保险法中规定投保两年后如有重大疾病涉及理赔查以往病历吗

今天分享的案例,来自平台上的服务案例,当事人因为身上黑痣破溃到医院就诊,被诊断为恶性黑色素瘤。

病人在描述病史时,口述黑痣几十年,被医生误写为“肿物多年”,理赔时被保险公司以既往病史未如实告知为由拒赔。

通过此案,我们希望就以下几点给大家一些参考和指导:

1. 健康告知中未涉及、未询问的内容,能作为判定未如实告知的依据吗?

2. 健康告知中涉及到的医学专业术语,如果消费者和保险公司理解不一致、且保险公司也未就此进行解释和界定,是否仍判定为消费者未如实告知?

3. 保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录,在没有相关既往症明确的医学诊断报告前提下,认定被保人患有该既往病,并以此为由拒赔?

* 以下正文根据理赔专家章寅亲身经历撰写创作。因保护客户个人隐私,文中相关信息采用化名或隐去。

章寅 医学专家 10+年从业经验

从业经历:医学硕士,安徽中医药大学中医骨伤研究生毕业,从医6年,2016年转保险行业,先后在保险公司和保险经纪公司从事责任险、人身险核赔工作。

擅长领域:擅长各类人身保险理赔,以及其他险种涉及的人伤理赔问题处理。

出险原因:恶性黑色素瘤住院治疗

拒赔理由:既往病未如实告知

身患恶性黑色素瘤,因病历有误遭拒赔

来自江西的张女士于2019年1月25日在网上购买了一份住院综合医疗险,保险期到2020年1月24日止。2020年1月27日,张女士又续保了该公司的百万医疗险。

(图为:张女士电子保单;来源:本人提供)

虽然我们买保险就是为了抵御未知的风险,但是谁都不会想出现疾病或意外。

而就在2020年3月底,张女士因为发现身上的一颗黑痣破溃到医院进行检查,不曾想被诊断出恶性黑色素瘤,这是一种恶性肿瘤,并且现在已经广泛转移。

(图为:张女士病理图象查询报告;来源:本人提供)

恶性黑色素瘤的恶性度高,转移发生早,死亡率高,必须早期诊断、早期治疗。

惊魂未定之际,张女士立刻住院治疗,前后累计花费了近2.4万余元。在向医生描述病史的时候,因为不懂医学专业知识,在担心紧张的情绪下口述自己“原来身体上就有个黑痣,几十年了”。就这样一句话,医生在写病历的时候转化为自己的专业术语,写成“发现背部肿物约40年”

(图为:张女士入院记录;来源:本人提供)

(图为:张女士出院记录;来源:本人提供)

而正是因为这句话,导致张女士在出院申请理赔时,被保险公司以病历上的“肿物约40年”为依据,以“投保前疾病”为由拒赔。

还没从疾病的确诊到治疗的整个紧张过程中缓解过来,就莫名被保险公司给拒赔了,张女士感到无措和气愤。

打了十几通电话,和保险公司多番交涉后,保险公司以一句“找医院确认病史”就结束了持续十几天的沟通。无奈之下,张女士又继续辗转来到医院,再次和主治医生确认,“这个疾病(恶性黑色素瘤)不可能带病四十年“的事实和证明。

然而,尽管有了专业的证明和事实,保险公司撂下一句简单粗暴的”不服可以起诉“,就照旧拒绝赔付。

协商无果、医生确认的事实被置若罔闻、找到的律所也因为案值过低拒绝接案……张女士几番折腾后,最后总算通过代理人找到了平台。

用户自行协商无效,保险公司放话“不服来告”

张女士通过平台找到了理赔专家章寅,章寅老师在了解案件详情后,迅速指出本案的2个核心纠纷点:

1、“保险公司是否可以仅凭病历中的主诉记录,在没有其他相关既往医学诊断报告的前提下,认定被保人患有该既往病xx年,并以此为依据来拒赔”,

同时结合此案,“在经过治疗医院和医生证明,被保人不可能患该既往病几十年的情况下,保险公司是否还能因此拒赔”。

或者“保险公司在没有证据证明有黑痣即代表黑色素瘤已经病发的情况下,是否可以以投保前既往疾病为由进行拒赔”。

其实类似的情况也是常见的理赔纠纷点,我们先借助裁判文书网上一个类似的案例来看看,以此借鉴本案的解决思路和方案。

“2018年11月27日,殷某在网上投保了一份医疗保险,其中责任免除部分注释载明:既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:

(1) 在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

(2) 在保险人对其保险责任生效之前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;

(3) 在保险人对其保险之前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。症状指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验与感觉。体征指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

2019年5月29日,殷某因病入院治疗。6月24日,在另一医院诊断为垂体瘤,入院记录记载:2019年7月4日住院,患者自一年余前无明显诱因出现双眼视力下降,行眼底等检查未见明显异常,未进一步治疗。患者视力逐渐下降,近半年来出现双眼颞侧视野缺损,未规律诊治。

两月余前无明显诱因出现体重下降,消瘦5kg,伴右侧肢体偶有共济不利……出院记录记载:垂体腺瘤(Knosp1级;HardyIVC)。

之后,殷某申请理赔被拒,拒赔理由为:根据病历资料显示为既往症责任免除(1年余前出现双眼视力下降)等待期内出现的症状和体征(近半年出现双眼颞侧视野缺损)。

无奈之下殷某上诉到法院,法院判决因保险公司未对投保人进行明确说明,且保险公司没有证据证明该既往症有明确诊断,普通人医学常识无法通过视力下降等症状知晓其患病。

视力下降,是随着年龄增长会出现的较为常见的情形,不应仅因视力下降确认其知晓患病、恶意投保。所以判定保险公司承担赔付责任。”

再来看我们这个案例,现实生活中身上长有黑痣的人并不会联想到疾病,即普通人医学常识上并不能通过黑痣知道黑色素瘤这一疾病。

所以张女士只知道身上有黑痣,但是在投保前并不知道恶性黑色素瘤存在,口述病历时同样也不知道“黑痣”和“肿块/肿物”的区别和联系,且医生也已经明确不可能带病四十年的事实。

(图片来源:张女士病历;来源:本人提供)

2、 投保健康告知未尽提示说明义务

张女士在投保前存在的是“黑痣”,而该产品投保的健康告知中并没有关于黑痣部分的告知内容。且医生在记录病人主述过程中,使用的是医学术语,将普通常人理解的“黑痣”表述成为“肿物”。

纵观该产品健康告知,4.(1)中询问的是“包块/肿块”,也没有解释“包块/肿块”是什么。甚至也没有明确”包块“和”肿块“的区别和界定范围,那么就不能将“包块/肿块”做出扩大解释,更不能将“黑痣”归入“包块/肿块”。

另外根据保险法规定:”订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知“。

既然保险公司的健康告知内容没有询问到关于“黑痣”和“肿物”,就不能认定投保人存在未如实告知的情况,发生保险事故,保险公司应该根据保险法第十六条承担保险责任。

(图片来源:该保险产品健康告知界面截图)

“不服来告”?这次告定了!

因为涉及金额较小,理赔争议点也很清晰明确,章寅老师本着快速解决、避免张女士诉讼受累的原则,先指导张女士向当地保险行业协会和银保监局发起投诉,明确概述自己的情况。

3个月过去后,除了保险公司一如既往、简单粗暴的拒赔态度外,其他毫无改变。而针对我们提出的4个问题,保险公司一概不予回答:

1、 谁会有疾病,几十年不去治疗?

2、 连续两年都购买了该公司保险,如果真的需要骗保,为什么要等到第二年,而不是在第一年就治疗?

3、 医生说,恶性黑色素瘤是恶性肿瘤,可能会影响到生命安全,谁会拿自己的生命开玩笑,有病不治等下去?

4、 这种黑痣很常见,很多人身上都会有,谁会认为自己身上的痣,就是癌症?

保险公司坚决的态度和“不服可以起诉”的应付,不得不让我们想到行业的潜规则和常规操作:因为涉及金额少,想着大部分人对于诉讼复杂、周期长的感受,最后解决无门不得不放弃的现象,所以才会毫无顾忌地放出“不服来告”。

这种笃定消费者不会采取诉讼的态度,实在是罔置用户的体验和保险的真正意义。“不服来告”?这次告定了!

经过专家团队多次研讨,我们为用户选取理赔诉讼经验丰富的律师,正式对保险公司发起诉讼,此案于2020年12月9日立案,目前正在等待开庭。

根据多年保险理赔行业经验以及查阅了裁判文书网上大量类似的案例后,我们坚信无论金额大小,都要帮张女士拿回应得的理赔款!

因口述病历有误而导致的理赔争议,知乎上也有不少人分享过自己的经验和看法,今天慧培哥就借助张女士的经历给大家一些建议。

从裁判文书网上已有的判决案例来看,普通大众跟医生因为专业医学知识的缘故造成表述和理解的不一致,并且保险公司并没有确切的医学证据,证明被保险人患有该既往症,那么保险公司拒赔就是不合理的。

而我们要怎么做,才能避免后续理赔纠纷呢?

首先投保时一定要做好健康告知,遇到不懂的事项可以联系专业代理人。其次,在医院就诊自述病史的时候可以提前告诉医生自己有商业保险。最后在医生写完病历后我们要再检查一下,如果不懂的可以联系代理人,请他给出专业的指导。

作为提供各类优质理赔服务供应商的通道,也是希望站在用户的角度,为遇到这类问题的人找到最专业的理赔服务商和理赔专家,通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置,来维护自身的合法权益,并争取最大的利益。

因此,如有任何和理赔相关的疑问和需求,欢迎涛哥或者平台,我们一定会给予您最专业的帮助,最大限度维护您的合法权益。

注明:本文为平台用户真实案例,因涉及用户隐私信息,文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。

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买保险都要先填健康告知,面对密密麻麻的几百个字,有些人根本没耐心看。也有人硬着头皮看完,却越看越糊涂……

比如 3 年前的感冒发烧,5 年前的意外受伤,这些到底要不要告知?不告知的话,以后会不会被拒赔?

今天深蓝君就跟大家聊聊,健康告知都有哪些不为人知的技巧?以及如何快速带病投保

1)关于健康告知,这 3 点要了解!

2)不符合告知,怎样才能顺利投保?

3)未如实告知,会不会影响理赔?

一、 健康告知三大误区,一定要避开!

买保险,健康告知是一道绕不过的坎。然而隔行如隔山,普通人要做好告知并不容易,甚至会陷入以下三大误区:

误区 1:只要没过住院,健康告知全填否

曾经有不少朋友跟我说,买保险时代理人告诉她:只要没有住过院,健康告知可以全填否。

这种错误的做法可谓由来已久,甚至一些保险公司就是这样给新人培训的。

大家千万不要以为,没有住院就查不到医疗记录,我在《》这篇文章也曾经分享过,保险公司的调查手段多得很。

无论是住院还是门诊,只要健康告知问到了,都是需要如实告知的,要不然日后理赔就很容易产生纠纷。

误区 2:凭感觉填,马虎应对

也有一些朋友觉得,自己能吃能喝健康得很,根本就没有把健康告知放在眼里,随便签个名就买了。

过了一段时间才想起来,体检时医生说自己有些小问题,结果翻开体检报告一看,、都赫然在列……

虽然这些疾病一般都不需要治疗,但对买保险却影响不少,有可能需要加费、除外、延期,甚至拒保,千万不能疏忽大意。

如果你想了解更多,可以

误区 3:担心拒赔,全部告知

还有些朋友对理赔过分担心,为了避免以后扯皮,力求把过去几十年的病史全部告知保险公司。

例如几年前的感冒发烧、身体擦伤等,甚至把一些没有确诊,仅仅是自己猜想的“疾病”都悉数告知…

这样做不仅增加了核保员的工作量,有时候还会影响到自己正常投保。

比如说,小 A 最近睡眠不足,经常觉得头痛。如果如实告知了,但又没有具体的检查报告,有些核保员出于谨慎考虑,可能就会直接延期。

以上就是深蓝君总结的 3 个典型误区,相信不少人都中过招。那到底应该如何告知呢,下面深蓝君和大家继续聊聊。

二、掌握三点,轻松搞定健康告知

虽然健康告知只有区区几百个字,但外行人想一次性就填对并不容易。在这里,深蓝君也总结了 3 个技巧,希望对大家有帮助。

1、有问就答,不问不答

我国大陆实行“ 有限告知 ”,即问什么答什么,没问到的可以不用告知。这点在《保险法》第十六条也有规定:

订立保险合同时,保险公司询问被保险人的相关情况,投保人应当如实告知。

换句话说,保险公司没有问到的,投保人无需告知。

举个例子:瑞和定寿的健康告知问到:被保人是否有肝硬化?

根据这条问询,不管你是乙肝病毒携带、小三阳,还是大三阳,只要不是肝硬化,都不需要告知保险公司。

2、注意问询的时间范围

健康告知问到的病史,都是有具体时间范围的。我们看看下面的例子:

被保险人过去 1 年内 是否存在健康检查异常,或长期服药超过 1 个月

如果你在规定的时间内有相关病史,这样是需要告知的。但如果你是 1 年前 的检查异常,或者服药仅 半个月,那就可以不用告知。

也有一些问题的时间跨度会更长一些,比如说:被保人是否 曾经 住院接受治疗?

在这种情况下,无论你是去年住院,还是 30 年前住院,都应该如实告知。

健康告知涉及大量医学名词,但我们普通人毕竟不是医生,很难记清楚自己所有病史。

深蓝君建议大家,在填写健康告知前,最好把自己的病历和检查报告准备好,以便自己核对。

另一方面,保险公司在理赔时,也会根据我们的病历记录,去判断有没有如实告知。健康告知没问题,理赔才能顺顺利利。

因此,我们平时就要保存好病历,同时注意病历信息的准确性。

如果你想了解更多,可以看看《》这篇文章。

三、不符合健康告知,怎么办?

现代人工作压力大,只要去体检,多多少少都会查出一些健康异常。虽然医生说问题不大,但却无法直接通过健康告知。

如果你也遇到同样的问题,以下两个方法可以帮你快速投保。

智能核保是我们的优先选择。这种方法非常方便快捷,只需回答几道问题,马上就知道能不能投保。

以甲状腺结节为例,投保昆仑健康保 2.0,如果近半年内的超声分级为 1 - 2 级,通过智能核保就可以正常购买。

而且在智能核保时,一般都不需要填身份证号码,就算最后没有通过,也不会留下拒保记录,更不会影响你购买其他保险。

智能核保是最近几年才出现的新事物,暂时还无法完全取代人工核保,一些比较复杂的疾病,还是需要核保员来审核。

为了方便大家,深蓝君整理出支持人工核保的线上产品清单:

有一些保险公司,在投保界面就可以直接上传病历报告,更加方便快捷。

在上传资料后,保险公司会在 1 - 3 个工作日内,通过短信告诉你核保结论。

再提醒一句,由于不同保险公司的审核标准是不一样的,如果你担心被拒保,可以同时向多家保险公司申请核保,再从中选择自己最满意的一家。

四、健康告知随便填,熬过两年一定赔?

说到健康告知,相信不少人都听过这种说法:

买保险时,健康告知可以随便填,就算带病投保,《保险法》规定两年后就一定要赔。

真的是这样吗?我们先来看看《保险法》第 16 条:

投保人有义务如实告知健康情况,否则保险公司有权解除合同。但合同成立 2 年后,保险公司不得解除合同,如果出险,应当理赔。

假如仅按字面意思理解,确实会让部分人产生误解。然而在实际生活中,超过两年仍然被拒赔的案例比比皆是。

深蓝君通过搜索“中国裁判文书网”,找到一个真实的案例:

王某在 2009 年投保了重疾险,2013 年申请“终末期肾病”理赔。但保险公司经过调查,发现王某在投保前就已经确诊“慢性肾衰竭尿毒症期”,于是发出了拒赔通知…

王某这种是典型的未如实告知,虽然已经熬过了四年,最终经过法院审判,还是维持了拒赔结论。

总之,熬过两年后能不能赔,要具体情况具体分析,不同的法院判决,结果也有可能不同。想了解更多,可以

除了前面提到的一些实操技巧,不少人对健康告知还会存在一些疑问:

1、投保后才发现未如实告知,怎么办?

按正规的流程,未如实告知是应该进行“ 补充告知 ”的,联系你的保险代理人就可以操作。

如果未告知的是普通感冒发烧,补充告知是不会影响承保的。但如果是结节、高血压等疾病,补充告知后,有可能会被除外、加费,甚至解除合同。

还是那句话,如实告知是顺利理赔的前提。假如被解除合同了,可以尝试投保其他保险公司。

2、投保前,要先去体检吗?

为了避免日后的理赔纠纷,很多人想在买保险前体检,以证清白。对于这种想法,深蓝君非常理解,但是完全没必要。

我在前面也强调过,根据现有的病历资料来告知就可以了,将来理赔也完全没有问题。万一检查出什么身体异常,反倒会增加投保的难度,纯粹是节外生枝。

而且普通的体检是无法查出所有健康问题的,我在《》已经详细分析过了。

有的人对健康告知不以为然,也有的人认为健康告知是保险公司用来拒赔的洪水猛兽,其实这些想法都是不对的。

深蓝君一直在尽自己最大的努力,希望帮助大家掌握一些实操技巧,在买保险的路上走得更加顺畅。

如今网上买保险也不是什么新鲜事了,智能核保、线上人工核保日趋成熟,加上 5G 时代的来临,保险科技力量会日益强大。

假如你对网上买保险还有些担忧,建议阅读《》这篇文章。

如果今天的分享对你有用,也欢迎转发给有需要的亲朋好友。

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