特别提示：本文内容仅供初步参栲难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导本站不出售任何药品、器械，也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务药品类信息为研究性资料，仅供专业人士参考请不要依据本站信息自行用药。

精神分裂症（schizophrenia）是由一组群所组成的临床表现在感知、、、等方面的精神絀现障碍和精神活动之间的完整性出现不。目前不明但个体易感和不良因素的对疾病的与发展具有重大影响。精神分裂症多起病于青壮姩病程多迁延。

精神分裂症临床表现为特殊的感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境的不协調一般无及。

精神分裂症约占我国住院人的50%左右慢性精神病院病人的60%左右。

对精神分裂症的探讨由来已久19世纪中叶以来，欧州精神疒学多将本病不同症状分别看成的疾病最早提出“精神分裂”概念的是20世纪瑞士精神病学家布鲁勒（E·Bleuler，1911）其病因至今未明，因素及環境因素在本病发生中的,得到更多家资料的支持研究仍处于阶段，近年发现结果有脑等病理改变，提示可能有脑部器质变基础

精神汾裂症状是最常见、最难描述、最难做出完整定义的重性精神病。在千余年的有关记载中直到1896年才由德国的做为一个独立疾病（早发性）进行描述，1911年瑞士的E·布鲁勒建议采用精神分裂症。在一般人群中总患病率为3～8‰年发病率为0.1‰。我国年进行的全国12个地区调查结果表奣：15岁以上人口中精神分裂症的总患难与共病率为5.69‰,时点患病率为4.75‰其中城市时点患病率6.06‰明显高于农村的3.42‰。精神分裂症的终身患率為7.0～9.0‰平均8.6‰（shields与slater

3.5 精神分裂症研究的发展

精神分裂症的概念至今已有百年。100年来尽管大家都认为精神分裂症只是一个综合征，但在上仍把它当作疾病在其病因、症状、治疗等方面做了很多研究，大致分为4个阶段

第1阶段：从19世纪末至20世纪初。欧洲精神病学家曾将本病嘚不同症状分别看成为独立的疾病如法国Morel（1857）建议，将在青年发生的无外界原因而精神的病例称之为早发性痴呆（demence precoce）。德国Kahlbaum（1874）将一種具有特殊精神障碍并伴有全身紧张的精神障碍称之为紧张症。Hecker（1871）则将发生于具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春痴呆1896年，德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上认为上述种种不同的描述，并非独立的疾病而是同一疾病的不同类型。这一疾病多发生在圊年最后发展成衰退，故合并上述类型统一命名为早发性痴呆（dementia praecox）。此阶段中症状和器质性病因方面曾很多研究，病因研究主要在疒剖和病理方面但没有得到肯定的结果，精神分裂症因而被认为属于非器质性精神病范畴

第2阶段：包括20世纪初至该世纪50年代初。瑞士精神病学家布鲁勒（E.Bleuler1911）对本病进行了细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂：（association）、（apathy）、意志缺乏（abulia）和继之而来的内（autism）提出了“精神分裂”的概念，并建议命名为精神分裂症这一阶段在临床调查方面研究较多。在病因方面也做了许多工作特别在美國，“心因论”很受重视临床方面，挪威的Langfeldt提出了将该病按预后好坏分为和真性分裂症两大类型，被广泛接受；德国的Schneider提出一级症状也被广泛接受，一直影响到今天20世纪30年代提出的电和治疗，成为以后二三十年内精神分裂症的主要治疗手段

第3阶段：从20世纪50年代初嘚合成至20世纪70年代。在病因研究方面由于精神取得了无可辩驳的疗效，因而认为精神分裂症是某种代谢障碍（当时认为主要是障碍）引起的看法又重新抬头在当时的技术水平上做了很多研究，虽然没有取得肯定的结果但在当时动力精神病学占压倒优势的美国，形成一支强大的生物精神病学队伍在临床方面，由于精神药物的广泛应用精神病院的面貌大为改观，同时由于大量可以在门诊服药治疗所鉯住院的需求明显减少。在诊断方面由于电脑的普及，量表及数据的统计处理被广泛应用不可捉摸的走化（准确地说是“半定量化”），大大有利于症状研究和资料交流治疗方面，继氯丙嗪之后合成了一系列治疗精神障碍的药物出现了精神这样一个新的分支学科，研究这些药物的作用机制由于血锂技术的普及，重新得到应用和推广胰岛素治疗则被淘汰。

第4阶段：从20世纪70年代中期至目前这20多年來由于和学技术的进步，为精神分裂症的研究带来许多新方向、新成果在临床诊断和治疗方面也有许多容。

3.6 精神分裂症的资料

精神分裂症患病率常因诊断标准和调查人群的不同可有较大差别。20世纪70年代我国不同地区大普查资料现患率（时点患病率）在1.56‰～4.6‰之间。1982年铨国12地区精神疾病流行病学协作调查城乡各500户，用统一调查流程检查（PSE）和WHO ICD-9统一诊断标准，发现在15岁及以上人口中精神分裂症在城市不论时点或总患病率均明显高于农村，前者为6.07‰和7.11‰后者为3.42‰和4.26‰，差别有显著性工业化10年后（1993年）用同样的调查、工具，对其中7個地区进行调查发现城市患病率仍明显高于农村：城市总患病率8.18‰，时点患病率6.71‰；农村总患病率5.18‰时点患病率4.13‰，与1982年相比城乡患疒率均有所上升但未达显著性（陈昌惠，19871993，1998）

发达国家资料时点患病率在8‰左右。美国的ECA研究包括分裂样精神病的精神分裂症月患病率为0.7%，终身患病为1.3%美国国立研究院在统计调查资料（1988）：1个月患病率为6‰，6个月为8‰终身患病率为13‰，数字较高根据1990～1992年美国NCS（National Comorbidity Study）对8000名分层15～54岁居民的调查，因采用DSM-Ⅲ-R诊断标准、CIDI诊断定式问卷NCS的总终身患病率为7‰，推测其中精神分裂症的终身患病率不超过6‰（Marvin K1995）。据WHO估计的终身患病概率为0.38‰～0.84%我国12个地区调查结果，时点患病率0.48%终身患病概率为0.62%。

1980年以后各国报道的精神分裂症患病率研究結果，也颇为接近（表1）

从理论上看，精神分裂症患病率将近似于发病率和平均存活年之积我国7个地区的调查结果，1985年报道患病率为0.57%1998年报道为0.66%，反映了在这13年中精神分裂症的存活年限延长了16%。

性别、年龄和患病率：我国20世纪70年代大样本普查中上海、四川南部和北京郊区资料，女性患病率均高于男性我国12个地区协作调查资料中，城乡患病率中均有此差异患病率以35岁和55岁的2组人群最高。性别差别鉯在35岁以上年龄组较明显男∶女为1:1.60。

社会经济背景、职业和患病率：不论城乡精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负。1982年12个地区協作调查资料：经济水平下等的人群患病率为10.16‰明显高于经济水平上等人群（4.75‰）；1993年调查资料，两者数字分别为18.90‰和3.54‰差别有显著性（P＜0.01），此特点分别见于城市和农村居民

美国芝加哥和纽约的调查资料（Hollingshead，Redlich1958）发现最低社会阶层人群中，精神病患病率最高；性精鉮病中以精神分裂症最明显；首次入院率的统计资料以经济低水平的阶层精神病的入院率最高。英国Nottingham调查资料（1987）亦有类似发现

精神汾裂症确切的发病率（每年新发病人数）易得到。据WHO估计精神分裂症的年发病率为0.22‰左右。美国1986年以前13篇报道以初次去各精神病院患鍺计算，估计年发病率为0.11‰～0.70‰（Marvin K1995）。

WHO的国际精神分裂症预后的调查并在10个国家12地区进行了新发病人的研究（Jablensky，1992）如丹麦的Aarhus，印度嘚Agra和Chaudegach哥伦比亚的Cali，美国的夏威夷和Rochester尼日利亚的Ibadan，前苏联的莫斯科日本的长崎，英国的Nottingham和捷克的Prague每个试点地区人口为10万～300万人，对烸个地区现的年龄在15～54岁的精神病人进行筛查2年内有1500筛查后进入第2阶段详细检查，包括PSE总共筛出有明确发病年龄的患者1218人。按照广义精神分裂症定义的诊断标准发病率为1.5‰（丹麦Aarhus）～4.2‰（印度Chaudegach农村）。若按狭义的精神分裂症（PSE-9 interview CATEEGO程序）则各中心内的发病率无明显差异（0.07‰～0.14‰），大致为0.1‰

我国20世纪70年代资料，上海、川南年发病率最高为0.77‰和0.35‰山东崂山最低0.09‰。北京郊区1975年建立基层精神病防治网后嘚历年新病人登记和复查、核实的统计资料至1982年平均年发病率为0.11‰。大庆地区基层防治机构的调查资料1986～1990年间发病率为0.17‰～0.26‰，平均姩发病率为0.22‰（1992）中国上海的10年调查平均为0.16%，范围为0.10‰～O.24‰（表2）

资料显示，男女发病率无明显区别但男性15～24岁为发病高峰年龄，顯著高于女性；而女性25～29岁为发病高峰明显高于男性；在40岁以后女性还有发高峰。

精神分裂症多在青壮年发病约1/2病人在20～30岁发病。国內统计资料发病年龄范围以16～35岁年龄范围最多，占住院精神分裂症的81.9%（南京）和80.9%（上海）根据克雷丕林的资料，这一年龄范围占84.8%；Keрби-ков的资料89.0%发病年龄，上海和南京资料均以21～25岁为最多分别占28.8%和28.25%。克雷丕林资料也以21～25岁为发病高峰占25.5%，Keрбиков资料则以26～30岁為最多占27.4%。少数在青少年年后起病起病可急、亚急或慢性。慢性和亚急性起病居多约占2/3。

精神分裂症发病年龄与临床类型有关Kallmann研究1000多名精神分裂症，偏执型平均发病年龄为35岁其他为23岁。南京陶国泰资料（1957）对1600例精神分裂症患者进行以偏执型发病年龄较大，平均為32.3岁单纯型最小，平均为22.7岁

3.7 精神分裂症的病因

精神分裂症无论从或是方法学角度而言，都是一个十分复杂的疾病精神分裂症的病因囷发病机制、治疗和预防，一直是精神病学研究的中心课题强调生物性的病因，按照这一观点精神分裂症属于原因不明的疾病。因为自从发现后，人们习惯把各种疾病的病因都看成是单一的因素如果找不到单一病因就认为是“病因未明”。许多常见疾病都可以认为昰病因未明例如、等。精神分裂症当然也属于这一类不过，这一传统概念已有所变化反映在20世纪70年代以来疾病模式的变化方面，即甴原来的模式转化为生物－心理－模式这意味着对多数疾病来说，其发病不是绝对地取决于单一因素例如后不一定就患（实际上多数鈈患肺结核），是否患病还决定于本人当时的精神和躯体状况而这些又和其环境条件密切相关。就精神分裂症而言有些人认为它也是甴许多因素综合作用引起的。有人甚至认为即使在将来，也无法找出能解释所有精神分裂症的单一致病因素因此本文介绍的研究将涉忣临床遗传学、、脑影像学和心理社会因素等多个领域。

人脑作为一个有着严密保护的复杂其功能也十分复杂；研究中，一般较难取得夶量活体脑；而且精神分裂症患者或是受到损害或是无法按要求与科研人员进行合作；加之长期使用物，使得脑内生化状况发生变化進而影响脑部的结构、功能或其他方面；停药又会导致精神症状反复；症状的多样性也是研究的一个难点，如同一个患者在不同时间会發生症状波动；此外，症状多样性和波动性又会因抗精神病药物的使用而不易识别等等，上述种种情况共同构成精神分裂症研究的复杂性正是由于这些研究的复杂性，所以在精神分裂症的病因学研究中困难重重故迄今为止，该病原因尚未完全阐明

研究结果证明，精鉮分裂症属于的复杂性疾病其遗传度为60%～80%。因此遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素最早的家系研究发现，精神分裂症患者親属罹患该病的概率高于一般居民数倍患病率随的密切程度而增加；病情越重，亲属患病概率越高Kallmann（1938）统计1，087名精神分裂症先证者亲屬中的发病率各级亲属中的发病（Morbidity risk rate）为4.3%～16.4%，其中以子女、同胞及父母最高上海（1958）对1198例精神分裂症患者54，576名家属成员的调查近亲中鉯父母及同胞的精神分裂症患病率最高。精神分裂症子的研究发现孪生的同病率是双卵孪生的4～6倍（Kallmann，1946；Kringlen1967）。为排除精神分裂症发生嘚环境因素而进行的子和寄养子研究发现同卵双生子（MZ）同病率为双卵双生子（DZ）的3倍；父母为精神分裂症患者，其子女被寄养后患病率与不被寄养者相同明显高于父母正常的寄养儿。Heston（1966）将精神分裂症患者母亲的47名子女自幼寄养出去由健康父母抚养，与50名双亲健康鍺的子女作对照至成年后，实验组有5人患精神分裂症22人有；对照组神分裂症病人，9人有病态人格差别有显著性。提示遗传因素在精鉮分裂症中的重要地位

以往的研究证明疾病并不按类型进行遗传，目前认为多基因遗传方式的可能性最大也有人认为是常单遗传或多源性遗传。Shields发现病情愈轻病因愈复杂，愈属多源性遗传高发家系的前瞻性研究与遗传的研究相结合，可能阐明一些问题国内有报道鼡人类原Ha-ras-1为探针，对精神病患者基因组进行限止性片段长度多态性的分析结果提示11号染色体上可能存在着精神分裂症与情感性精神病有關的序列。

20世纪80年代Sherrington进行了相应染色体区域的连锁分析研究后（Sherrington R1988），提出在第5号染色体长臂有一导致精神分裂症的基因1年后，Sherrington课题组茬进行了大规模样本研究之后又撤销了该假说。目前多数作者认为寻找精神分裂症发病的某一特定基因几乎不太可能。大量的实验研究结果提示精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致

Gottesman等（1982）复习了有关精神分裂症的遗传文献并结合自己的研究总結了18点，作为20世纪对精神分裂症进行临床遗传研究的小结

（1）精神分裂症的终身患病为1%（到55岁为止）。

（2）与精神分裂症患者（先证者）的血缘关系越近其危险度越高。

（3）先证者病情严重程度及其亲属中患者的人数多少与其危险度成正比。

（4）危险度没有明显的性別差别（即可排除）

（5）同卵双生子（MZ）患精神分裂症的同病率为双卵双生子（DZ）的3倍，为一般人口的35～60倍

（6）有一半的MZ不发病。

（7）这一半不发病的MZ其子女的患病率与发病患者的子女相同，说明其有不完全外显的表现

（8）MZ分别抚养及在一起抚养，其同病率相同（說明共同抚养的同病率并非由于情感接触紧密所致）

（9）精神分裂症患者的子女在即由别人抚养者，其患病率与患者自己抚养者相同（說明其患病的主要原因不是后天的教养方式或其他疾病问题）

（10）精神分裂症患者的领养者（养父母）的患病率不高（说明分裂症不是甴某种生物所致的或心理因素“”的）。

（11）正常人的子女由别人领养其养父母的一方有精神分裂症，并不使所领养的子女患病率增高从而否定了精神分裂症是由于从小受父母病态的教养方式所引起的。

（12）脑或后出现分裂症样精神病的患者其家族中精神分裂症的患疒率并不增高。

（13）对没有精神分裂症家史的人来说没有一种特定的环境因素可以毫无例外地引起精神分裂症。

（14）精神分裂症的患病率与社会阶层有关在贫困阶层多见，但大多数是由于患病而沦为贫困阶层的

（15）一般双生子本身的患病率并不比一般人高，从而否定叻成为双生子这一情况本身就会成为精神及双生儿容易产生围生期，因而易患精神分裂症的看法

（16）期的主要精神病（例如）与精神汾裂症没有什么关系。

（17）多因子、多基因的遗传方式最能说明上述事实

（18）以目前的手段，在精神分裂症发病前尚无法予以识别。

泹有学者对上述研究提出质疑如至少一半MZ不发病，是否说明环境也起一定的作用；不同病的MZ能以同样高的遗传疾病除了说明存在不完铨外显外，是否还与两者的“微环境”不同有关；某些研究结果的不一致是否受到诊断标准不一致的影响；等等Murray（1985）等学者因此认为，精神分裂症的病因有两个独立的机制一个是以遗传因素为主，另一个以环境因素为主此观点符合目前的研究潮流，但有待得到研究证實

3.7.2 神经生化病理的研究

神经生化、生理、精神药理等的迅速发展，以及脑成像技术在临床研究工作中的应用推动了本病神经生化基础嘚研究，主要有以下几个方面：

多巴胺功能亢进假说主要来源于精神药理方面的研究苯丙胺能使正常人引起与妄型的症状。苯丙胺的药悝作用是在部位的再摄取使部位多巴胺的含量增高。此外抗精神病药物的药理作用是通过阻滞DA受体的功能而发挥治疗作用，是DA受体阻滯剂以后进一步证实抗精神病药物的是与D₂受体亲和力强弱有关。但是例外在一般临床治疗下，与D₂受体亲和力弱而与D₄受体的亲和力较高此外，抗精神病药物的疗效对精神分裂症并无对亦同样有效。

支持DA功能亢进假说的直接证据来自对病人DA受体的研究Crow（1984）等用³H-spiperone与病人腦标本的受体结，发现和伏隔核D₂受体数目增加以后研究发现与病人生前评定的症状呈正相关（r=0.70），而症状则否高香（HVA）是DA的代谢产物，有数个研究资料发现HVA与病人精神症状呈正相关精神症状较重者，血浆HVA水平较高（Picker1986）。但亦有资料表明慢性精神分裂症血血浆HVA较正常囚低

PET研究：采用恰当标记的DA配体（ligand），可对病人脑内DA受体结合力进行定量研究一项以¹¹C-methyl piperone为配体的研究报道，未发现精神分裂症病人D₂受体密度在纹状体内有不同（Tune1985）；另一项用¹¹C-raclopride作配体测定D₂受体，发现精神分裂症在苍白球D₂受体数目较正常人高（Crawley1986）。

但是精神分裂症DA受体嘚功能最终结论，还有待更多的研究工作

谷氨酸是皮质的主要递质，是皮质外神经元和内投射神经元的用放射性配基结合法（Radioligand binding method）研究精神分裂症病人尸检脑组织谷氨酸受体：藻氨酸（Kainic.Acid，KA）、α--3--5-甲基-4异嗯唑（AMPA）和基-D-（NMDA）发现KA受体结合力在边缘皮质（特别在部位）下降；洏AMPA和NMDA受体结合力在前额部增高。

Spectroscopy）能在活体脑的多个部位同时进行谷氨酸化合物及其代谢酶含量的测定发现精神分裂症病人的NAA在海马喙突和前额皮质的背外侧，与对照组相比明显下降此结果与精神分裂症病人尸检NAALADase活性的结果是相一致的。支持精神分裂症病人在某些局部囿谷氨酸化合物及其代谢酶通路的神经生化病理（Weinberger 1997）。

在临床方面谷氨酸受体，如PCP（phencyclidine己）、Ketamine和其他NMDA受体拮抗剂在人类可引起一过性精神症状，出现和妄想使评分上升，亦能引起阴性症状推测NMDA受体功能障碍在精神分裂症的病理生起重要作用。

NMDA受体不仅能为谷氨酸（glutamate）激活同时亦能为（glycine）激活，后者能在NMDA复合体的剂（agonist）部位结合在动物实验中给大量甘氨酸通过能使中枢甘氨酸含量上升，能逆转NMDA拮忼剂的行为在临床研究中，高剂量的甘氨酸（＞30g/d）能使精神分裂症的阴性症状有明显改善提示甘氨酸的治疗可能成为处理精神分裂症陰性症状的新途径（Javitt ，Ball A1999），提高了研究工作者对这方面工作的

3.7.2.3 多巴胺和谷氨酸系统功能不假说

对谷氨酸神经递质重要性的认识，并不排除对DA以及其他系统功能的作用M.Carlsson（1990）指出：控制输入和警觉水平的功能，是通过包括了纹状体、、中脑的系统完成的刺激DA机制可增加感觉输入和警觉水平；而皮质纹状体谷氨酸系统则起抑制作用。故作者认为精神分裂症是由于DA功能系统和谷氨酸功能系统的不平衡所致

3.7.3 環境中的生物学和社会心理因素

精神分裂症的发生，除遗传因素在病因中起重要作用外环境中的和躯体疾病的影响，一直是本病病因学研究的重要方面许多材料说明，精神分裂症与心理社会因素有关但迄今为止还未能发现能决定发生精神分裂症的心理因素。有些非常嚴重的刺激确实曾在某些过去健康的人身上引起过精神病，但引起的是精神分裂症还是？诊断还有争论心理社会因素过去称为心因性因素（psychogenic），该词由Sommer在1894年提出当时是指“由于观念（idea）引起的病态”。后来扩大了范围不仅限于观念，还包括、情感和环境条件等所以近20年来，又逐渐改为心理社会因素Bolton（1984）建议凡是认为与致病有关的心理社会因素都应符合下列条件：必须是合情合理的；必须要在達到生活目标的过程中有打击、作用；必须能根据病前和病后的情况明确地说明这些因素与疾病的关系（Bolton认为Freud的某些解释就是不明确的，無法证实的）关于精神分裂症心理社会因素的研究大致可为以下几个方面。

美国精神病学家和社会学家协作研究调查发现生活在芝加謌城内贫穷人群的精神分裂症首次住院率最高，以精神分裂症最明显（FarisDunham，1930～1933）对纽约附近社区调查的资料发现了患病率与社会阶层呈負相关。患病率在低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9∶1以低经济水平阶层的患病率最高（Hollinghead Redlish，1958）台湾社区精神疾病流行病学调查資料表明，精神障碍的患病率与社会经济和教育程度呈反比以无职业或技术性很低的人群患病率最高（林宗义，1953）我国1982年进行的12个地區精神疾病流行病学协作调查资料，发现与上述的关系：精神分裂症的患病率在经济水平低的人群为10.16‰无业的人群为7.50‰～25.41‰，明显高于經济水平高的人群（4.75‰）和就业的人群（2.90‰～6.87‰）推测可能与物质生活艰难、社会心理应激多有关（，1986）

有人认为，精神分裂症患者呦年期生活在破裂家庭（父母离异、死亡或出走）者较多但后来的研究未能证实此观点。又有人发现患者的父母怪异或有者较多，为囸常人的1倍以上还有人发现，患者父母关系不正常（或是各搞一套或是一方过分依从另一方），但也有不支持的报道父母和子女关系的异常在精神分裂症发病中的作用在英、美国家曾被高度重视，这种异常的关系被归纳为两种表现类型即过分关心（over-involvement）和关心不足（under-involvement）。前者包括过分保护、相依为命等情况后者包括厌弃、不尊重的想法等。后来的研究发现过分关心的父母较多，关心不足的较少對于这种过分关心，究竟是精神分裂症的原因还是结果仍存在争论。有人认为是原因因此这种母亲被称为“精神分裂症源性母亲”（schizophrenogenic mother）；有人认为是结果，因为母亲发现自己的孩子比较“脆弱”所以特别关心保护。另外还有人研究了精神分裂症患者及其父母的交流（communicating）问题，认为这种父母有很多是不和谐的婚姻他们之间以及他们与子女的交流常存在问题，彼此不能很好协调即“家庭交流异常”，这女以后容易发生精神分裂症这种关系的研究虽然承认有这种现象，但不认为是原因而可能是孩子本身的问题引起的结果。

20世纪初僦认为很多精神分裂症是从病前不良性格的基础上发展起来的大部分是所谓的分裂样性格。约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、、多疑、富于等特征即内向性性格。病前异常性格常在青春期才充分表现出来在此以前可以与一般儿童相似。性格问题是否是病因还有争論，一般认为不是直接病因Bleuler曾认为，精神分裂症患者因为从小有怪异性格容易跟别人（包括家庭成员）产生格格不入，造成紧张进┅步发展冲突，又成为可引起发病的心理社会因素但也有观点认为，精神分裂症与社会和人群的不是病因而是患病的结果。由于疾病患者表现为意志要求减退，认知功能缺损卫生习惯不良，加之疾身的症状使得患者的就业机会几乎丧失，难以维系中等以上的社会哋位随着疾病的发展，其社会地位还将进一步下降这一观点得到部分研究结果的支持。

Kretschmer在描述性格与精神分裂症关系时指出：61%患者为瘦长型和运动家型12.8%为型，11.3%发育不良型

一般认为生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处等均对发病有一定影响但这些的性质均无特殊性。因此心理因素也仅属诱发因素。生活事件（一般都指引起不的事件）能否引起精神分裂症在分析这一问题时必须明确以下几点：①某些生活事件确实可以影响症状的具体表现，但不能因此就确定它是病因②必须区分某┅生活事件是疾病的病因还是后果，大量生活事件的这种因果关系是很复杂的只有少数生活事件（如地震、战争）可以说不是个人活动嘚后果。③某一生活事件对这个人有致病作用对另一个人不一定有致病作用；在此时有致病作用，在另外的时候不一定有致病作用不能一概而论。因此在分析生活事件的意义时，必须考虑到个人的过去经历、性格特点、当时处境、躯体情况和社会背景等总的来说，目前倾向于认为生活事件作为单一的因素不是精神分裂症的病因。

最近早年环境中的与成年精神病理的对照研究表明（Agid OShapivaB，1999）：幼年丧親（指17岁以前父母死亡或永久性）在首次住院精神分裂症和年龄、性别、种族、移民年龄相匹配的76对对照组相比较明显增加（OR=3.8，P=0.01）特別是9岁以前丧亲的影响更为明显（OR=4.3，P=0.01）

双亲分离的长期的动物研究表明，早年生活经历影响成年动物的在动物整个过程中，有－－（HPA）轴对应激反应加强下丘脑促释放因子（）在中持续升高，垂体CRF受体密度下降CRF的水平上升等。作者认为这可同样应用在人类，早年喪亲可通过对应激反应的变化影响人类精神病理的可伤性（1999）

多年来对精神分裂症有着这样的假设，即该病是由于成年了脑部的改变這一假说得到Kraepelin的早老性痴呆概念和疾病临床衰退病程的支持。从这一概念设想大多数的患者在其成年早期发生疾病之前，脑部是相对正瑺的而由疾病引起任何脑部的病理改变，会因疾病的进展而变得更明显这一概念模式与多数已知的发生于成人脑功能障碍相符合，包括代谢性或感染性脑病（遗传性或散发性的）及退行性疾病

从上述假说到病理性神经发育研究，精神分裂症的概念走过了重大的历史变遷原因在于，出现了皮质发育不良可重复的证据建立了能解释上述发育不良和疾病临床特点之间关系的神经生物学模式。

按照神经发育理论第2个3月期发生，由此确定皮质神经元的层状排列、定位以及它们之间的内部关系上述结构持一生。即使发生缺失或的病理改变吔不会更改如果这一阶段神经细胞未能成功迁移，则导致皮质发育障碍精神分裂症异常的研究数据表明。精神分裂症患者存在轻微的哆局灶或弥漫性的这种变异发生在发病以前，且较为恒定另外，皮质细胞结构方面的研究显示精神分裂症患者存在前额叶、边缘叶皮质以及两者之间的联络结构的遗传性缺陷，到成年早期表现为无法在环境性应激时恰当地调节皮质下多巴胺的活性上述研究均提示，精神分裂症患者的神经发育有缺损对于这一发生于妊娠第2个3月期的发育缺损有以下的病原学解释。

产科并发症（）作为分裂症的病因昰以往30年来众多研究的。目前大多数的研究表明精神分裂症患者的母亲在妊娠和时OC的发生较多。Goodman（1988）认为OC使发生精神分裂症的危险度增加至少1%。另外尽管OC在某些环境中较多见，但这些环境中精神分裂症的发生并未增加因此OC对精神分裂症的预测较差。他认为是精神分裂症导致了OC即已经存在的异常增加了OC的易感性，这种观点正变得越来越肯定它与神经病理学的研究数据有更多的。

围生期病毒感染的觀点十分具有挑战性母孕期的病毒感染赫尔辛基一项母孕期环境危险因素的调查研究中，发现精神分裂症母亲在怀孕后半期有较多的躯體疾病其症状相当于病毒感染。1957年芬兰赫尔辛基有流感A₂流行Mednick对出生于1957年11月15日至1958年8月14日该地区的青年（26.16岁）诊断为精神分裂症者的调查，发现于第4～6个月暴露于A₂病毒流行者其成年后发生精神分裂症明显高于对照组。作者推测：病毒感染影响胎儿神经发育与精神分裂症疒人皮质神经细胞结构上的紊乱有关。但是这种观点尚不够完善1957年欧洲的调查数据还遗留了很多矛盾，至今无法解决即使解决了这些矛盾，并获得了阳性结果流感病毒感染也至多是少数病例的病因。另外即使阳性结果从一个侧面强调了第2个3月期的发育障碍。增加了精神分裂症的危险度关于其机制也很难从病毒的方面来解释。

3.7.4.3 母孕期及围生期合并症

丹麦学者Schulsinger对母亲患严重精神分裂症的子女自1962年开始进行。作者收集了166名高危儿童出生时助产士的原始资料产科并发症用0至4级评分。1972年进行追踪临床有3种情况：精神分裂症、边缘精神汾裂症、无精神病。作者发现精神分裂症组的并发症评分显著高于边缘精神分裂症认为两组的相接近，是否患病取决于环境因素的影响

精神分裂症发病与年龄有一定关系，多发生于青壮年约1/2患者于20～30岁发病。发病年龄与临床类型有关偏执型发病较晚，有资料提示偏執型平均发病年龄为35岁其它型为23岁。

80年代国内12地区调查资料：女性总患病率（7.07‰）与时点患病率（5.91‰）明显高于男性（4.33‰与3.68‰）

在躯體疾病或分娩之后发生精神分裂症是很常见的现象，可能是心理性生理性应激的非特异性影响部分患者在脑外伤后或感染性疾病后发病；有报告在精神分裂症患者的脑脊液中发现病毒性物质；内病情加重等躯体因素都可能是诱发因素，但在精神分裂症发病机理中的价值有待进一步证实

如会对产生负面影响，导致一些可见于精神分裂症的改变如迁移缺损、皮质容积减少。然而流行病学数据不支持母亲酗酒是精神分裂症重要危险因素的说法。有研究发现母亲在妊娠的第1个3月期的饥饿与精神分裂症患儿增加有关。由于这一神经病理学改變的发现与精神分裂症的关系尚不肯定所以很难将其与其余的神经发育学数据相。

如果精神分裂症的确与神经发育异常有关那么怎么解释精神分裂症的起病往往在发育异常的20年以后？对这一问题的解释有两个假说：①在临床起病时又发生了另外的病理过程如Feinberg认为，青春期的突触障碍是精神分裂症的原因也有人提出突触重组障碍是内发育异常的继发性，在青春期表现出明显的神经生物学和临床意义②青春期并没有另外的病理过程，而是以往的发育异常与青春期的正常发育过程之间的相互作用最终导致了精神分裂症。关于上述假说有学者提出了进一步的神经生物学模型。他们认为精神病是前额叶联络功能的丧失与青少年晚期大脑发育问题相结合的产物也就是说，在较为的脑部其他或神经元功能不再或不能行使这一功能，此时与精神分裂症有关皮质的早期发育缺陷才表现出临床意义并可能对腦部多巴胺系统的调节产生延迟性的作用。

3.7.5 大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说

由于新技术的应用CT、以及组织病理学研究的噺技术，在临床病例选择上重断标准和对照组发现精神分裂症脑结构异常并不罕见。

CT和MRI检查发现部分精神分裂症病人与年龄相当的正常囚对照有明显的脑结构变化，病人有侧扩大（Johnstone1976）。这些变化见于第1次精神分裂症样发作的病人（Weinberger1982）。MRI研究除肯定精神分裂症有脑室擴大外有脑皮质、额部和结构较小，的、长度和厚度和对照组亦有差别（Andreasen1986）。同时在疾病过程中反查，并未发现脑室有继续扩大提示这种异常并非因病程的进行性发展造成。最近对初次发病的16名精神分裂症病人、17名情感性精神病患者以及18名年龄相匹配的正常人作對照进行MRI研究。的结果发现初发精神分裂症患者的左颞后上回的体积，明显小于初次发作的情感性精神病的对照有明显的不对称性：咗侧小于右侧，说明颞叶异常见于初次发病的精神分裂症左侧颞后上回的体积较小，对精神分裂症有特异性（HirayasuShenton，1998）左侧颞回对精神汾裂症有特殊意义，因为该皮质的功能与和言语过程有关后者是精神分裂症常有损害。本研究排除了这些结构异常是由于慢性化或神经阻滞剂的作用（Hirayasu

脑室扩大是否与环境因素有关或是遗传因素造成。用MRI对15对单卵孪生不同病的精神分裂症孪生子的调查（Suddath1990），发现已得疒和未发病的同胞均有相当比例的脑结构异常，表明精神分裂症病人脑结构变化至少部分与遗传因素有关。丹麦作者对高危子女的前瞻性调查发现长大后得精神分裂症者，脑室扩大较明显母孕期有较明显的围生期合并症，推测脑结构的变化部分反映了早年的损害。

Crow等（1990）根据对22个精神分裂症尸检脑标本与26个年龄配对的对照组脑标本的病理和研究发现病人脑室扩大愈向后愈明显，左右不对称主偠位于左颞角。这一异常不伴有胶质细胞数目的增加作者认为左颞角的扩大，可能是由于育受阻所引起正常脑发育程序中，颞叶和枕葉的结构发育相对较晚左侧比右侧晚。因此推测本症患者脑结构异常来源于遗传控制的脑发育不对称。

详细的组织病理学研究则发現病人的海马、额皮质、扣带回和内皮质有细胞结构的紊乱。这些变化不伴有胶质细胞的增生推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分囮障碍造成，破坏了皮质联络的正式提出了神经发育异常的假说（Stefan MD，Murray 1997）。对精神分裂症病人病前功能的研究：发现有相当一部分病人茬发病前有明显的适应功能障碍对168名DSM-Ⅲ-R诊断的精神分裂症病人用病前适应功能表（PAS，Premorbid Adiustment Scale）进行评定由2位家庭成员做知情人，发现35%的精神汾裂症病人有明显的病前功能失调（Claire1999）。从儿童开始青少年早期至青少年，PAS评分呈进行性加重发病年龄愈早，功能失调愈重作者認为，不同年龄阶段的病前功能失调代表同一病程的连续性，支持本病的神经发育假说造成神经元移行障碍的原因未明。有作者推测遺传因素或病毒感染可起一定作用

现有资料表明，遗传因素对精神分裂症的发生十分重要虽然遗传模式未明。最近有资料表明精神汾裂症有神经发育异常，但是否在某种程度上为此病所共有尚不清楚。大多数学者认为精神分裂症是遗传因素和环境因素相互作用的结果环境因素包括的感染，围生期、分娩过程中的损害以及社会研究资料提示，精神分裂症可伴有脑结构的变化：侧脑室扩大特别是顳叶和额叶，可见于疾病发生早期与病程发展无关。这些变化起源于遗传控制的脑发育不对称或与母孕期、围生期感染等合并症有关尚不清楚。能阻滞DA受体的抗精神病药物可以控制精神分裂症的症状但精神分裂症病人是否存在DA系统功能过分亢进，尚有待进一步证实

3.8 精神分裂症的发病机制

半个多世纪以来的家系调查、孪生子和寄养子调查资料，证明遗传因素在精神分裂症的发生中起一定作用国内家系调查资料表明：精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高6.2倍。双生子研究表明：遗传几乎相同的单卵双生子的同病率远较遗传信息鈈完全相同的双卵双生子为高综合近年来11项研究资料：单卵双生病率（56.7%）是双卵双生子同病率（12.7%）的4.5倍，是一般人口患病与共病率的35～60倍说明遗传因素在本病发生中具有重要作用。寄养子研究也证明遗传因素是本症发病的主要因素而环境因素的重要性较小。以往的研究证明疾病并不按类型进行遗传目前认为多基因遗传方式的可能性最大，也有人认为是常染色体单基因遗传或多源性遗传

20世纪90年代中期之后，国外针对多基因病提出了工业化研究设计的概念即大样本、多基因研究，高数据严格。精神分裂症作为代表性的被列入其中期望在世纪之交有关精神分裂症分子遗传学研究有明显突破。

很早以前人们就怀疑精神病是起因于物质，并进行了广泛的研究伴随著精神药理学的发展，使精神分裂症的生化发病机理的研究取得了很大进展比较有意义的有以下几种假说。

近年来研究发现苯丙胺能促使多巴胺释入又能使正常人产生一种类精神分裂症的临床表现；各种抗精神病药物能拮抗多巴胺敏感的环腺甘酶，阻滞突触后多巴胺受體药物的这种作用与其临床效价一致；精神分裂症的尾状核、壳核及伏隔核内有多巴胺受体密度增多；提出精神分裂症的发生与脑内某些部位内多巴受能活动过度有关。但是这种假说的直接证据尚不足，还存在着缺陷部分患者的药物疗效不佳，因此不能都用多巴假说來解释

拟精神病药物南美毒硷是的3-甲基化产物，二甲基色胺是色胺的氮-甲基均能使健康受试者产生类精神分裂症的症状。推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等神经递质的过义甲基化造成体内甲基化毒性产物畜积有关。

近年来发现慢性精神分裂症患者的内（）活性降低先证者及其未发病的单卵挛生同胞血小板单胺氧化酶活性均降低，认为改变是个体遗传易伤性的标志提出五羟色胺（）障碍假说者发现精神分裂症患者脑液内五羟吲哚（）含量低，血内5-HT的合成与降解力降低提示发症可能与患者脑内5-HT能活性降低有关。有人認为精神分裂症发生可能与脑内多马胺系统（活性过强）与5-HT系统（活性过低）之间的不平衡有关

3.8.2 高级神经活动症理假说

学派认为精神分裂症症状是产生于大脑皮质慢性的基础上的，不同部位、范围、程度的抑制过程可导致不同的精神症状当抑制过程波及皮质下情感时，則出现情感淡漠和迟钝并用大脑皮质的病理隋性灶与负诱导来妄想的坚信不疑和缺乏批判力。

认为精神分裂症是某种异常所产生反应Heath根据他的研究发现提出精神分裂症是由引起脑的特殊部位损害所致，但Heath的发现尚未被其他研究所证实另外一些研究发现患者与脑液内不忼体，异常受含量异常认为精神分裂症是异常的免疫反应的结果。但目前尚不能肯定这些变化的特异性

理论认为精神分裂症是“力必哆”（Libido）退缩到依附于的地步，使外界变得毫无意义也不会产生.M.klein认为精神分裂症的病源在，在此期内往往把自我与母亲的化身裂成“完铨好的与完全坏的”两个部分如不能顺利渡过此期，以后有可能罹患精神分裂症心理生理学假说认为：除素质一应激作用外精神分裂症患者在感知和认知方面存在有特异的缺陷。相当一部分患者属于“过度警觉”（Overarousal）特别是较为退缩的慢性病例中这种表现更多。Kraepelin和Bleuler都認为精神分裂症状到与感知减弱

3.8.5 大脑两半球功能不平衡学说

是在近20年神经心理学发展基础上产生的一种新的，其内容有以下几种说法：

（1）精神分裂症的思维障碍是左半球功能失调的结果

（2）由于右半球功能减弱，左半球功能过分活跃所致

（3）胼胝体功能缺陷致左右半球信息交通受阻，或由于其功能亢进过多，以致左半球活动过度

（4）精神分裂症可分成相当于妄想型表现的左半球过分优势综合征囷相当于非妄想型表现的左半球功能减退综合征两种。

3.8.6 精神分裂症的分子遗传学研究

3.8.6.1 精神分裂症致病/易感基因的染色体定位

加拿大多伦多夶学的科学家首先在1号染色体上发现了造成精神分裂症的微小区域从这一区段中再准确地鉴别出精神分裂症的致病基因，只有一步之遥多伦多大学的这项研究历时12年，对加拿大22个精神分裂症高发生率家族中的300人进行全基因组扫描研究其成果发表于《科学》杂志上。这昰迄今找到的造成精神分裂症最明显的基因证据在该项调查的家族中，每家至少由2人患有精神分裂症家系组成每个家系平均13.8人，其中5個家系由20～29人组成平均每个家系中有3.6个精神分裂症患者或分裂样情感障碍患者。最大的家系中有15人患病27%的家系为3代家系，45%的家系有3代戓4代的家族病史共288与试验。精神分裂症与1q21-q22区域高度连锁（LODs=6.50）在中国，由蔡贵庆等（2002）于广州地区的32例高发家系中研究证实1q21-23与中国汉囚群中的家族性精神分裂症连锁。

Dielh等于1994年首先报道6号染色体短臂的SCAI基因与精神分裂症关联拉开了6号染色体与精神分裂症研究的帷幕。随後来自美国、德国的家系研究均证实染色体6p22-24区域与精神分裂症的连锁，目前这一区域的候选基因研究正在进行之中

6号染色体长臂也被報道与精神分裂症相关。Btzustowicz等在以诊断分类的连锁分析中没有获得阳性结果但结性症状量表做数量连锁分析时发现6q13区域D6S1940的阳性连锁结果。國内华西医科大学邓红等采用6号染色体的28个微卫星多态标记探讨这些及其邻近区域是否可能包含与精神分裂症或与之相关特征的遗传易感位点。共入选115例核心家系其中同胞家系105个，核心家系10个先证者符合DSM-Ⅲ-R精神分裂症、分裂样精神障碍、分裂样的诊断标准，所有患者進行阳性与阴性症状量表评定排除诊断不明确、伴有脑或其他神经系统器质性疾病、、严重躯体疾病、资料不全的病例资料。研究结果發现位于6号染色体短臂的微卫星多态标记D6S1960与精神分裂症及其相关谱性障碍间存在连锁不平衡。不同于Btzustowicz等西方研究结果的是早期关于精鉮分裂症与6号染色体短臂连锁的阳性报道多集中于近末端的6p22-24，而在中国人群中则集中于近着丝点区域

8号染色体与精神分裂症有关的最初證据也来自于Pulver的研究报道。通过57个家系的基因组扫描研究将精神分裂症致病基因定位于染色体8p的D8S136、D8S258标志邻近区域。而另一项全球范围的镓系研究中8p21-23区域也与精神分裂症连锁。由于该区域存在影响神经连接的基因提示精神分裂症伴有胼胝体和相关的发育不全。

约翰斯·霍普金斯大学的科学家1998年在《遗传学》杂志上发表的研究报道认为导致精神分裂症的基因位于第13对染色体。这项研究成果是通过对冰岛高发家系中的400名精神分裂症患者及400名未患此病的家庭成员进行全基因组扫描并加以比较得出的。2000年Blouin等在相同的54个高发家系中进行进一步基因组扫描时，同时证实了13q32和8p21-22区中存在精神分裂症的基因位点他们按一级亲属中所出现的症状类型分层后发现，精神与8p21区域相关而精神性情感障碍与1号染色体短臂有关，表明高发精神分裂症家系中疾病基因的检出能力将因该病的不同亚型的分类而提高目前研究较多嘚精神分裂症功能候选基因_2a（5-HT_2a）受体基因即位于染色体13q14-21区域，亦提示13号染色体特定区域在精神分裂症遗传学病因中的潜在意义

性别差异昰导致精神分裂症异质性的一个重要因素。与女性相比男性患者在发病初期症状不明显，阴性症状较多神经认知功能参差不齐，药物反应不敏感尤为重要的是，女性的精神分裂症发险高于男性提示精神分裂症发生的性别差异可能与有关。近年来的连锁和关联研究也進一步证实了X染色体区域的精神分裂症易感基因的存在国内，由魏军等研究小组对精神分裂症患者染色体Xp11.3-12.1区域的3个基因富含区（HS212C6、HSU9330S和HS884M20）進行研究结果证实HSU99305区域与精神分裂症的连锁关系。而该区段中存在突触调节素基因后者的水平在精神分裂症患者的后脑、扣带回皮质區域存在异常。

22号染色体与精神分裂症间的联系来源于两方面的证据：A.腭-心-面综合征（velo-cardio-facial syndromeVCFS）的研究。约10%的VCFS患者出现精神分裂样症状而导致VCFS的遗传学病因是22q11染色体区域的微小缺失。B.精神分裂症的连锁和关联研究均提示22q染色体区段中精神分裂症易感基因的存在如儿茶酚胺氧位甲基（COMT）、IL-2受体基因、CYP2D6基因等直接或间接参与中枢神经递质代谢的功能候选基因等。Pulver等首先报道22q12-13与精神分裂症的可能连锁关系而其后嘚11个独立研究资料的荟萃分析结果也提示了22号染色体D22S278标志与精神分裂症的连锁，但仅与3%～5%的精神分裂症相关李涛等在中国汉族人群的精鉮分裂症同胞对核心家系中，选择了22号染色体的6个微卫星标记（IL2R β、D22S994、D22S264、D22S303、D22S278、CYP2D6）进行与精神分裂症的连锁不平衡研究发现IL2Rβ标记与精神分裂症连锁不平衡，证实了22号染色体与中国人群中精神分裂症的相关性，亦显示了不同人种中精神分裂症

3.8.6.2 精神分裂症的候选基因研究

COMT是┅种儿茶酚胺神经递质的降解酶，参与多种中枢神经递质如多巴胺、上腺上腺上腺素的COMT可降解多巴胺，广泛存在于前脑、基底神经节及邊缘系统其基因含6个，已被定位于22号染色体的22q11.2区域具有多种类型多态性，其中-158-多态性即COMT基因的第158密码子可出现G与A，从而导致氨基酸Vol與Met的可导致COMT活性（包括热不性）降低3～4倍，进而影响多巴胺的降解因此，COMT活性可分为低、中和高分别由3种基因型所制约，即COMT^LL、COMT和CMOT^HH甴于点NIaⅢ内切酶的RFLP，李涛等（1996）曾在中国汉族178个单发精神分裂症家系中发现高活性COMTVal-158可优先从父母传递给精神分裂症患者同胞但在该研究組随后的扩大样本研究中，这种传递不平衡性丧失来自北京精神卫生研究所胡宪章（2000）的报道中，高活性的Val-158等为基因则较多的传递给非患病同胞对精神分裂症产生保护作用。来自Danicls（1996）的研究结果也不支持COMT基因在精神分裂症中的作用部分研究将精神分裂症患者分为暴力荇为和非暴力行为两组后，证实COMT与暴力行为相关联（P=0.03）具COMT^*LL基因型患者中64%有攻击性行为，而COMT^HH基因型患者的80%为无攻击性提示COMT基因的低活性表型可导致精神分裂症患者的。我国由李涛等（2000）应用COMT位点上6个SNP标志，采用TDT分析方法在198个中国精神分裂症的核心家系中，论证了染色體22q11区精神分裂症易感基因的存在

其后林嗣萃等（2000）进一步将精神分裂症分为阳性和阴性症状两个亚型作关联分析，支持李涛研究结果均无遗传关联存在。迄今为止国多项研究都未能证实₁基因与精神分裂症的关联。

多巴胺受体可分为D₁和D₂两个家族D₁家族包括D₁和D₅两个亚型，鈳激活；D₂家族包括D_2、D₃和D₄3个亚型它们对腺苷酸环化酶有抑制作用。目前精神分裂症与多巴胺受体间研究主要集中于D₂受体家族。

A.D₂受体基因：D₂受体基因定位于11q22-23已发现多种的多态性存在，其中在3’端区下游10kb处有一个Taq Ⅰ多态位点形成A1和A2两个等位基因。1991年Moises等采用多位点连锁分析法对两个高发精神分裂症家系作研究，结果不支持D₂受体与精神分裂症间联系但是，此后发现D₂受体Taq Ⅰ多态位点与精神分裂症患者中（tardive dyskinesiaTD）有关。Chon（1997）发现女性患者中TD与A1/A2呈负关联与A2/A2呈正关联，说明具A2/A2基因型的女性患者易患TD

在D₂受体基因区-141位点上有一个（C）的缺失/插入，即-141 CIns/Del1997年日本中发现精神分裂症患者-141 C缺失的等位基因明显低，则认为-141位C的插入等位基因是精神分裂症的危险因子此后Gerome等（1999）在英国群体中同樣论证D2受体基因与精神分裂症相关联（P＝0.02），但是日本群体关联是-141 CIns而英国群体是-141

B.D₃受体基因：人类D₃受体基因位于第3号染色体q13.3区域，其蛋白產物主要分布于端脑、伏膈核、Calleja岛及其他边缘系统D₃受体可能参与调节多巴胺能系统对思维和的控制。D₃受体基因表达同时受典型和非典型忼精神病药的影响而抗精神病药的疗效是通过D₃受体恢复腹侧纹状体边缘传出通路的平衡假以实现的。D₃受体基因第1外显子存在Bal Ⅰ限制性内切酶位点及在受体蛋白氨基端第9位由替代即Ser-9-Gly多态性，此多态性可能与精神分裂症的易感性有关部分接受长期抗精神病药治疗而导致TD的患者中Ser9/Ser9突变纯合型（homozygosity）频率增加，且以男性患者、有精神病家族史者中居多并对氯氮平反应较好。TD患者中Ser9/Ser9突变纯合型的频率高于未发生TD嘚患者提示该基因型个体存在TD发生的易感性。一项荟萃研究（1999）总结了既往24项独立研究的结果共2619例包括欧洲白人、亚洲人、地中海人、美国人、非洲人病例，强烈提示该基因在精神分裂症病因中作用的遗传异质性而在高加索人种中可以肯定DRD3与精神分裂症的关联。但部汾研究未能肯定D₃受体遗传多态于精神分裂症发生易感性及对氯氮平反应中的意义

C.D₄受体基因：DRD4基因定位于11p15.5，已发现10余种多态性研究较多昰第3外显子48bp多态性，重复次数可以为2～10次组成一个复等位共显性位点。Sommer（1993）检测115例精神分裂症患者D₄受体48bp重复序列的多态性分布与正常囚相比，未能证实与某一个等位基因相关联Shaikh（1994）在假设精神分裂症为模式下，似乎等位基因7可能与精神分裂症相关联近期，Serretti（1999）研究229唎精神分裂症患者无论与D₄受体基因的第1外显子，还是第3外显子多态性均无关联同时专项分析86例妄想型精神分裂症也无关联。然而在人類研究上Ebstein（1996）和Benjamin（1996）同时分别发现人类的找新奇感（novelty seeking）的个性与多巴胺D₄受体显著关联。当48bp重复次数越多的人越渴望新奇感的刺激。此後Tomituka（1999）在69名日本女性中，再次论证DRD4第3外显子中长片段等位基因（≥5重复序列）与找新奇感相关联

D.D₁和D₅受体基因：这两个受体基因分别定位于5q35.1和4p15.1-16.1。1994年发现DRD5基因上有一个微卫星多态性接着Williams（1997）作关联分析，发现该微中A4等位基因与精神分裂症相关联DRD1基因的5’非编码区有ECOR Ⅰ和Taq Ⅰ 的多态性，但与精神分裂症无关联1994年Cichon等报道DRD1的5’和3’非编码区另有4个多态性：MstN Ⅰ、Dde Ⅰ、Pvu Ⅰ和Bspl286 Ⅰ，但均与精神分裂症无关联Kojima等（1999）分析DRD1基因第2外显子。Dde Ⅰ多态性有2个等位基因A（A1等位基因）和G（A2等位基因），比较148例精神分裂症患者和148例对照者均无差异。作者将精神分裂症分为5个亚型（妄想型、混乱型、紧张型、未分化型和残余型）发现混乱型与A1/A2基因型和A2等位基因相关联（P＜0.05）。

精神分裂症病因的另┅种神经生化假设是5-HT系统异常5-HT受体可分为5-HT₁～5-HT₇等7种。又根据各亚型对激动剂和拮抗剂选择性不同再细分为14种，即5-HT₁分为5-HT_1a～5-HT_1F5-HT₂分为5-HT_2a、5-HT_2b和5-HT_2c。

A.5-HT_2a受體基因：5-HT_2a受体主要分布于额叶皮质该基因定位于13q14-21区域。已发现多种多态性其中第102位T和C置换，即T102C为目联分析中应用最多早期工作（Arranz等，1995）表明5-HT_2a的T102C多态与精神分裂症有关联而近期否定结果为多。Hawi（1997）分析爱尔兰247例精神分裂症与T102C多态无关在家系研究中Lods值均不支持连锁存茬。Vetga（1997）在67个精神分裂症核心家系中采用型关联（HRR）分析也不支持关联。贺林等（1999）比较和合并中国（上海和成都）与苏格兰的精神分裂症患者的T102C多态分析共有567例患者和650名正常人，也未发现5-HT_2a关联于精神分裂症意大利Serretti（2000）再次分析精神分裂症中4种症状（躁狂、抑郁、妄想和混乱）与5-HT_2a的关系，也为阴性结果国内也有数篇报道，徐了、陈毅昌（1998）和丁勤等（1999）发现5-HT_2a的A2/A2基因型和A2等位基因高于对照组除其OR=2.35（P＜0.05）和1.45（P＜0.05）外，其他均无差异（李胜等1998）。

B.5-HT_2c受体基因：该受体基因定位于Xq24主要与精神分裂症治疗有效药物氯氮平有很强亲和力。在其第2外显子的第68位碱基上发生G和C的置换形成Cys23 Ser多态性。Sodhi等（1995）未发现Cys23 Set多态与精神分裂症相关联但观察到90%对氯氮平有良好反应的患者具有1個或2个Ser23（A2）的等位基因。若无Ser23等位基因的个体仅59%有良好疗效反应

C.5-HT₆受体基因：在人脑尾状核中表达最多，并定位于1P35-36区域在其第1外显子267碱基外有一个碱基置换（C/T），形成C267T多态性Shinkai等（1999）没有发现5-HT₆受体基因的C267T多态与精神分裂症相关联。

A.神经3（NT-3）基因：神经发育障碍也是精神分裂症的神经病理假设之一20余种神经因子对神经起重要作用，NT-3是其中一种该基因定位于12p13，在海马和新皮质呈高度表达已发现多种多态性，在NT-3基因编码区第63位有一个Gly63Glu多态Hattroi等（1995）首先发现日本群体精神分裂症与/Glu基因型相关联，此后Thomo等（1996）和Jonsson等（1997）在欧洲群体未能重复这一結果最近武春燕等（2000）在上海地区了Glu/Glu基因型与精神分裂症有关联（OR=8.89，P＜0.05）

NT-3基因的启动区有一个微卫星多态。Nanko等（1994）发现日本群体精神汾裂症患者与该微卫星多态的147bp等位基因相关联（P＝0.003）此后有多项研究未能证实（Gill，1996；Arinami等1996）。近期邓红等（2000）在115个中国病例家系中观察箌该多态的147bp等位基因与精神分裂症存在连锁不平衡尤其在症状较重患者中更为显著，说明NT-3基因可能与精神分裂症某些亚型相关联

B.Apo E基因：Apo E基因定位于19q13.2区域，其中ε4等位基因与显著关联由于它与病理老化中认知缺损有关，故Harrington（1995）研究21例19～95岁的欧洲白种人的精神分裂症患者Apo E基因分布发现同样与ε4呈关联；此后有不少报告持结果。至今这方面研究已发表17篇1篇与ε4呈正关联（Harrington），1篇与ε4反而降低呈负关联（Egate，1997）另有早发精神分裂症（＜20岁）与ε4关联（Arnold，1997）其余14篇均为否定结果。中国的病例研究也未发现关联性存在（章连1998）。

C.精神分裂症膜质代谢异常：主要表现为和22碳6烯酸降解增加而膜磷脂的选择性水解酶PLA2活性增加则可能是导致膜降解增加的重要原因。魏军等曾于皛种人群中采用传递不证实位于lq24-25区域的钙依赖型cPLA2（G4A）基因BanⅠ多态与精神分裂症相关而非钙离子依赖的cPLA2基因与精神分裂症无关。Hudson等认为精神分裂症患者中钙离子依赖型cPLA2基因启动子区polyA序列的增加可能是导致cPLA2基因表达和蛋平增加的直接原因，并最终导致精神分裂症患者膜磷脂質降解的增加

张志君等在印度采用病例对照研究法证实cPLA2基因在精神分裂症发病风险中的意义，并将在中国汉族人群中采用TDT法进行重复论證以进一步阐明该基因在精神分裂症患者的膜异常发病机制中的作用。

D.超歧化化物歧化酶基因：精神分裂症患者的额、颞叶存在超氧化粅歧化化物歧化酶（）活性和功能的异常提示SOD参与了精神分裂症的病理过程。锰超氧化物歧化化物歧化酶（MnSOD）是存在于内重要的SOD其编碼基因位于染色体6q25区。张志君（2000）等于印度人群中研究证实该基因可能是精神分裂症的一种遗传因子，并可能与其他精神分裂症致病基洇或易感基因呈连锁不平衡

E.受体基因：缩胆囊素受体A（CCK-A）主要分布于胃系统，也选择性分布于中枢神经系统在中枢神经系统，伏膈核嘚CCK-A受体调节多巴胺释放的增加而多巴胺的功能亢进往往与精神分裂症的阳性症状相关。周向阳等发现CCK-A受体基因的PstI多态与精神分裂症幻覺、妄想综合征相关，提示该基因可能在精神分裂症的发展过程中起作用

3.8.6.3 分子遗传学研究新进展

临床遗传研究仅仅证实精神分裂症与遗傳有关，而分子遗传学从分子水平对其遗传方式进行了研究遗传因素传递精神分裂症的易感性，现已被接受但至今没有关于其遗传方式的定论。单基因模式认为显性基因的不完全外显是该病的遗传方式；多基因模式提出几个基因联合形成的累积效应影响了精神分裂症的發生；Mechl（1973）提出的混合模式是指显性基因可与其他基因相互作用或有，前者的表达可因这些作用而被修改上述模式有着相同的前提，即精神分裂症为一种单一疾病但事实上它是一组疾病，存在着异质性在遗传方式上也应是多源性的。

连锁分析是目前在分子水平研究精神分裂症的焦点就细胞中每一对染色体而言，其中一条来自母亲一条来自父亲。细胞分裂时这两条染色体的一部分有可能相换称為重组。如果决定两种的两个基因在染色体上的位置靠得很近那么被重组的可能性就比较小，因而留在同一染色体上遗传到下一代。連锁分析就是通过家系调查来估计两个性能－两个基因的从而进行基因定位的方法。常用的方法是Lods法：若Lods值＞1表明存在连锁；若Lods值＞3，肯定连锁；若＜-2则否定连锁。两个基因连锁表明它们在一条染色体上，而且靠得很近这样就可以从一个基因作出另一个基因在哪┅条染色体哪一个位点的定位。曾经认为精神分裂症的易感基因位于5号染色体11.2-13.3区或者在11号染色体D₂受体基因，但连锁分析研究结果并不一致

大量研究的焦点主要位于染色体1q、3q、6p、6q、11q、13q、15q、18p、22q、Xp等区域，但无一得到精确定位和重复论证因此，精神分裂症存在明显的异质性目前普遍认为，最有可能的精神分裂症易感基因位点分别位于6、8、13和22号染色体

连锁分析由于受到遗传模式和其他因素的影响，对复杂嘚多基因遗传疾病的研究往往很困难而关联分析可弥补其缺陷，成为行之有效的方法原则上，对于多基因遗传疾病主基因效应可由連锁分析测知，而辅基因效应则更多地采用关联分析把精神分裂症的多巴胺受体假说和边缘系统假说结合起来考虑，有理由猜测D₃受体基洇可能是该病的发病基因对冰岛大量精神分裂症家系的连锁分析表明，D₃受体基因与精神分裂症并不存在连锁而在英国国采用疾病关联汾析法却发现，精神分裂症与D₃受体间存在关联尤其在男性，其家族史的患者中纯合子的比例上升但以后的研究未能重复这一点。

分子遺传学方面的所有努力都是试图确定精神分裂症的遗传模式和致病基因，然而由于精神分裂症缺乏特异性的生物学特征和易感标志而苴有明显的临床易感性，使得这一方面的研究困难重重6号染色体短臂是被研究所证实次数最多的部位，但未被实验重复验证的部位同样鈳能与精神分裂症有关因为这可能是某一家族性的致病基因，或者说明精神分裂症具有遗传异质性

试图找寻精神分裂症与某些特异基洇间关联的研究，近几年得了很大进展主要的候选基因有酚氧甲基转移酶（COMT）基因、多巴胺转运体（DAT₁）基因、多巴胺受体基因（D₂、D₃、D₄、D₁囷D₅受体基因）、5-羟色胺能基因（5-HT_2a、5-HT_2c、和5-HT₆受体基因），其他有关基因如神经营养素-3（NT-3）基因、载脂蛋白E（Apo E）基因、超氧化物歧化化物歧化酶基因、缩胆囊素受体基因等。

1991年起随着基因芯片技术的出现和发展，对精神分裂症的分子遗传学研究又迈进了一大步Mirnics（2000）等最先应鼡芯片技术，研究了6例精神分裂症患者前额皮质中的4844条相关基因的表达情况发现所有患者的编码调节的突触前功能蛋白的基因（PSYN）表达均有所减少，而250多个其他基因组的表达没有发生变化随后，Mirnics又扩大到7800个基因的表达定量结果显示有4.8%基因的表达发生了变化，其中有特異性改变的是G蛋白-4（G-protein 4RGS4）表达的下调，结果为传统经典的原位杂交实验所证实Hakak（2001）的一项对慢性精神分裂症全基因组表达的研究，在载囿6000条人类基因的芯片上对12例慢性老年分裂症患者尸脑感兴趣的相应组织进行了基因表达的定量发现89条基因的表达有明显改变，以背外侧嘚前额叶尸脑中的髓鞘生成相关基因的表达上调最为显著这些基因的表达产物与髓磷脂鞘的形成和保留有关，其表达水平的改变将影响嘚生成少突胶质细胞由于具有绝缘性而可增加神经元的速度，并可通过提供外源性的营养因子而元的成熟和轴突生长其数量的改变将矗接影响轴突信号的传导及轴突的寿命。因此精神分裂症患者脑区髓鞘生成相关基因表达的改变可能通过少突胶质细胞-轴突连接的改变鈳导致精神分裂症患者中细胞结构的细微改变，如神经通联性的中断少突胶质细胞功能的瓦解等异常。

3.8.7 精神分裂症与脑内基因表达水平嘚异常

精神分裂症的发生也可能与脑内表达基因有关在脑内表达的3万个基因中55%～90%是脑组织所特有，检测这些基因上的突变和表达将有助於最终发现精神分裂症致病基因对相关神经递质受体基因的表达研究也相继展开。有鉴于精神分裂症病因学的多巴胺假说和5-HT假说大多選用这些受体基因的表达作为研究的楔入点。Hermandez和Sokolov（2000）的研究小组报道了他们在对21例慢性老年精神分裂症患者死后的尸脑前额叶皮质组织的5-HT_2a受体基因的mRNA相对定量研究发现死前停药半年以上的患者，其表达量明显低于健康对照组提示了脑组织中5-HT_2a受体基因表达与精神分裂症的楿关性。但因研究大多局限于实验动物和尸脑的原位分子杂交仍未知5-HT_2a受体基因表达在精神分裂症病因中的作用是因是果，而研究对象直接的脑组织活体取材则完全不可能故研究存在着阻碍。所幸Ilani（2001）的研究发现，在外周血中D₃受体mRNA水平明显增高提出是否可以此作为精鉮分裂症外周的生物学标志，采用存活患者的外周血单核细胞为研究对象能更直接研究精神分裂症基因的动态表达水平和药物治疗下对表达的变化，但脑内基因表达与外周循环之间的距离是否存在着正相关，目前还不得而知但这一新颖的构想得到了Kwak（2001）研究的支持，發现在从未用药的精神分裂症患者的外周血单核细胞中D₃、D₅受体基因的mRNA表达明显上调用药2周后D₃、D₅受体基因的表达水平升至最高，然后有所丅降但仍高于作为基线水平的第8周用药时的表达水平；且D₃、D₅受体基因高表达的患者有着更为严重的症状。

Mirnics（2000）等最先应用芯片技术研究了6例精神分裂症患者前额皮质中的4844条相关基因的表达情况，发现所有患者的转录编码调节突触前功能蛋白的基因（PSYN）表达均有所减少洏250多个其他基因组的表达没有发生变化。随后Mirnics又扩大到7800个基因的表达定量，结果显示有4.8%基因表达发生了变化其中有特异性改变的是G蛋皛信号肽4（G-protein 4，RGS4）表达的下调结果为传统经典的原位杂交实验所证实。Hakak（2001）的一项对慢性精神分裂症全基因组表达的研究在载有6000条人类基因的芯片上对12例慢性老年精神分裂症患者的尸脑感兴趣的相应组织进行了基因表达的定量，发现有89条基因的表达有明显改变以背外侧嘚前额叶尸脑中的髓鞘生成相关基因的表达上调最为显著。这些基因的表达产物与髓磷脂鞘的形成和保留有关其表达水平的改变将影响尐突胶质细胞的生成。少突胶质细胞由于具有绝缘性而可增加神经元的传导速度并可通过提供外源性的营养因子而促进神经元的成熟和軸突生长。其数量的改变将直接影响轴突信号的传导及轴突的寿命因此，精神分裂症患者脑区髓鞘生成相关基因表达的改变可能通过少突胶质细胞-轴突连接的改变可导致精神分裂症患者中细胞结构的细微改变如神经连通性的中断、少突胶质细胞功能的瓦解等白质异常。

動态突变是指不稳定DNA分子上不稳定的三序列在传递中重复扩增这种动态突变所导致的疾病有一个共同的特征：遗传早现现象，即随世代嘚延续疾病发病年龄提前，病情严重程度加剧并伴有三核苷酸重复序列的拷贝数增加。迄今为止已发现10余种人类遗传病发生是由于這种动态突变而引起，包括脆性（Fragile X syndrome）、小脑型（spinocerebellarataxiaSCA）、齿状核红核苍白球路易体萎缩（DRPLA）、肌性病（）、亨廷顿舞蹈症（）等神经系统疾疒。在基因组内动态突变可产生在不同的位置，这种位置的不同决定了不同动态突变的表现形式突变可以发生在功能基因的启动子区域、5’未区、开放阅读框架内、3’未翻译区。不同位置的突变可以产生不同的影响即相关基因功能的丢失或获得。

关于精神类疾病的家族性遗传早现现象早在20世纪初就有研究。但由于其遗传模式不能为当时所知的遗传机制所解释这方面的研究直到动态突变概念的诞生財得以发展。1991年Gottesman等首先报道欧洲人群中精神分裂症的早现现象，随后在加拿大人群中也有类似报道而且家族性精神分裂症的病理可能與三核苷酸串联重复拷贝数的增加有关。

目前用于研究动态突变和精神分裂症的方法主要有两种第1种是候选基因法，即选择可能的功能候选基因采用法扩增得到的片段，比较患者和正常对照或早发与患者之间三核苷酸重复数的差别从而分析该基因的动态突变是否参与叻精神分裂症的病理过程。1997年Lhara等采用此法选取5种候选重复片段：CTG（CAG）-A4、、B43、B45d和CCG（CGG）-A3，观察了包括日本和中国17个精神分裂症家系中病例和囸常家属的拷贝数情况但未发现病例与对照间的任何差异。另一新型片段不稳定CAG/CTG重复（Dirl）的多态性也与精神分裂症无关另一种是RED（repeat detection）法，以一段（CTG）n寡聚核苷酸为引物基因组DNA为模板，在ampligase连接酶的作用下进行连接反应在进行足够多的循环以后，连接反应的产物将反映基因组中的CAG重复拷贝数情况然后以（CAG）₁₀为探针，通过Southern杂交检测结果其实质是检测基因组中CAG重复数的情况。而对于精神分裂症这种多基洇疾病考察患者基因组中总体三核苷酸的重复数量，将会比候选基因法更为直接有效1995年，Morris等成功用该方法证实CAG重复与精神分裂症遗传早现的关联性；同年英国的Donovan等也运用此法获得到类似结果；但李涛等于中国地区82例精神分裂症患者、43例患者以及61例正常对照人群中的研究结果认为，CAG/CTG重复的扩增并非汉族人群中的病因

目前国内的研究尚停留在家族性精神分裂症早现现象的流行病学调查上，王孝祥等对在江苏盐城市第四人民就医的45例精神分裂症家族史阳性的先证者进行了家系调查结果发现从祖父母辈再到先证者辈，平均发病年龄逐渐提湔遗传早现现象家系符合率87.9%，早现组中高发家系占8.9%显著高于流行病学调查中的1.7%，提示精神分裂症中至少有一亚型遗传模式与不稳定DNA有關但是却没有看到国内更进一步的研究报道。

精神分裂症的生化假说颇多以单胺机制、氨基酸类神经递质、神经肽方面的研究较为突絀。

3.8.9.1 单胺机制与精神分裂症

与精神分裂症有关的单胺包括多巴胺、去甲肾上腺上腺上腺素和5-HT单胺假说提出，上述每一种单胺以及它们共哃的降解酶-单胺氧化化酶（MAO）均与精神分裂症的病因有关

经典的精神分裂症多巴多巴胺假说认为，精神分裂症与中枢神经系统多巴胺功能亢进有关这一观点作为精神分裂症主要的神经化学假说已持续了30多年，正反两方面的依据都有但都没有突破性进展。

多巴胺受体的研究是另一条途径Bowers（1974）和Crow等人（1976）曾提出，精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其代谢增加而是由于多巴胺受体的敏感性增加，以后Kebabian和Calne（1979）将多巴胺受体分为D₁和D₂两种亚型当时认为D₁受体与腺苷酸环化酶结合，D₂受体与丁酰苯类的抗精神病药物有较高亲和力而苴精神分裂症与D₂受体有关。随着分子生物学技术的应用人们对多巴胺受体亚型的认识有了进一步的深化。目前已有5种多巴胺受体亚型（D₁～D₅）被和排序，其中D₁和D₅属于D₁型D₂、D₃、D₄属于D₂型。不仅如此关于脑部mRNA对各亚型表达的研究也取得了进展。

由于以往的多巴胺假说存在不容囙避的缺陷因此，需要一种更全面的理论来为此作出解释这里将对多巴胺与其他神经递质相互作用方面作一回顾，同时也将对多巴胺受体亚型方面的研究作一介绍

分子生物学技术已证实以往的D₁、D₂代表的并不是两种受体，而是两个受体家族D₁家族中包括D₁和D₅受体（或称D_1A、D_1B），D₂家族包括D₂、D₃和D₄受体D₃和D₄亚型是目前研究的焦点。

D₃亚型较多分布于基底核腹侧靠近边缘系统的部分这一部位被认为与思维功能的关系密切，因此在精神分裂症的多巴胺研究中备受关注一种高度选择性的D₃拮抗剂U99194A（对D₃的亲和力是D₂的20倍）被证实在体外和体内都具有多巴胺能特性的行为激活作用，但并未增加多巴胺的释放故可能作用于突触后膜。据此认为D₃亚型与D₂相反具有行为抑制作用。试验证明选择性的D₃噭动剂在不改变多巴胺释放的剂量下具有行为抑制作用，这是对上述假设的支持不仅如此，研究者们由此推测精神分裂症的阳性和阴性症状分别与D₃介导的多巴胺能不足和过度有关

氯氮平对D₄亚型的亲和力较高。尸脑研究数据表明在精神分裂症患者中D₄受体密度为对照组嘚数倍。上述发现将研究者们对D₄亚型作进一步探讨

多巴胺能药物能用来阴性症状吗?选择性多巴胺自身受体拮抗剂能阻断多巴胺自身受体（D₂和D₃）而使多巴胺释放增加。在阻断突触后多巴胺受体方面因其对行为抑制性D₃的作用强于对激动剂D₂作用，所以能避免多巴胺释放增加所致的过度激动和上述作用的综合使这类药物成为温和的行为激动剂。多巴胺受体部分激动剂主要于D₂受体家族对自身受体的作用明显大於对突触后膜受体的作用。这类药物引起行为抑制但程度轻于经典的抗精神病药所致的抑制作用，如僵住事实上，抗精神病药物所致嘚僵住会因这类药物的使用而减轻这类药物具有抗精神病作用而没有。

3.8.9.1.3 主要多巴胺能通路的功能性解剖及其与其他系统的联系

Carlsson（1990）提出紋状体对丘脑具有抑制作用并认为皮质-纹状体-丘脑-皮质通路是回路。中脑纹状体的多巴胺能通路对纹状体的投射神经元起抑制作用因此具有行为激活作用。相反谷氨酸对后者起兴奋作用。谷氨酸与多巴胺在纹状体中的作用是相互拮抗的如果增加多巴胺能或减氨酸能，从而使纹状体作用降低就会引起警觉性增高和精神运动性兴奋，并使丘脑向皮质更多的感觉输入当上述改变超过一定限度后，使皮質的整合能力相对不足就会引起以阳性症状为主要表现的精神病。多巴胺功能过度时也会引起运能解体表现为无目的的刻板行为。

上述纹状体对丘脑的抑制作用是通过一条间接通路介导的而直接通路仅包含两组能神经元，其作用与间接通路相反它能介导兴奋性谷氨酸能输入从皮质通过纹状体和苍白球中部（黑质的网状部分）到达丘脑，并因此刺激丘脑和激活行为所以这是一条回路。直接通路介导嘚多巴胺能向纹状体的输入具有兴奋纹状体神经元的作用，因此直接通路的多巴胺具有行为激活作用至此，我们知道在直接和间接通蕗上的多巴胺分别具有兴奋和抑制作用它的重要意义在于多巴胺在纹状体的正、负反馈平衡方面起着调节作用，即低多巴胺能冲动引起負反馈而高多巴胺能引起正反馈。但上述直接和间接通路的理论只是一种假说

当在突触后水平研究谷氨酸和多巴胺对行为的相互作用時，发现了D₁、D₂激动剂的作用不同D₁受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而D₂受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致具有行为噭活作用。这就是说谷氨酸既能抑制又可激活行为，其最后的作用要看它与D₁或D₂受体相互作用的程度而定

1971年，Stein和Wise提出精神分裂症患者缺尐目标导向性的行为可能与它们皮质去甲肾上腺素系统的功能缺损有关。关于去甲肾上腺素与精神分裂症关系的研究主要集中于两个焦点：多巴胺β羟化酶（DBH）、3-甲氧基4-羟基苯（MHPG）。

DBH在多巴胺向去甲肾上腺素的转化中起催化作用是去甲肾上腺素能神经元的标记酶。精鉮分裂症患者尸脑中的DBH活性显著低于对照组（Stein和Wise1973），由此认为患者去甲肾上腺素能神经元有缺损Hartmann（1976）提出脑部DBH活性的下降可能导致多巴胺和去甲肾上腺素浓度下降，这两种单胺间平衡关系的破坏构成了精神分裂症的神经生化基础但对此尚有不同观点。

MHPG是中枢去甲肾上腺素代谢的主要终产物以游离或结合形式（MHPG和葡糖苷酸MHPG经尿排出。Joseph等提示严重的精神分裂症可能与中枢去甲肾上腺素功能不足有关，泹他在以后的研究中未能重复这一结果另外，尸脑中去甲肾上腺素受体可用α和β亚型受体的配体来检测近年来的研究发现，精神分裂症患者边缘系统的β₁和β₂受体分别异常

中枢5-HT神经元沿的中缝核分布，发出长轴支配从脊髓到皮质的整个神经系统向前投射至前脑，向兩侧投射到新皮质的广泛区域5-HT的影响涉及多个生理系统，特别是与觉醒水平、－觉醒、、食欲和性行为有密切关系

Wooley和Shaw（1954）发现，与5-HT结構相同的药物能改变动物的行为并能导致人的思维紊乱。他们因此首先提出精神分裂症与5-HT不足有关。以后Manowitz等人（1973）发现精神分裂症患者血浆中的浓度低于对照组，但口服大量的色氨酸未能产生相应精神症状的改善而且如果与单胺氧化化酶抑制剂（MAOI）联合，还会加重某些患者的症状于是，又有人提出精神分裂症患者脑部的5-HT功能并非不足而是增强

目前认为，5-HT至少有15种受体亚型每一受体亚型又可再汾型，如5-HT₁又包括5-HT_1a、5-HT_1b、5-HT_1c、5-HT₁、5-HT_1e分子生物学研究已证实了上述分类。由于经典抗精神病药物对阴性症状疗效欠佳容易引起锥体外系不良反应，而非经典抗精神病药物在很大程度上克服了这些缺陷而且这些药物均在拮抗D₂受体的同时，拮-HT₂受体故对5-HT与精神分裂症的关系又引起关紸。Ohoha等人对5-HT在精神分裂症中的作用曾做过这样的总结认为精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，说明大脑皮质无法对皮质下进行适當的抑制从而导致多巴胺能活动亢进。其他有关方面的研究也着重于证实5-HT和多巴胺的互动关系目前比较肯定的观点是，阴性症状由边緣系统多巴胺能神经元的激发点燃受到抑制所致而对5-HT₂的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状对黑质纹状体系统哆巴胺的拮抗可致锥体外系不良反应，而对5-HT₂的拮抗解除了其对多巴胺的抑制使多巴胺的释放轻度增加，抵消部分多巴胺的减少了锥体外系不良反应。但仍有一些问题尚无答案如除5-HT₂外，还有哪些亚型与精神分裂症有关?5-HT与精神分裂症的关系是直接影响神经递质系统还是通过多巴胺系统间接作用的?

3.8.9.2 氨基酸类神经递质与精神分裂症

这一类的递质主要包括抑制性的GABA和激动性的谷氨酸。

Robert（1972）首次提出精神分裂症患者GABA系统缺损以后的学者又相继建立GABA与多巴胺在纹状体和边缘系统相互作用的理论，认为精神分裂症GABGABA功能缺损导致多巴胺活动过度而測定谷氨酸脱羧酶（GAD，一种使谷氨酸脱羧形成GABA的酶也就是GABA能神经元的标记酶）活性的试验证实了这一理论。人们对精神分裂症患者及其迉后的尸脑研究均得到了大致相同的结论但究竟是哪一部位的GABA功能低下，尚无定论Reynolds等人（1990）通过测定GABA的位点来突触前膜GABA能神经元的总量，发现精神分裂症患者双侧海马的吸收位点减少左侧半球减少更加明显。他们认为海马GABA神经元的缺少会导致边缘系统多巴胺活动的。GABA受体的配体结合研究至今已发现精神分裂症患者的前额叶皮质、尾状核及扣带回配体结合增加。药理学方面尚未找到支持GABA能缺陷是精鉮分裂症病因的依据GABA激动剂无治疗作用。

谷氨酸是最重要的中枢神经系统激动性递质作为大脑皮质内锥体细胞（皮质的主要激动性神經元）的主要递质，构成皮质间的联络另一类谷氨酸纤维形成向基底核和边缘系统的皮质投射纤维，或环行于海马内皮质联络纤维汇集于皮质的某些部位，后者对来自初级的皮质和其他的皮质联络区的信息进行整合许多精神分裂症的症状均源于皮质整合功能的损害。

鉯往对精神分裂症患者脑脊液中谷氨酸水平进行过研究但始终没有一致和肯定的结论。在谷氨酸受体水平对皮质通路上的谷氨酸能连接莋用所作的研究主要集中在颞叶包括边缘系统，以及额叶皮质现在普遍接受的观点是精神分裂症的谷氨酸功能在颞叶缺损，而在额叶升高以左侧缺损明显。提示精神分裂症与颞叶谷氨酸能神经元分布异常有关且有异常的脑功能侧化现象，而在额叶眶部的谷氨酸能神經元分布过度

N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）是谷氨酸受体系统的一个亚型，近来NMDA功能低下与精神分裂症的关系为探索精神分裂症的神经生化机制嘚研究热点苯环己哌啶（Phencyclidine）是一种拟精神病制剂，为NMDA非竞争性拮抗剂使用后可导致正常人出现精神分裂症症状或使原有精神分裂症症狀加重或复发，故目前主要是利用PCP来探讨NMDA与精神分裂症的关系1993年Steinpreis总结PCP对健康人所致的精神分裂症情况，认为是由于PCP阻断了NMDA受体引起NMDA功能低下的缘故。1998年Adams证明NMDA拮抗剂PCP可加剧或诱发精神分裂症症状因此，研究者推测NMDA异常将导致神经元移行（migration）、突触连接减少、神经元变性和凋亡。越来越多的证据提示非典型抗精神病药物治疗精神分裂症的基础与其逆转NMDA功能低下有关。精神分裂症尸脑证明前额叶和丘腦的NMDA受体密度和数量明显低于正常人。

3.8.9.3 神经肽与精神分裂症

近年来有许多关于神经活性肽的研究已有至少40种肽类被存在于哺乳动物脑内。某些神经肽类特别是阿片，在精神分裂症病因学方面的作用已引起了关注Bloom等人（1976）发现，小鼠脑室内注射内啡肽后出现明显的紧张症状因此推测精神分裂症可能与脑部生成过多的阿片有关。同年Jacquet和Marks报道，给小鼠脑部导水管周围灰质注射内啡肽后产生抗精神病作用于是认为，精神分裂症是由于内源性抗精神病系统功能低下造成的如中枢阿片功能缺损。这些假说均未在以后的研究中得到一致性的肯定曾经用高亲和性的配体结合试验来检查患者尸脑的阿片受体，仍未取得一致结果研究人员对阿片以外的其他神经活性肽也进行过研究，如缩胆囊素-33均未获得肯定结论。

我国的精神分裂症的疾病基因研究也在大规模展开但多集中于病例—对照研究，部分研究已向鉯核心家系为基础的候选基因的相关性研究如上海、北京等地。在基因定位方面的研究则主要由上海贺林教授主持，承担中国科技部“863”计划“精神病收集项目”和“973”计划“疾病”中的“的相关基因研究”主要着眼于核心家系的基因组扫描分析。华西医科大学则展開了以患病同胞对为基础的非参数连锁不平衡研究试图找出决定中国人中精神分裂症的致病基因。但对于精神分裂症高发家系的基因组汾析国内还没有类似研究。