浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
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浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
　　摘要：新型农村合作医疗制度的建立，为解决农民看病难，看病贵，农民因病致贫，因病返贫起到了重要作用。但制度本身还存在一些深层次的问题，解决“新农合”制度深层次的问题，实际上就是向建立城乡一体化的医疗保险制度的终极目标迈进。本文通过分析中国农村医疗保险中所存在的问题，为建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分提出了一系列的解决途径。　　关键词：农村医疗保险，合作医疗，农村合作医疗　　新型农村合作医疗制度开始在全国各地试点实施以来，推行的速度较快。受到社会的广泛关注，各地在实践中不断完善运行机制，取得了较好效果，为向城乡一体化的医疗保险制度迈出了坚实的一步。据国家卫生部日统计，全国已有30个省、直辖市、自治区在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助为15.01亿元，农村居民个人缴费10.88亿元，集体和社会赞助4.32亿元，已有4194万人次的医药费得到了报销，报销金额为13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中住院医药费用平均有27.25%得到报销。　　政策目标是正确的，政策实施阶段是明确的，制度试点初始阶段的情况也是较好的。那么，这是不是意味着新型农村合作医疗制度后的发展也会走上正轨，而不会出现春办秋黄、大起大落的现象呢？　　1.新型农村合作医疗实施中存在的问题　　新型农村合作医疗制度的实施，有着非常重要的作用，受到农民的普遍认同，归结起来有以下四个方面：一是可帮助农民抵御重大疾病风险，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫；二是农民个人受益，参加合作医疗等于用30元钱买一个保险，交钱少报销多；三是未住院者还可享受一次免费体检，做到无病早防，有病早治；四是有利于保护农村生产力，密切党群、干群关系，促进农村经济发展和社会稳定。在我们看到新农合取得的巨大成绩的同时，在调研中也发现在新农合制度实施过程中也存在着一些不容忽视的问题，这些问题主要表现在以下几个方面：　　1.1政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系　　“政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾。　　1.2 管理成本太高　　这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。　　1.3 管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响　　据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在全面实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。　　1.4 实施范围窄，覆盖面小　　我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫。　　1.5 保障功能差，保障水平低　　目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，最高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。　　1.6 筹资模式有待完善　　目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。　　2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议　　2.1 积极稳妥，逐步提高覆盖率　　目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。　　2.2 因地制宜提高保障水平，增强保障功能　　从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务。　　2.3 规范运作，确保基金保值增值　　在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。　　2.4 进一步明确政策导向，强化政府的主导作用　　在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。　　2.5 建立多层次的社会保障体系　　我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。　　搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业全面向前发展。
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论义乌市农村医疗保险制度之我见
义乌市委、市政府从改善民生、建设和谐义乌的角度出发，统筹城乡卫生事业协调发展，坚持以科学发展统筹卫生医疗事业，建立覆盖全市的城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高新型农村合作医疗保障水平，缩小城乡差别。在制度实施过程中,已取得阶段性成果,但在制度运行中仍存在一些不足,通过分析问题成因,提出相应的解决对策,以进一步完善义乌农村医疗保险制度①。
农村医疗保险制度；现状；困境；对策 前言
“三农”问题是构建社会主义和谐社会的重要因素，建设社会主义新农村是未来一个时期解决“三农”问题的新政策目标。《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》的文件指出，“十一五”时期是社会主义新农村建设打下坚实基础的关键时期，是推进现代农业建设迈出重大步伐的关键时期。我国是一个农业大国，农村现代化是我国现代化的关键，而作为追求我国农村现代化的主体――农民，他们的生活状态和健康状况，是我国现代化进程和水平的重要标志之一。我国农民的健康十分需要有一个保障机制――农村医疗保险。由于历史原因我国城乡之间在生产水平、收入水平和生活方式等方面存在现实的差别，城乡的“二元结构”和不平等的“国民待遇”严重限制了农村城市化的进程，农村医疗保险制度的滞后也成为制约我国全面实现现代化的瓶颈。作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定的制度，农村医疗保险任重道远。因此，健全和完善与之相伴随的现代农村医疗保险制度成为建设社会主义新农村的基础和铺垫。
1义乌农村医疗保险制度的现状 1.1运行方式 目前，我市出台的大病医疗保险参保办法的一大特点是打破城乡界限，参保对象为户籍在本市未参加城镇职工基本医疗保险的所有城镇和农村居民，参加者必须以家庭户为参保单位，参保户的应参保人员参保率要达到100%。参保种类有小额大病医疗保险和大额大病医疗保险二种，每个参保家庭只能选择其中的一种。参加小额大病医疗保险的人员每人每年缴纳36元，其住院费用报销起付线为1000元，封顶线为3万元；参加大额大病医疗保险人员每人每年缴纳240元，其住院费用报销起付线为2000元，封顶线为4.8万元。市和镇（街道）财政对每位参保人员（不分小额保险和大额保险）每年分别补助39元和15元，五保户、低保户和特困残疾人等困难群体人员个人缴费部分由市财政统一按参加小额大病医疗保险的额度给予补助。为方便参保居民住院就医，办理报销手续，我市建立了城乡居民大病医疗保险信息管理系统，实行全市12家定点医院与23家定点药房的24小时实时联网。参保人员住院时只需带上本人《医疗证》就可以到任何一家定点医院就诊，出院当天就可以直接到所在医院指定窗口办理医药费报销手续。 1.2实施情况
1、参保情况。到7月底止，从全市情况看，共有38.89万城乡居民参加了大病医疗保险，占应参保人数的61.1%，参保率最高的镇(街道)达到89.7%，有许多行政村的参保率达到100%。从被调查的240户农户看，100%的农户知道已开始实行大病医疗保险制度，参加了医保的农户中有95.7%的农户已领到了医保卡。 2、资金筹措情况。按照医疗保险基金的筹资标准及办法，根据城乡居民实际参保人数，全市大病医疗保险基金应得到市、镇（街道）二级财政补助2110.19万元，其中：市财政补助1526.84万元，乡（街道）财政补助583.35万元。市财政补助的资金中，有10.12万元作为五保户、低保户和特困残疾人等困难群体人员个人缴费部分补助。到7月底，市财政补助资金全部到位，乡（街道）财政补助资金到位529.55万元，到位率90.78%，城乡参保居民个人缴费1374.71万元。 3、住院费用报销情况。至7月底，义乌市大病医疗保险办法实施了1个月。在这1个月当中，参保的38.89万人中有326人报销了住院医疗费，其中60岁及以上人员126人，占38.65%。从报销额度分析，基本上集中在元之间，有244人，占四分之三，到达报销封顶线的只有1人。
2义乌市农村医疗保险制度的现实困境 2.1 农民对大病医疗保险的满意度不是很高 被调查的240户农户，只有26.4%的农户表示满意，64.7%的农户表示基本满意，另外还有8.9%的农户表示不满意。据分析不满意的原因主要有：一是报销起点太高，封顶线太低；二是医药费报销比例太低；三是能够报销的药物太少；四是定点医院太少，看病不方便。 2.2镇(街道)缺少统一承办大病医疗保险的机构 我市城乡居民大病医疗保险面上的工作是由市劳动保障部门设在各镇(街道)的劳动管理所兼办，而点上的宣传、发动及个人缴费的收缴等主要工作，由每个镇(街道)的住村干部负责。由于各住村干部掌握的政策有差异，再加上业务素质高低不一，工作责任心也有强弱，造成政策执行的不统一，工作开展的不平衡，导致各行政村参保率高低悬殊。被调查的24个行政村，参保率最高的达100%，最低的只有2.4%。 2.3个人缴费部分资金成为部分村级组织的额外负担
城乡居民大病医疗保险基金是由市、镇(街)财政补助和个人缴费三部分组成。以我市目前的财政状况，财政补助的这块资金应该不成问题；但个人缴费这部分资金，涉及到千家万户，工作面广量大，加上部分居民参保意识淡薄，一些地方资金收缴工作有一定的困难。调查中发现，有些村为减轻工作压力，提高参保率，无奈之下，就将由居民个人承担的这部分费用统一由村集体经济代缴，这样无疑加重了村级集体经济的负担，削弱了村级集体经济。尤其是对集体经济实力不是很强，又缺乏固定经济来源的村来说，可谓是雪上加霜，左右为难，代交又交不起，不代交参保率又上不去。此外，由村代交还会增加居民对集体的依赖程度。因此，代缴只能是权宜之计，不能从根本上解决居民个人筹资问题。 2.4大病医疗保险的险种过于单一 目前，义乌市城乡居民大病医疗保险只推行了小额大病医疗保险和大额大病医疗保险两个险种，但这两个险种都只能报销住院医疗费用，不能报销门诊的医药费。而对绝大部分居民来讲，平常看病就医的主要是门诊，报销门诊医疗费显得更为重要和迫切。
2.5医疗费用报销的公开、公示制度有待加强 医疗费用报销实行公开、公示，既是医疗保险制度接受群众监督的有效途径，又可以使参加医疗报销的好处让群众看得见、摸得着，从而激发和调动广大居民参保的积极性。在调查的镇(街道)承办医保工作的负责人中，有30.8%的认为当前医疗保险资金的收、管、用操作不够透明，管理不够规范，缺少有效监督。在调查的24个行政村中，只有15个行政村对大病医疗保险医药费报销情况进行了公开、公示。 3居民不参保成因分析 从我市大病医疗保险实施1个月的调查统计情况看，全市至7月底有近40%的城乡居民没有参加大病医疗保险。据分析，部分居民不参保的主要原因有： 1、部分人觉得自己目前身体好，参加医疗保险怕吃亏。虽然现在物质条件得到明显改善，但仍有部分居民眼光短浅，只顾眼前利益，医疗保障意识不强。调查走访中，有一位村民这样说：像我现在这样健壮的身体，哪能会生病，即使偶尔有个伤风感冒的，也不会住院，够不上报销的条件，干吗要交这个钱？正是因为存在侥幸心理，又缺乏互助合作精神，一些居民尽管看到参加大病医疗保险的好处，却还是不愿意参加。 2、一些人对医疗保险政策的连续性持怀疑态度。由于过去在农村也曾经开展过诸如社保、医保等工作，农民也交了钱，但最后还是不了了之，农民最终没有得到真正的实惠，心里存有怨气。由此所造成的负面影响使部分居民对政府目前开展的大病医疗保险工作失去信心，个别甚至担心又是政府向农民乱收费。 3、医疗保险报销门槛过高。目前试行的医疗保险办法规定报销起付线为1000元，且不报销门诊的医疗费，同时又规定生育、医疗事故、工伤等医疗费用不在报销之列。这样，部分居民就会觉得医疗保险报销的条件过于苛刻，所得到的实惠不多。 4、医保工作开展得较为仓促。医保工作从今年6月4日开始部署到7月1日试行，不到一个月时间。由于时间仓促，加上又是第一次实行，部分居民对医疗保险究竟能不能带来好处、有多大好处，都还不太了解，不少居民持观望态度。
4义乌农村医疗保险制度的积极对策 4.1增加大病医疗保险定点医院②，方便群众就医 据对240户农户调查，农村居民患病，首次就诊所选取的医院，43.8%选择镇中心院，26.3%选择村医疗站，22.5%的选择市区各大医院，只有6.3%选择个体医生。在医院的选择上，考虑最多的是距离的远近，其次是收费的高低。这次我市城乡居民大病医疗保险定点的医院有12家，其中在城区的有8家，其余4家分布在苏溪、廿三里、佛堂、义亭四个经济较发达的镇。由于一般乡镇定点医院基本没有，许多相对偏僻的地方的农民，到定点医院的距离较远，农民就诊十分不便。农民要求在每个镇(街道)驻地，都能设立定点医疗机构。 4.2降低虚高药价，减轻医疗负担 抓好药品采购环节，对一些常用的、用量大的药品可实行集中招标采购，减少药品中间采购环节，从根本上降低药价的虚高部分。在医院应设立明白药房，放心药房，平价药房，使医院药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，杜绝人情方、大处方，重复检查，切实减轻居民医疗负担。 4.3提高农村医疗机构服务水平 目前，全市各镇(街道)医院虽然全部更名为中心卫生院，实现了从“小而全办医”到“大卫生办院”转变，从医疗经营为主向承担公共卫生服务为主的职责转变，从单纯的医疗功能向社区卫生服务和属地卫生管理相结合的职能转变。为能真正做到以上三大转变，必须切实加强农村卫生基础设施建设，增添医疗设备，健全服务网络，不断改善农村基本医疗服务条件。积极采取“走出去、请进来”的办法，加快人才培养步伐，不断提高各定点医院的诊疗水平。 4.4进一步扩大医疗保险覆盖面 健全完善符合我市实际的各项医保政策，是继续扩大医保覆盖面的关键环节。各级劳动保障部门要会同有关部门，精心谋划，统筹安排，深入调研，反复论证，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入医保范围。对市区一些规模较大、分公司较多的企业集团，在企业自愿的基础上，可尝试由劳动保 三亿文库包含各类专业文献、中学教育、生活休闲娱乐、幼儿教育、小学教育、文学作品欣赏、外语学习资料、19论义乌市农村医疗保险制度之我见等内容。　
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