一、新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。二、新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。在我院年住院起付医疗费用起付标准为1000元，年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销最高限额为5万元。柯城区新型农村合作医疗报销金额分段标准，报销比例如下：1001元—5000元，报销30%5001元—10000元，报销35%10001元—25000元，报销45%25001元以上，报销50%衢江区新型农村合作医疗报销金额分段标准，报销比例如下：1000元—1万元，报销30%1万元—2万元，报销35%2万元以上，报销40%三、特殊病种的特定门诊治疗费用，可视为住院费用予以报销，每三个月结报一次。其报销标准与一般住院有效医药费报销标准相同。衢江区新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：（一）恶性肿瘤的治疗；（二）慢性肾功能衰竭的血透和腹透；（三）器官移植的抗排异治疗；（四）再生障碍性贫血；（五）精神病治疗；（六）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）。柯城区新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：（一）恶性肿瘤化疗、放疗；（二）重症尿毒症的血透和腹透；（三）组织或器官移植后的抗排异反应治疗；（四）精神分裂症伴精神衰退； (五)系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；（六）再生障碍性贫血；（七）心脏手术后抗凝治疗。特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。三、以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：（一）非区内定点医院门诊医疗费用（特殊病种门诊治疗费用除外）、未按规定就医、自购药品所产生的费用；（二）计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用；（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用；（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等；（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费；（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；（七）城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目；（八）区医管会确定的其他不予报销的费用

    （1）省内医疗机构：根据各定点医疗机构上年次均住院医药费用水平、可报费用比例等参数计算起付线。Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ类以上医疗机构按照省农村合作医疗管理办公室公布的起付线执行。

（2）省外协议医疗机构：一级医疗机构起付线为1500元，二级及以上医疗机构起付线为2500元，政策性补偿比例分别参照Ⅲ、Ⅳ类医疗机构执行。协议医院包括：各公立精神病医院、上海华山医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆外科医院、南京军区总院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院、苏州大学附属医院、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京八一医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市中医院、南京市第一医院、南京市第二医院、扬州苏北医院、扬州市第一人民医院、楚东医院、扬州市江都区邵伯卫生院。

    （4）省外非协议医疗机构：一级医疗机构起付线2000元，二级及以上医疗机构起付线为3000元，政策性补偿比例分别参照Ⅲ、Ⅳ类医疗机构执行。其中医疗总费用在2000元以下的经审批后按医疗总费用的20%予以补偿。

（5）预警管理医疗机构：参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，起付线4000元。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。预警医院名单由省卫生计生委公布。

    （6）一年内多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

    （7）起付线减免对象：五保户不设住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。低保对象、重度残疾人、重点优抚对象免除一年内首次住院起付线。

    为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用保底补偿如下

    1、意外伤害起付线与普通住院相同，补偿比例比普通疾病住院降低20个百分点，封顶线2万元，不实行保底补偿。

    2、参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。认定标准按照《天长市新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》（天政〔2007〕28号）执行。

    3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

    4、对原因确切的无责任意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、中小学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、老人突发疾病跌伤，经审批后参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

    5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合意外伤害调查表》，供新农合经办机构调查备用。兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

    （三）按病种付费补偿。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

    （四）产妇住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，经审批后其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例补偿，1万元以上部分按照同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补偿。

（五）重大疾病补偿。参合儿童患白血病与先天性心脏病等重大疾病，执行省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案》、《关于印发安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011年试行版）的通知》、《安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）》等相关政策。参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

    （一）普通门诊统筹。按照《天长市新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案》（天政秘〔2011〕62号）有关规定，以辖区卫生院（分院、门诊部、社区卫生服务中心）为单位实行总额预算管理。采取“单次按实际补偿额封顶，年度以人为单位次数控制”的方式，每人每天限报1次，每人每年限报6次，家庭成员之间可以相互调剂使用。当场补偿，事后不补，未持卡不补。补偿标准如下：

（二）慢性病门诊补偿。慢性病包括：Ⅱ期以上高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性溃疡性结肠炎、甲亢（甲减）、重症肌无力、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、肝豆状核变性、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、癫痫、精神病、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病，慢性前列腺炎。

    非农户口患者不得办理慢性病就诊证。农业户口患者向当地基层卫生院申请，经市新型农村合作医疗慢性病鉴定专家委员会鉴定，领取《慢性病就诊证》后，使用慢性病专用处方就医。《慢性病就诊证》每年由市新农合管理中心审核一次。

    持证患者在市内实行药品零差率销售的医疗机构就医，其符合范围费用在户口所在地卫生院办理补偿。除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病外，其他慢性病患者在市外医疗机构就医需事先审批。

    （三）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行。

    上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（四）大额普通门诊补偿。患者在二级以上医疗机构普通门诊可报费用年度累计达到1000元以上，且不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按照40%的比例予以补偿，起付线1000元，封顶线为实际所得2000元。患者凭门（急）诊病历、发票原件（必须含费用清单）在户口所在地新农合派驻办公室申报，经市新农合管理中心审核后，每年集中补偿一次。在三级医院急诊抢救的门诊费用，凭急诊抢救记录，按住院费用补偿。

（一）转诊。严格执行市医改办《关于建立健全基本医疗保障转诊转院制度合理引导患者就医流向的意见》（天医管会〔2012〕2号）相关规定，把市外就医病人的转诊转院手续作为办理新农合报销的必备条件。未经转诊的，政策性补偿比例及保底补偿比例下降10个百分点。因急诊急救等特殊原因经审批后可免办转诊转院手续。在外务工或市外常住人员在市外医院就近住院的，须提供下列证据性材料之一免办转院手续：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

    （二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

    （三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

    （四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

    （五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

    （六）院外检查。患者住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

    （七）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

    （八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

    （九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

    （十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

    （十一）控制Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构过度收治不设起付线患者。Ⅰ类医疗机构收治减免起付线病人数不得高于住院总人次的15%，其中辖区内设有敬老院的卫生院（分院、门诊部）不得高于住院总人次的20%；Ⅱ类医疗机构收治减免起付线病人数不得高于住院总人次的10%。分疗程间段多次住院患者除外。高于以上比例的由医疗机构承担补偿款。

    （十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

    （十三）严格控制“三费”过快上涨。

    （十四）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。

    （十五）鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

    （一）实行计算机联网的即时结报。

    （二）既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院可以凭发票和费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。