经皮肾镜碎石取石术（PCNL）并发症及其处理
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经皮肾镜碎石取石术（PCNL）并发症及其处理
北京大学吴阶平泌尿外科中心 孟军&经皮肾镜技术是指在B超和X线引导下，经皮穿刺肾盏然后建立一个直径大概0.5 — 1cm的操作通道，放入内窥镜直视下用气压弹道或者激光粉碎并取出结石，或者对肾盂输尿管交界处狭窄进行扩展切开等一些操作。多数的经皮肾镜都可以实行一期手术，它有的是一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短。二期手术是指先行进行的一个肾穿刺造瘘，经过一周窦道形成，身体状况改善之后再行手术，它适用于合并感染的、肾后性肾功能不全的患者，或者有出血的倾向的，或者一期操作出血严重，或者一期或者开放手术之后残余结石的患者。优点是此时窦道已经形成，手术出血比较少，视野相对来说比较清晰。经皮肾镜取石它是一个微创手术，相对于开放手术需要一个非常大的切口，完全之后再把肾脏切开，切开集合系统之后取出结石来说，它是非常，创伤非常小的，它只需要通过皮肤和肾盂之间建立这样一个通道，然后通过通道内把石头或者病变进行处理，非常，创伤属于非常小的。首先我们来复习一下肾脏的解剖，肾脏是由肾实质和收集系统（就是集合系统）两部分构成。肾实质包括皮质和髓质，肾皮质是肾实质的外层，厚度大概是0.5 — 1.5cm，富含血管，肾皮质深入髓质、肾锥体之间的部分称为肾柱，含有叶间动脉和静脉。肾髓质位于肾实质的内侧，占肾实质厚度的2/3，血管比较少，主要是由15 — 20个肾锥体构成，锥体底槽皮质，锥体尖端是肾乳头突入肾小盏之内。每个肾有7 — 12个肾乳头，肾乳头顶端有多个乳头孔，为尿液的输入肾小盏的一个通道。肾脏有7 — 9个肾小盏，肾小盏的边缘附着于肾乳头的基部，包绕肾乳头，收集排出的尿液，个肾小盏合成一个肾大盏，肾大盏有2 — 3个，再汇合成一个前后扁平漏斗状的肾盂，肾盂出肾门之后上下弯曲逐渐变细，移行是输尿管。我们来介绍一下经皮肾镜的取石术的一个适应证。它什么时候需要用到这种技术？一个是直径在2.5cm以上的肾结石，再就是铸形结石，像鹿角状的那种结石，再就是肾盏内的一个多发结石，再就是憩室内的一个结石，手术或者冲击波碎石之后残留的一些结石，或者UPJ，就是肾盂输尿管连接部的梗阻形成的一个结石，再就是输尿管上段结石大于1.5cm，这时候有肉芽包裹，输尿管上段或者连接部的一个狭窄，肾盂输尿管上段的一个异物等这些情况是经皮肾镜的一个适应证。经皮肾镜的禁忌证，包括一些出血性疾病没有得到纠正的患者或者无法耐受该手术的患者，或者结石合并同侧肾肿瘤无功能肾，合并妊娠的患者，再就是极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，就是在我们建立通道的范围之外，这时候建立皮肾通道有困难。再就是脊柱严重后突畸形不能俯卧的一个患者，再就是没有得到控制的一个尿路感染。经皮肾镜取石需要一些设备和器械，这里边首先需要一个穿刺引导那么一种设备，再就是对通道进行扩张的一些器械。当然我们做手术需要用到肾镜，还有一些显像系统、显像设备，包括把碎石，石头碎掉的一个能量设备，再就是其他的一些设备。穿刺引导设备，它里面主要是包括一个超声，还有X线。超声它的特点就是比较方便，没有放射线，不容易损伤，可以在术中直接看到周围的一些实质脏器或者其他脏器，不容易损害这些周围器官，并且可以看到血流的一些情况。但是它是个两维的界面，对术者的要求非常高。X线它优点是非常准确、客观，是个非常好的一个定位的手段。穿刺和扩展一些用到了器械，主要是一个穿刺针，我们一般最常用的16号、18号导丝，或者里边包括像畸形导丝，就是通常用来做就是工作导丝，然后一些半码导丝或者朝华导丝等等。导管我们会用到5 — 7F的一个导管，它一般是它里边有一些前窗开口的，又有一些侧开口的。就是扩张器，包括筋膜扩张器，它是一套扩张器，从细到粗，然后是，一般是8 — 30F。还有一些Amplatz,就是做好的一些筋膜扩张器，还有一些金属扩张器，再就是扩张球囊，再一个就是用到了一个操作鞘，在肾镜上来说就是金属鞘，还有一些一次性的剥皮鞘。肾镜一般常会用到两种，一个就是硬性的肾镜，再就是软性的肾镜。硬性的肾镜它操作通道比较大，可以针对比较大块的石头进行处理。再就是软性的一个肾镜，软性肾镜它的特点是前头弯曲。它的缺点是它的操作通道比较小，针对比较不好取到的一些肾盏的情况用到软性的肾镜还是非常方便的。但是我们在做一些微通道的手术，有时候会用到输尿管镜。我们把这几种肾镜放在一块进行一个简单的一个比较。我们可以看到硬性肾镜它的管径是相对来说比较粗的，从20 — 24F都有，它的操作鞘需要的也比较粗，需要F22 — 26，然后它的操作腔系是比较宽大，大概有F6 — 12。它的取石速度来说是相对来说比较快的，但是它的孔径比较大，所以它相对来说大一些，灵活性比较小。它不能探察像肾盏或者输尿管等一些不好拐弯的地方，它可以用在一期或者二期手术，软性的肾镜一般是F16，操作一般用的操作鞘很少。操作腔系它比较小，要F5 — 8。取石速度相对来说比较慢，它的最大特点是可以弯曲，能够探察各个角度的一个各方向的肾盏或者输尿管。再就是用到了一个输尿管镜，它一般管径是F10，它操作腔是F14 — 18的，它的操作腔里面工作腔的直径大概3 — 6，取石速度相对来说还比较快，损伤比较小，它可以灵活性来讲，相对来说比，相对肾镜来说，硬性肾镜来说要稍微大一些，可以观察的范围更大一些。碎石设备，碎石设备最常用的一些碎石设备一个是气压弹道碎石，再就是超声联合气压弹道碎石，就是EMS三代。再就是激光碎石一个设备，最常用的像钬激光碎石等。下面我们介绍一下经皮肾镜的操作技术和相关的一些细节。在术前要做的一些准备，一个就是诊断方面需要做一个KUB+IVP的造影，了解肾盂肾盏的结构，必要时做CT，了解结石的分布，在各个肾盏的分布的一些情况。从而对你选择经皮肾镜通道的一个穿刺点非常重要。再就是抗感染，要查一些小便，查尿常规，如果有发烧、尿常规、白细胞升高的时候，或者肾区有叩痛的时候，怀疑肾积脓的时候，时候需要先进行穿刺、引流，应用抗生素，必要的时候可以先做通道，完了之后再进行二期手术。体位方面一般先取截石位，在膀胱镜下，在上尿路逆行插管放入输尿管导管，便于在术前通过导管往里打水，从而建立一个人工的一个肾积水。然后体位就改成俯卧位或者仰卧位，俯卧位的时候腹部相对来说垫高一些，仰卧位患侧要垫高30度。我们说一下留置输尿管导管的一个意义。一个就是注水，就是在术中注水、打水，增加肾盂压力，便于肾穿刺的一个成功，适当的适宜注入造影剂可以对目标肾盏进行显影，引导穿刺方向。可以作为，也可以作为辨认肾盂输尿管的一个标志，进行时如果发现管子就可以知道地方是输尿管的一个方向。再一个情况，就是在碎石过程中可以防止碎石头进入输尿管。再一个点，就可以通过导管加压注水，有利于碎石头从操作通道中排出。经皮肾镜的核心技术就是建立这么一个经皮肾通道，过程就是先进行穿刺，完了之后进入肾盏，确定进入肾盏之后，见尿之后进行通道扩张，整个要求要出血比较少、损伤小，整个通道不容易脱失，比较容易取石。方法也可以一般是通过超声实时监控，避免穿刺通道的一个穿刺损伤。穿刺点一般选在腋后线和肩胛下角线之间，10肋间和12肋下这样一个范围。穿刺目标是中后盏，中组后盏，或者中下后盏，也可以根据结石的分布进行一些其他的一些选择。穿刺深度一般从皮肤到肾盏，深度一般是5 — 8cm。穿刺角度是和水平面是30 — 60度，垂直于脊柱。非常理想的穿刺通道，它的穿刺线一般通过在腋后线附近，然后通过穿刺要通过肾脏背外侧，通过肾乳头，然后进入中组后盏，通过盏颈进入肾盂，它可以有效的避开周围的脏器，在也是通过无血管区进去的，也能够避开肾柱。因为比较大的腋下动脉都走形在肾柱里面，它经过肾皮质的，肾实质是非常薄的，是最薄的，对肾实质的损伤是最小的。整个过程没有，不经过肾窦，不进入肾窦，观察，观察的肾盏也是最多的。皮肤穿刺点的选择上界是11或12肋，下界可以是髂嵴，内侧界是骶嵴外侧缘，外侧就是腋后线。通常穿刺针近乎垂直于肾体的纵轴，垂直于脊柱方向和水平面是呈30 — 60度这么一个夹角。我们在B超型脑穿刺过程中一般会用到支架，然后沿着支架通过更好的定名方向，从B超表象上来看，最好是选择这样和肾盂相通的这么一个液性的一个肾盏，对着肾盏穿进去是一个非常理想的一个角度。一般我们先通过皮肤皮下到了肾实质的外侧，外侧完后再瞄准，瞄准了位置，尽量是一针见尿。再一个穿刺方法是在X线引导下穿刺。先把C形臂调成和垂直面是30度的一个地方，就是A的位置，A的位置。然后穿，穿刺针进去，穿到肾实质。这时候要保证穿刺针和X线是垂直的，就是要找一个牛眼征。完了之后，这时候定的穿刺的方向，穿刺的方向和角度，完了之后把C形臂回到0位，回到B的位置，这时候再定穿刺的一个深度。穿刺深度刚才我们强调了，一般是5 — 8cm，当然它也有一些个体差异。穿刺角度和水平面夹角是30 — 60度，和脊柱垂直，或者是指向肾盏、肾盂。穿刺成功的标志就是有尿流出来，见尿路就算成功了，然后插入导丝，最好是导丝能够进入输尿管，从X线或者B超引导下一看进入输尿管，就非常放心了。导丝植入之后就可以对经皮肾通道进行扩张了，方法是切开皮肤，皮肤切割深度一定要达到筋膜，便于下一步的扩张器的顺利的进入。完了之后再固定到实质后，撤出穿刺针，拔除针之后，时候一定要记清穿刺针的深度、方向，以便于下一步扩张的时候也同样的深度、同样的方向。扩张的时候要固定导丝，导丝一般是畸形导丝，保持穿刺方向，穿刺的原则、扩张的原则是宁浅勿深。从血管上来讲，肾脏有四层包膜，有肾包膜、肾周脂肪、肾筋膜，就是Gerota ' s筋膜和肾旁的脂肪。穿刺时候，我们可以感到两层的阻抗，第一层是肾筋膜，基质筋膜就是肾筋膜。第二层是肾包膜，肾包膜是一层坚韧的纤维膜，是依附在其下的肾实质表面。针通过时像穿过一层硬纸壳一样，此时穿刺针已位于肾实质之内，它会随着呼吸来回摆动。固定导丝，沿着导丝用从细到粗的扩张器进行逐级的扩张，最后放入操作的剥皮鞘，就是我们的操作通道。皮肾通道建立之后，我们就可以把肾镜通过鞘放入肾盂，就可以看到石头，在直视下可以选择一些能量设备，你像可以用钬激光，可以用气压弹道或者超声、碎石给它碎掉，把石头吸出来。术后的一些处理，就是包括放置D-J管。还有肾造瘘管，术后应用抗生素或相应的止血药物。如果有残余的结石，可以通到窦道，如果你取出的石头，在5 — 7天之后可以二期取石。对于通过窦道不容易取出的小结石，不容易取出来的时候可以通过体外冲击波碎石的一个方法。对于通过窦道不容易取出了大的残余结石，可以穿刺第二个通道进行碎石。对一些参与的胱氨酸，像尿酸结石，可以通到瘘管进行一些溶石这么一个操作。下面我们介绍一下经皮肾镜取石术的一个并发症和相关的一些处理。我把它分成几类：一个是建立皮肾通道时候出现的并发症，包括穿刺造成的出血，扩张时候造成的出血，再就是周围脏器的一些损伤，像结肠损伤，十二指肠损伤，胸膜损伤、脾脏或者实质脏器，像肝脏、脾脏的一些损伤。再一个就是在手术过程中发生的并发症，第一个就是出血，第二个就是集合系统的刺穿或者撕裂。像肾盂穿孔，肾盏撕裂，输尿管的损伤。再就是术后的再次出血，再就是其他一些合并症，包括一些就是UPJ部位的一个狭窄、感染或者败血症、膜后的血肿、肾周的一些积尿，水电解质的一个失衡、肠梗阻、结石的一个残留或者肾功能不全。首先是建立皮肾通道时的一个并发症。就是第一步，第一个就是经皮肾穿时造成一个出血。在穿刺过程中出血非常常见，它最常见的原因一个就是穿刺损伤肋间动脉，或者肾实质的血管、肾门的血管，穿的比较深就穿到肾门血管上去了，或者是穿到脾脏上去了。再一个就是患者的全身因素，像合并有一些凝血功能障碍，或者糖尿病，或者血管以及病变等一些情况。再就是多次穿刺或者集中在某一肾实质区域内进行多次肾穿，这时候也容易造成一个穿刺过程中的出血。再一个就是在皮肾通道扩张时造成一个出血，常见原因就是没有沿着导丝方向进行扩展，植入扩张鞘后出血，放入肾镜后看到脂肪，看到结缔组织了，或者看到肾实质无法找到集合系统和结石，这时候需要重新穿刺，可以用原来的这么一个切口。扩张的时候深度有时候不对的时候，也会造成一个扩张时的出血。第一个你像扩张器穿刺过深就穿到肾门了，穿到肾门血管，这时候是一个非常凶猛的一个出血。再一个就是扩张器穿刺太浅，扩张鞘还在肾实质当中的时候，这时候多数情况是没有达到集体系统，我们这时候可以做的就是肾镜可以按照导丝方向，按照穿刺深度进一步推进，进入集合系统。再一个就是周围器官的一个损伤。一个就是胸膜腔的损伤。我们在超声引导下一般会看到胸膜腔，从而有效地避免情况。再一个就是结肠的损伤，结肠损伤通常发生原因就是穿刺在腋后线后。再就有是术前没有了解结肠和肾脏的关系。关键是术中要发现了损伤之后，要及时发现损伤病人试行保守治疗。第二个大类，就是手术过程中发生的一些并发症。第一点就是出血，肾脏皮质撕裂或者肾脏盏颈撕裂是大出血的主要原因。它一般是随着输尿管镜，在工作腔道中的一个摆动，特别是对穿刺腔到以外的肾盏内的结石进行处理的时候，容易出现肾实质的撕裂而发生一个迅速出血。我们可以做的措施，一个是用扩张器进行压迫工作通道，如果不能有效的控制出血，患者出现血压波动，一般考虑肾实质叶间动脉的撕裂出血，应该及时的停止手术，放置肾造瘘管，进而打气囊压迫、夹壁，或者扩张鞘内放入12号的气囊管进行压迫穿刺通道，一般如果大出血的时候需要立即中转手术，中转开放手术，进行取石、止血。需要注意的事项如果，第一点就是出血多，要及时的停止，可以等待二期再手术。这就是术中要注意出血的情况。第三，不要勉强进入不容易暴露的一个肾盏。再一个手术过程中发生的并发症就是一个集合系统穿刺刺穿或者撕裂。集合系统在术中刺穿或撕裂是相当常见的，适当引流就可以了。常见的原因一个就是扩张器扩张时刺穿了对侧的一个肾盂壁，再就是超声碎石过程中使用较大力量，用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁上，不慎使探头从结石表面滑脱，刺穿肾盂而造成穿孔。冲洗的压力过大有时候也会导致已经损伤的肾盂穿孔。处理方法，一个是术中发现肾盂穿孔之后立即后退镜鞘，仔细观察有没有出血点或者脏器损伤，注意控制手术时间，以免过度吸收灌注引起水中毒，出血严重时候需要立即停止手术，术后留置输尿管内支架，支架管或者是肾造瘘管持续开放引流。术后要注意加强抗感染治疗，二期手术应该等待肾穿刺管内打造影剂之后没有外渗的时候进行。术后出血可能的原因，第一点就是肾穿刺、肾造瘘通道和肾内创面渗血或者血管损伤，感染组织侵蚀脱落或者血管断端血栓的一个脱落。第二点，就是假性的一个动脉瘤或者动静脉瘘的一个破裂。第三点，就是应用质硬和头端较粗的肾造瘘管，拔出的时候损伤肾实质造成一个出血。第四点，就是由于D-J管刺激引发膀胱痉挛，引起膀胱黏膜的充血、水肿。相应的治疗措施就是出血多的时候，应该尽早的做动脉栓塞的一个治疗。出血速度在0.5ml/分钟，就可以看到造影剂外渗。然后在DSA检查的时候表现，一个是造影剂的外溢，这是出血的一个直接征象，它表现是血管内、血管外的一处或者多处的一个团状或片状的造影剂的聚集，这就是一处或者多处肾出血的一个征象。第二点，就是造影剂的外渗、外溢，并且肾静脉的一个早显，提示肾动脉出血合并肾动脉瘘，肾静脉和动脉几乎同时显影，同时，也就是肾静脉的一个早显。第三个，就是出血沿着肾造瘘管边缘流入肾盂。可以实施的一些介入止血，它的原理就是通过超选择性的插管注入栓塞剂或者栓塞材料，堵塞破损的血管，促使血栓形成，进而修复破损血管内膜，从源头上进行止血，非常迅速可靠，可以直接看到出血就停止了。可以选择中短期的栓塞材料进行栓塞，像明胶海绵非常经济又实用，它属于无毒无抗原性的蛋白胶类物质，堵塞血管后起到一个网架作用。海绵状框架可以被血红细胞填塞，引起血小板凝聚和纤维蛋白原的沉积，加之引起血管痉挛，很快能形成血栓，并且具有优良的可压缩性和遇水膨胀性，是非常理想的一个栓塞剂。根据出血点的大小，可以适当的裁剪，成大小不等的明胶海绵颗粒，经过导管注入栓塞。再一个就是合并肾动脉瘘时，就要先打入栓塞剂进行堵瘘，选择较粗的栓塞剂，像比较大颗粒的明胶海绵或者明胶海绵条进行栓塞。再一个就是有效的解除肾出血，成为经皮肾镜术后肾出血的一个首选的一个方法。因为机械性的损伤肾出血是，出血量大时，就是药物止血是无效的，而直视下肾手术止血创伤很大，效果也难以预料，往往它需要结扎一侧的一个肾动脉，从而造成一个患者丢肾。图1就说明右肾下前动脉一个，分子远侧有一个1×1大小的团状的一个外溢造影剂，表明地方有一个出血。完了之后我们用4F的一个管子超选，到出血的一个肾动脉分支一个远端打入明胶海绵颗粒，栓塞治疗后的肾动脉一个DSA的检查，肾出血就消失了。图1就是DSA显示左肾动脉后段动脉中盏位置动脉一个分支，大概有1.5×1.6大小的一个出血点，合并有一个肾动静脉瘘，肾静脉提前显影。图2，就是超选，选择出血动脉分支之后用明胶海绵颗粒进行栓塞，出血点和动静脉瘘都消失了。再一个就是其他的一些合并症。一个就是发热、感染和败血症。发热的相关因素可能就是有液体的吸收、尿外渗、菌血症和结石的一些成分。结石梗阻或者感染是重要的一个原因。上尿路结石往往伴有严重的梗阻和感染，而有些感染性结石又常常包裹大量的脓苔，由于梗阻完全，肾脏收集系统内的感染被局限，使很多患者术前的尿常规检查没有检测出白细胞，这给术前有效控制感染带来很大困难。如果术中穿刺通道引出浑浊的液体，或者较多的絮状物，以及收集，就是集合系统内黏膜水肿非常容易出血，这时候应该保留肾造瘘或输尿管支架管后停止手术，等有效的控制感染之后再清二期的碎石。再一个并发症就是肠梗阻，就是腹膜后的，它的可能原因就是腹膜后的广泛的尿血或者冲洗液的一个积聚，引起麻痹性的肠梗阻，肠梗阻一般是在24 — 48小时之内就缓解。结石残留，由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立一个经皮通道进行取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石这种治疗。再就是造成肾功能不全，一般是术中取石时间不要过长，注意出血情况和术中的血压变化。孤立肾取石的时候应该特别的重视。其他一些并发症，包括体液的外渗和吸收，这时候可以导致休克、低钠血症或者代谢性酸中毒。液体外渗到腹膜后，腹膜后腹腔、胸腔造成腹膜后的积液、腹腔积液或者胸腔积液。积液的处理，可以暂停手术，腹腔穿刺抽液，利尿，肾利尿激素，应用激素纠正电解质失衡和酸中毒的一些处理。为了防止液体外渗和吸收一些并发症，我们在术中要保持一个低压灌注，要引流通畅，在取石的过程中不断地要保持引流通道的那么一个通畅。手术时间要适当的控制，不要过长，必要的时候术中要进行一些血气分析，当怀疑酸中毒或者低钠血症的时候应该立即中止手术，并且限制晶体液的入量，进而继续应用利尿、激素等一些治疗。&
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