作为保险销售人员，我最担心的是卖给老年人的医疗险，一方面是担心他们以前在医院的确诊记录记不清，另一方面是担心他们在医生那里乱说，医生病历上写一下就可能会导致保险的拒赔。

2019年1月，肖某给自己的母亲秦某在支付宝上投保好医保6年保证续保版一份，第二年正常续保，健康告知处全部填写的否。

2020年5月9日，秦某因眼部疾病入院，病历上写到既往病史：患者既往身体一般，有高血压病史7年余，有糖尿病史7年余，患者自述均未经治疗。

住院总花费23053.24元，门诊花费380.2元，医保支付9331.45元，个人支付13721.79元。肖某2020年6月9日第一次申请理赔，赔付完成，赔付金额3989.99

肖某2020年6月12日第二次申请理赔，未审核通过，保险公司于7月3日拒赔，拒赔理由是“经调查核实，就诊病历提示既往有糖尿病史7年余”，并解除保险合同。

2020年10月秦某再次因病住院，产生大量费用

就后续产生的医疗费用，产生了争执：秦某认为应该也进行赔付，但是保险公司认为已经解除了合同，不应进行赔付。

案件焦点在于：保险公司是否有权解除保险合同

l 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

l 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

l 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

法院认为秦某虽然没有被明确诊断为糖尿病，但是从病历自诉糖尿病史7年来看，秦某应该早已出现相关症状，其本人及其家属应该有所察觉。

投保人肖某作为被保险人秦某的女儿，应该知晓相关情况，投保时未逐一核实有关情况直接进行投保，存在重大过失。

从保险公司投保流程上看，如果选择患有糖尿病或者存在相关的异常症状，将足以影响保险合同的承保结论，故保险公司有权解除合同。

秦某第一次申请理赔时间为2020年6月9日，保险公司从其提交的入院病历获知解除事由，并于2020年7月3日作出解除合同及拒赔通知，在获知解除事由之日起30日内行使了解除权，该解除行为有效。

对于保险合同解除后产生的医疗费用，保险公司不需要进行赔付。

一审判处，保险公司解除合同有效，不需要进行再次赔偿。

其实案情非常的明显，法院审理上也没什么需要强调的，需要多说的是肖某的起诉理由，这些理由在很多地区都是被认可的。

l 一、被保险人秦某在投保时未被确诊为“糖尿病”，但保险公司又以有“糖尿病症状”为由解除合同，观点不成立。即便有“糖尿病症状”也应当提供最少一张的血糖检测报告单，或者以法医的鉴定意见为准，且哪种症状为“糖尿病症状”，保险合同中并未予以列举：本案中无任何证据证明秦某在投保前有“糖尿病症状”。

l 二、现在的投保流程界面无法反映投保当年的流程，保险公司未履行了免责条款的提示和说明义务，免责条款在本案中不产生法律效力。

l 三、肖某作为秦某的女儿，面对一个身体健康的人再进一步询问是否有“糖尿病症状”，与逻辑不符，故投保时不存在重大过失

l 四、其他类似的审判案例中，法院往往会认为保险公司解除合同不成立，类似案例有借鉴意义。

但是这些理由是否能在北京地区被认可呢，是个未知数，我们来看二审法院的态度

争议焦点：保险公司是否有权解除案涉保险合同。

l 认为秦某虽然没有被明确诊断为糖尿病，但是从病历自诉糖尿病史7年来看，秦某应该早已出现相关症状，其本人及其家属应该有所察觉。

l 投保人肖某作为被保险人秦某的女儿，应该知晓相关情况，投保时未逐一核实有关情况直接进行投保，存在重大过失。

l 从保险公司投保流程上看，如果选择患有糖尿病或者存在相关的异常症状，将足以影响保险合同的承保结论，故保险公司有权解除合同。

和一审法院的态度，完全一样，我就照搬上文。

二审驳回了肖某的上诉，保险公司解除合同有效。

我以前总结过一点，是否应该给老人买医疗险，除了要担心有无确诊的既往症外，还要关注是否有相关的症状，老人是否会故意的向医生夸大，导致不必要的麻烦。像本案例，如果老人当初就医的时候，不主动提及有糖尿病病史7年，这个理赔就没有什么问题。当然，经验告诉我们，根本拦不住，老人一旦见了医生，什么都往外说……

本案例的这种情况是很常见的，父母有旧症，一直扛着没有去治疗，子女故意不告知或者无意不告知的情况下投保，最后导致的拒赔。

哎，还是建议投保前和保险销售人员多多沟通下。

还有一点就是，类似这种遭遇拒赔的情况，部分地区的法院是支持消费者赢的，但是这次北京法院并没有，说明我们并不能以来法院的倾向性审判来争取赔偿，还是要保险条款范围内去投保、去理赔。

　　作为健康保险的一大险种——已成为人们投保时的一个首选险种，但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”，理赔起来比较困难。从保监会《健康保险管理办法》规定，健康后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。从这个规定从根本上解决了关于保险病种界定方面的争议，保护了，规范了重大疾病的处理原则。同时，消费者在重大疾病时还需要注意以下三大要点。　　第一，需要医院确诊。确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊;在求诊过程中，医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。　　第二，及时报案。被保险人确诊为重大疾病后，需要核对保单，看是否属于保单中所载明的重大疾病。一般情况下，重大疾病基本包含在被保险人所投保的保险中。接下来，被保险人要及时向保险公司报案，住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。　　第三，备齐理赔资料。慧择保险网专家提醒，重疾险理赔一般需要以下材料：　　一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;　　二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;　　三是病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章。