。各地可在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，积极探索将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。三、深入推进新农合支付制度改革全面、系统推进按病种付费、单病种分组付费、按床日付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。在县、乡级定点医疗机构全面开展新农合单病种分组付费方式改革，通过协商谈判确定病种定额标准、基金支付标准、考核结算办法和服务质量要求；原则上，乡级定点医疗机构开展病种数不少于20种，县级综合医院不少于60种，县、乡级专科医院原则上不低于50%的住院病种，在部分省、市级定点医疗机构开展试点；要以医疗质量管理为基础，细化、优化各病种临床路径，完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为过度降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量；要将考核从定点医疗机构延伸到个人，将成本控制和服务质量作为综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。要进一步完善住院费用总额控制措施，加大监管力度，强化综合考核，落实奖惩机制，坚决杜绝简单粗放、一分了之的错误做法；对服务行为规范、信息系统完善、单病种分组付费方式改革成效突出的定点医疗机构，可适当放宽或取消其总额限制。要认真落实35种重大疾病保障政策和25种常见病定额补偿政策，严格执行相关费用标准、支付方式和管理措施，加强对政策落实情况的审核监管，2015年起对变异率在规定范围、未出现违规行为的定点救治机构，入径的重大疾病救治费用不再纳入总额预付和次均住院费用控制范围。要完善省级定点医疗机构新农合费用控制协议，调整控制指标，建立综合评价指标体系，强化日常监管、综合考核和费用控制情况警示通报。四、推动建立新农合分级诊疗制度要充分发挥新农合报销政策调节作用，合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围，积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合经办机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金逐步降低报销比例，直至不予报销，且转往市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不得纳入新农合大病保险保障范围。对于基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，应出具转诊医学证明，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，按规定标准报销。五、规范基金监管，建立健全责任追究制度　　完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。鼓励各地提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以实际住院补偿比、次均（日均）住院费用增长、目录外药品费用占比、甲类药品费用占比、自付诊疗费用占比、高值医用耗材费用占比等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范新农合即时结报，加强对即时结报病人住院费用的审核监管，既要方便群众报销，又要严防过度诊疗、冒名顶替、弄虚作假等现象的发生。加强门诊补偿资金监管，严禁医疗机构和医务人员留存、扣押参合人员合作医疗证，严厉查处通过虚开处方、虚造病历等手段套取资金行为。认真落实新农合大额补偿情况公示制度，广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。六、加快推进信息化建设，提高经办服务水平和监管效率进一步完善新农合管理信息系统，加快县级新农合业务系统的升级改造，规范各类基本数据集、数据代码、分析指标和数据传输，保证数据质量和网络顺畅，实现对服务行为的实时监控、补偿情况的实时监测及统计分析功能，提高信息化管理水平、经办服务水平和监管效率。继续加强与国家新农合信息平台的试点联通，扩大参合农民跨省异地就医费用核查和结报的试点。各级定点医疗机构要进一步完善相关信息系统，加快实现医院管理系统和新农合信息系统的联网对接，2015年7月1日前全面实现出院、在院病人新农合相关信息的及时准确推送。对县级新农合信息系统升级改造和日常运维所需经费，县级财政部门应予以保障。 附件： <span style="font-family:仿宋_GB年度各省辖市和省直管县（市）新农合大病保险筹资标准
河南省卫生计生委 河南省财政厅 <span style="font-family:仿宋_GB年5月5日 附件2015年度各省辖市和省直管县（市）新农合大病保险筹资标准 一、筹资标准为18元的省辖市和省直管县（市）：鹤壁市、许昌市、济源市、巩义市、长垣县、固始县二、筹资标准为16元的省辖市和省直管县（市）：开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、焦作市、漯河市、三门峡市、南阳市、信阳市、周口市、驻马店市、汝州市、滑县、邓州市、永城市、鹿邑县三、筹资标准为14元的省辖市和省直管县（市）：商丘市、兰考县、新蔡县抄送：国家卫生计生委基层卫生司、财政部社保司、省政府办公厅、省医改办河南医药精英俱乐部立足河南，以QQ群（群号）、微信公众号（hnyyjyjlb）和微信群三大平台为依托，以信息共享、市场探讨、政策分析、人脉聚集、资源分享为核心，聚焦河南医药市场，汇集省标、基药、低价药、OTC和第三终端上下游资源，反映河南医药人的喜怒哀乐，QQ群每周二周四线上定期话题讨论、微信公众号每天推送精彩实战文章、免费提供招商、招聘、求职和找产品信息发布和强大的产品查询功能，不定期举办各种线下沙龙，努力打造规模最大专业度最高的河南医药人生态圈。 河南医药精英俱乐部河南处方药精英俱乐部河南OTC医药精英俱乐部周口医药精英俱乐部豫西医药精英俱乐部安鹤医药精英俱乐部驻马店医药精英俱乐部许平漯医药精英俱乐部商丘医药精英俱乐部濮阳医药精英俱乐部焦作医药精英俱乐部河南医药精英俱乐部群分享/学习/讨论/提高努力打造河南省最专业的医药行业专业群今天你分享了吗？今天你学习了吗？今天你快乐了吗？今天你提高了吗？河南医药精英俱乐部QQ群：河南医药人最具实战实效实操的医药咨询平台■聚焦河南 ■主题讨论 ■实战干货■政策解读 ■实战技巧 ■新闻速递河南医药精英俱乐部 编微信:HNYYJYJLB 敬请关注 精彩内容明天继续分享
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江西省卫生计生委 江西省财政厅关于开展新型农村合作医疗跨省就医即时结报和费用核查的实施意见
发布时间： 15-07-31 被阅览数：
次 来源： 农村卫生科 &
各设区市、县（市、区）卫生计生委（卫生局）、财政局、省级新农合定点医疗机构:　　
　　为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号），提升我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理服务水平，方便省外就医患者结算，确保基金安全，经广泛征求意见，现就开展新农合跨省就医即时结报和费用核查工作提出如下意见：
　　一、目标和原则
　　（一）主要目标。
　　以维护广大参合农民的利益为根本，通过统一补偿政策，优化服务流程，健全协作机制，提高新农合跨省就医即时结报和费用核查管理服务水平及效率，维护基金安全，方便群众结报，实现新农合跨省就医即时结报和费用核查。2015年，每个设区市要选择不少于1个县（市、区）开展省外就医即时结报试点；2016年，全省每个县（市、区）要选择不少于3家省外医疗机构开展即时结报工作；2017年，全省每个县（市、区）要选择不少于5家省外医疗机构开展即时结报工作；2020年，全省基本实现在具备条件的省外医疗机构开展跨省就医即时结报和费用核查。
　　（二）基本原则。
　　1、坚持以人为本，便民、利民、为民。本着以人为本、高度负责的精神，把服务参合群众作为开展跨省就医即时结报和费用核查工作的出发点和落脚点，按照全省统一部署，统一政策，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。
　　2、建立机制，形成长效。开展新农合跨省就医即时结报和费用核查工作，关键在于建机制。要建立健全各级新农合经办机构与医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，实现跨省就医信息互联共享。
　　3、试点先行，稳步推开。开展跨省就医即时结报和费用核查工作，应与当前新农合保障水平、基金承受能力、参合群众意愿等实际相结合，通过试点总结经验，逐步推开。
　　二、建立省外就医即时结报制度
　　（一）省外即时结报医院的申请。
　　江西省邻近省份（如湖北、湖南等）及农村外出务工人员主要流入省份（广东、上海、浙江、江苏、北京等）的三级新农合或城乡居民医保定点医疗机构，自愿为我省新农合参合患者开展住院费用即时结报并直接向参合农民垫付应补偿款的，均可向江西省卫生计生委提出申请，成为江西省的省外即时结报医院。
　　申请材料包括：《江西省新型农村合作医疗省外即时结报医院申请表》（附件1）原件并加盖主管部门公章；《医疗机构执业许可证》复印件；以及成为本省省、市级新农合或城乡居民医保定点医疗机构的批准文件复印件。
　　（二）省外即时结报医院的确定。
　　省卫生计生委收集、汇总省外即时结报医院的申请材料后，将向全省设区市、县级卫生计生行政部门和新农合经办机构公布。
　　各县（市、区，含独立统筹开发区）政府或新农合管理委员会根据省卫生计生委公布的提交了省外即时结报医院申请的医疗机构名单，结合当地的地理位置、参合农民外出务工流向、传统的就医习惯等情况，选择确定本县的省外即时结报医院。
　　（三）省外就医即时结报协议的签定。
　　省卫生计生委负责组织全省各新农合县（市、区）经办机构与各县确定的省外即时结报医院签订省外就医即时结报服务协议。全省各新农合县（市、区）均执行统一的《江西省新型农村合作医疗省外就医即时结报服务协议书》（附件2），协议书由统筹地区县级经办机构、省外即时结报医院双方签字盖章后发生法律效力。
　　县级新农合经办机构要通过参合手册、宣传单、网络、电视等多种方式，及时向社会公开本县的省外即时结报医院名单，以及相关的补偿程序和补偿政策，确保参合农民享有知情权，引导参合农民赴省外就医时优先选择省外即时结报医院就诊。
　　（四）省外就医转诊备案制度。
　　鼓励参合农民首先选择县内定点医疗机构就医。因病情需转省外医疗机构治疗的，省内县级及以上定点医疗机构签署同意转院意见后，由患者亲属或本人持身份证、户口本、新农合证（卡）到县级新农合经办机构办理省外就医转诊手续。县级经办机构在办理转诊手续时，应对患者的参合身份进行初审。
　　各统筹地区县级经办机构须使用全省统一的《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》（附件4），不得随意改变格式和内容。县级经办机构需注明相关事项，包括患者本年度封顶线剩余额度、省外即时结报补偿政策、省外即时结报医院名单等，不得违背参合农民意愿强行指定转诊省外即时结报医院。
　　外出务工、外地探亲等在省外居住的参合农民，在县级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。经省外即时结报医院和县级经办机构共同确认患者参合身份后，可直接实行即时结报。
　　（五）省外即时结报补偿政策。
　　省外即时结报的补偿水平应适当高于未实行即时结报的补偿水平，引导参合农民赴省外就医时优先选择省外即时结报医院就诊。
　　除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合农民按规定办理了省外就医即时结报转诊备案手续，到省外即时结报医院住院治疗实行即时结报，其住院医药费用在扣除新农合统筹基金不予支付费用的诊疗项目（附件3）后，按当次住院实际发生的总费用减去起付线800元后的30%至35%比例进行补偿。
　　参合农民按规定办理了转诊备案手续，到省外非即时结报医院就医，或到省外即时结报医院就医但未实行即时结报的患者，仍按照非定点医疗机构标准进行补偿，即住院可报费用减去起付线800元后，再按35%比例进行补偿。当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。
　　省外就医达到大病保险起付规定的参合患者,先办理新农合报销后，再到参合所在县(市、区)由承办大病保险的商业保险机构按规定进行大病保险补偿。大病保险合规医疗费用范围和补偿比例按各设区市的大病保险政策规定执行。
　　（六）省外就医即时结报的程序。
　　参合农民持身份证、户口本、新农合证（卡）及《江西省新农合参合人员省外就医即时结报申请表》到省外即时结报医院住院治疗。省外即时结报医院应为出院参合患者主动提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病证明书等有关材料，除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，应对所有签订了省外就医即时结报协议的县（市、区）的手续齐全的患者进行即时结报。患者出院结算时只支付自负部分，新农合基金补偿部分由省外即时结报医院先行垫付，实现&当天出院，当天报账&。
　　县级经办机构在收到省外即时结报医院结算材料后，必须在1个月内审核、拨付省外即时结报医院垫付款。结算材料不齐的，县级经办机构要一次性告知。严禁县级经办机构吃拿卡要，严禁无故拖欠或者拒绝拨付省外即时结报医院的垫付款。
　　三、积极开展跨省就医费用核查工作
　　（一）建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库。
　　在国家新农合信息平台建立全国参合患者跨省就医费用信息数据库（简称国家库）。国家库通过省级新农合信息平台收集跨省就医数据，存储跨省就医费用信息、各级定点医疗机构、经办机构、行政区划代码等字典目录以及费用核查申请单、回复信息等管理类数据。同时定期向各省级新农合信息平台推送相关数据。
　　依托我省新农合信息平台建立本省参合患者跨省就医费用信息数据库（简称省级库）。省级库主要负责收集省内二级（含，下同）以上定点医疗机构接诊的省外患者就医费用信息，并定期向国家库报送。省级库同时接收国家库推送的我省患者至省外医疗机构就医相关信息。
　　（二）完善跨省就医费用信息的采集与交换机制。
　　跨省就医费用信息的采集。二级以上定点医疗机构负责采集本机构接诊的外省患者就医数据，按照《电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页》（WS445.10&2014）格式生成交换内容。暂时不具备条件生成《住院病案首页》格式的，可根据《国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）》（卫办农卫函〔2013〕456号）格式生成交换内容，经同级新农合信息平台或直接上传至省级库。如医疗机构所在地区域卫生信息平台数据质量较好且能够及时更新，省级新农合信息平台可直接调用区域卫生信息平台接口，生成省级库。
　　国家新农合信息平台与省级新农合信息平台的联通与数据交换。利用国家新农合信息平台与省级新农合信息平台、省级新农合信息平台和省内二级以上定点医疗机构已建立的网络设施，按照属地化管理原则，省级库应当在患者出院1周内将本地区二级以上医疗机构接诊的外省患者就医信息上传至国家库。国家新农合信息平台将跨省就医患者信息推送至患者参合省（区、市）的省级新农合信息平台，至少每周推送1次。各省级新农合信息平台定期接收国家新农合信息平台转发的费用核查申请单，并在收到申请单1周内予以回复。
　　（三）建立查询协作机制。
　　统筹地区新农合经办机构通过登录省级库或国家库进行费用核查；如未查询到相关信息，则向国家新农合信息平台提交费用核查申请单，由国家新农合信息平台转发至就医地省级新农合信息平台进行核查；如仍未查询到相关信息，可采取人工方式核查。对省外异地就医大额费用患者，商业保险机构要发挥全国网络等优势，及时对参合患者的就医行为的真实性进行现场勘查、核实，有效防范骗保行为的发生。
　　国家新农合信息平台还将通过与各类信息系统的联通，扩大查询医疗机构的覆盖范围。鼓励有条件的医疗机构通过门户网站等形式向社会提供患者就医费用真实性查询。患者就医的定点医疗机构不在国家新农合信息平台覆盖范围内的，就医地新农合经办机构及医疗机构应对跨省就医费用核查工作提供必要协助。在跨省就医患者信息全面实现互联共享之前，各级定点医疗机构要充分配合人工核查工作，按照各定点医疗机构确定的跨省就医费用核查专职人员名单，开展省内外就医费用人工核查。
　　四、保障措施
　　（一）强化组织领导。
　　各级卫生计生行政部门要加强跨省就医即时结报和费用核查工作的统筹协调，细化落实本地跨省就医即时结报和费用核查工作方案。统筹地区新农合管理和经办部门要明确职责，树立以&参合农民&为核心的全员服务观念，努力为统筹区域内外的所有参合患者提供新农合管理服务。
　　（二）省外即时结报医院的责任。
　　省外即时结报医院要采取措施，提升医疗服务质量，控制不合理费用，完善制度措施，防止套骗取新农合资金等现象的发生；按要求做好省外就医即时结报工作，及时报送跨省就医患者相关信息。
　　（三）统筹地区新农合经办机构的责任。
　　统筹地区新农合经办机构应当根据跨省务工、外地探亲、转省外就医人员等不同人群的特点，落实管理责任，加强医疗服务监管，做好跨省就医即时结报申请审核工作，及时拨付省外即时结报医院垫付款，为参合患者提供方便的新农合结报服务。
　　（四）加强宣传引导。
　　各地要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解跨省就医即时结报和费用核查工作的政策和做法，主动配合新农合各项转诊备案制度要求。同时要注意信息公开，合理引导社会预期。
　　新农合跨省就医即时结报和费用核查工作事关广大参合群众切身利益，是基本公共服务均等化的重要体现，也是完善新农合制度建设的必然要求。各相关部门要高度重视、密切协作，确保把跨省就医即时结报和费用核查工作做细做实做好，促进新农合制度健康持续发展。
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赣州市卫生和计划生育委员会权所有 赣ICP备号灵璧县信息公开――关于印发2014年度灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
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政办口 > 灵璧县政府（办公室）
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关于印发2014年度灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
发布文号：
灵政办发〔2014〕3号
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关于印发2014年度灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
关于印发2014年度灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
各乡镇人民政府，经济开发区管委会，县政府有关部门：
现将《2014年度灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
灵璧县人民政府办公室&&
2014年1月14日&
2014年度灵璧县新型农村合作医疗
补偿实施方案
一、指导思想
以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻落实省政府医改工作要求为重点，结合我县2013年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运行的实际情况，通过分析2014年新农合基金总量，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度保障参合农民，使其受益最大化。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省、市级医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫、返贫现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
&三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。经办机构工作经费应由政府另行安排资金，公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
当年筹集新农合基金与历年新农合结余基金全部纳入当年新农合统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集统筹基金的25%（含风险基金）。
2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后当年筹集的统筹基金的20%。
3、大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另文规定。
4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费，新农合支付政策另文规定。
5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市、县新农合管理中心联合现场检查验收通过。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
（1）起付线：Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。具体标准如下：
县内Ⅰ类医疗机构住院起付线150元。
省内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线按《安徽省2014年Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构名单及起付线》（卫农秘〔2013〕772号）内容执行。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、孤儿、低保对象不设起付线。民政对象以2013年底民政局提供的代缴2014年参合费用的人员信息为准。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。
（2）补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
各类主要所指
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
起付线以上的报销比例
注：1、对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销。3、在非即时结报的省内省级定点医院正常住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点，在非即时结报的省内县外二级定点医院正常住院按Ⅴ类医疗机构比例执行，在二级以下定点医院正常住院按Ⅳ类医疗机构比例执行，执行保底。
基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（3）住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额
在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：
住院费用段
5万元以下部分
5--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
（4）封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。
2、省外普通住院补偿
（1）在省外预警医院住院，起付线为4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，我县可以根据具体情况动态调整并增加省外预警医院名单。
（2）在省外二级以上非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元），其可报费用的补偿比例按省内Ⅳ类医疗机构比例执行，非即时结报医院比例下调5个百分点。
（3）在省外二级以下（含二级）非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元），其可补偿费用补偿比例按Ⅴ类医疗机构比例执行。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。一年内两次分娩的，只补助一次，持准生证及相关证件结算补偿。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂/场、工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、年龄≤7岁的儿童和年龄≥70岁的老年人无责任的意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行，封顶4万元（不含大病保险补偿）。
3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，不实行保底补偿，封顶2万元（不含大病保险补偿）。
4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5、申请外伤住院补偿均须提供其新农合就诊医疗卡、身份证（户口本）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构对外伤责任关系进行调查备用。
6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿标准仍按首次住院补偿政策执行。
8、意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿，设年度首次起付线50元，其可补偿费用的补偿比例为50%，年度封顶为3000元。
慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、丙肝、溶血性贫血、戊肝、干燥综合症。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《灵璧县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序管理办法》执行。
（三）普通门诊补偿
参合患者在县内定点医疗机构门诊实际发生的可补偿费用（不含一般诊疗费），县级、乡镇级、村级补偿比例分别为35%、50%、50%。村级医疗机构每位参合人员当日门诊补偿费用封顶15元，每人每年封顶70元。乡镇医疗机构每位参合人员当日门诊补偿费用封顶60 元。以参合户为单位设立累计年度封顶线,参合户门诊补偿累计封顶线为人均200元。
（四）大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到5000元，又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，起付线800元，补偿比例按50%给予补偿，不执行保底，年度封顶为3000元。
七、其他规定
（一）本年度出生的新生儿，父母双方同时参合的可随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇；有一方没参合的，新生儿如需参合，要全额缴纳当年各级财政配套资金，父母双方都没参合的，新生儿不能获取参合资格，自第二年起按规定随父母一起缴纳参合费用。
（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（三）参合患者在某定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用按规定标准纳入本次住院的可补偿范围，按当次住院报补类型结算，不包括住院期间为了降低次均住院费用，分解到门诊的检查和取药费用。
（四）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
县外打工患者就医产生的医疗费用在所在单位其他基金补助过的，新农合按费用余额进行补偿（限普通住院）。
（六）根据2013年大病保险合规费用补偿比例、金额等数据占大病保险基金量测算结果及制度普惠性的理念，大病保险补偿当年最高限额5万元；合规的无责任的意外伤害补偿最高限额5000元；合规的无法判定有无责任的意外伤害补偿最高限额3000元。
（七）实行逐级转诊和双向转诊制度。参合患者可在县内任何一家新农合定点医疗机构选择首诊，确需转诊的，由首诊医疗机构实行逐级转诊，即村卫生室转乡镇卫生院，乡镇卫生院转县级医院；确需转往县外上级医院（含同级专科医院）的参合患者，要到新农合管理中心登记备案，由县医院转诊办转诊的，当日也要将转诊信息报县农合中心备案。
在县级及以上定点医疗机构就诊患者在病情基本稳定情形下应转往县内住地就近乡镇卫生院继续治疗，直至治愈出院，以最大限度维护参合患者利益。
凡未按规定程序转诊的，将在正常住院补偿比例基础上下调5%报补。对因县内医疗机构的医生错误引导而造成参合患者未按规定程序办理转诊手续的，将追究该医生的相关责任。各医疗机构要向医生主动宣传哪些是定点医疗机构，对不能确认是否是定点医疗机构时，要首先向县农合管理中心咨询。
八、有关要求
（一）各定点医疗机构要在显著位置悬挂定点医疗机构标牌、宣传栏与公示栏，宣传新农合补偿政策，公布就诊及报销流程，公示医疗服务项目价格、新农合目录内药品等；设置意见箱，公布投诉、举报电话，认真收集与处理参合农民的投诉、意见和建议。
（二）各定点医疗机构要加强医务人员对新农合有关政策和规定的学习、宣传，严格遵守有关规章制度。增强费用控制意识，次均住院费用应控制在合理范围内。乡镇卫生院起付线150元，次均费用1280元；县医院分院（原二院）起付线400元，次均费用2800；中医院起付线470元，次均费用3100元；县医院起付线530元，次均费用3300元；次均费用标准严格按照省报表要求核算。
（三）各定点医疗机构要根据省、市新农合检查、验收要求，加强新农合病历管理，出院结算时提供患者病历，并保证病历资料客观、真实、完整。
（四）民政对象群体就医，应在户籍所在地的乡镇医疗机构就近就医，任何医疗机构不得违规变相吸引转诊民政对象患者就医，危害基金安全。否则，基金不予支付，取消定点资格。
（五）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数，占出院病人总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
（六）预警药品的管理，是一项长期工作，为有效避免新农合基金严重浪费，保护参合农民利益，各定点医疗机构对省预警药品使用，要定期统计有关指标，将预警药品使用控制在规定范围内。
本方案由灵璧县卫生局、财政局、民政局、新农合管理中心共同负责解释，特殊情况由县政府新农合管理领导小组另行研究规定。过去文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
附：县外即时结报医疗机构报补情况一览表
县外即时结报医疗机构报补情况一览表
医疗机构名称
(单位：元)
安徽医科大学第一附属医院
安徽医科大学第二附属医院
安徽医科大学第四附属医院
安徽省第二人民医院（原省立新安和友谊医院）
安徽中医药大学第一附属医院
安徽省立儿童医院
安徽省肿瘤医院(省立医院西区、分院)
蚌埠医学院第一附属医院
蚌埠医学院第二附属医院
蚌埠市第三人民医院
蚌埠市骨伤科
宿州市立医院
皖北煤电总医院
中煤第三建设公司职工总医院
宿州市第二人民医院
宿州市中医院
宿州经济开发区健安医院
徐州医学院附属医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
解放军徐州九七医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
徐州市第一人民医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
徐州市中心医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
徐州市中医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
徐州市肿瘤医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）
徐州矿务集团总医院
当次住院费用的20%计算起付线（1000元≤起付线≤10000元）}