【保险答案】题目：关于保险金赔付问题，下列说法正确的是（）
题目：关于保险金赔付问题，下列说法正确的是（）
& 选项A：保险金赔付是法定义务，保险人即使依法解除合同，也应当先履行赔付义务
& 选项B：保险金赔付可以根据约定由第三人代为履行
& 选项C：保险金赔付与是否发生保险事故无关
& 选项D：保险金赔付要遵循保险人利益最大化的原则
标准答案：选项B：保险金赔付可以根据约定由第三人代为履行
解析： 保险金赔付是属于合同约定责任，但必须在合同有效期间才行，所以，解除合同的情况下则不予赔付；只有发生合同约定的保险事故，保险人才有责任与义务履行赔付责任，所以一定是与保险事故相关的；保险金赔付是依据合同约定而非任何一方利益大小，否则，从利益最大化角度而言，保险人的不赔付与被保险人的损失全额赔付，是对双方各自利益最大化。综上所述，只有B可选了。因为如果涉及第三方责任，是可以依据合同由第三方赔付。
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保险理赔存在的问题及分析
会计城 | 日
来源 : 互联网
[摘要]保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信
　[摘要]保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。
　　保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查（包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况）——责任审核（包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等）——损失核算（包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用）——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。
　　一、我国保险理赔低效率的表现
　　（一）现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%.虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。
　　（二）调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
　　（三）理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。
　　（四）依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。
　　二、社会环境影响理赔效率
　　（一）法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。
　　（二）诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到1994年底，这类案件上升到6%左右；到2000年，则升至9.1%.
　　（三）人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。
　　保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。（四）政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。
　　三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率
　　（一）与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如日经济合作组织（OECD）就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。
　　（二）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。
　　（三）以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。
　　（四）加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。
　　[参考文献]
　　[1]杨立新等。保险赔偿实务[M].北京：法律出版社，2000.
　　[2]李琼等。保险公估原理与实务[M].武汉：武汉大学出版社，2000.
　　[3]王彩霞，林略。当前我国保险理赔中的问题透视[J].经济问题，2002，（4）。
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保险理赔存在的问题及分析
保险理赔存在的问题及分析
（东北财经大学职业技术学院）
摘要保险理赔是保险公司经营的重要环节，文章探讨了保险“理赔难”的原因，从保监会、投保人和保险人以及行业发展的方向等方面入手，对解决保险“理赔难”问题，进一步提高保险理赔效率进行了思考。
关键词保险理赔保险诚信员工素质保险理赔是保险业务处理程序的最后环节，是评估其工作效率的最佳手段，是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，也是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。买保险是为了多份保障，让保险公司能及时为自己撑起一把“保护伞”，但许多被保险人或受益人在保险理赔过程中常感到“理赔难”，它已经成为我国保险业发展的一个桎梏。随着经济的发展，人们对保险的关注也越来越多，尽管如此，仍有一大部分人对保险望而却步，其主要原因就是“理赔难”的现象引发了许多投保人极大的忧虑。１
保险“理赔难”的原因
了解程度，而不应该只是单靠保险公司来解决问题。保险商品同其他商品是一样的，都需要在购买前进行详细地了解与比较，看看是否符合自己的期望。这样在理赔时，就可以积极主动地配合保险公司，及时得到理赔。
在购买保险时消费者如何保护好自己的利益，有三点要注意：一是详细了解条款的保险责任和免除责任；二是注意一些基本事项，比如要如实告知、不要他人代签字等等；三是与代理人作充分沟通，让代理人协助自己做好规划。明明白白投保，以尽量减少由于不清楚条款而产生的纠纷。
（２）以人为本，提高员工素质。进一步健全规范保险市场行为的制度措施，完善行业服务标准。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在开展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。业务人员应加强对条款的学习，深刻地理解条款的有关内容，应尽量精确无误地介绍保险责任、责任免除等有关内容。
（３）同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建保险文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系、定期考核评比的基础上，表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。
（４）加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估即是由专业的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责损失检验和理算工作，这也是国际上通行的做法。首先，可以减少理赔纠纷。由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，避免了可能出现的争议和纠纷，防止以权谋私。其次，完善了保险市场结构。由专业公司负责查勘、定损工作，能够更好地体现社会分工的专业化，同时可以促进保险公估业的发展，进一步完善保险市场结构。第三可以促进保险公司优化内部结构，节省大量的人力、物力、财力。建立保险公估人制度，可在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时。
（５）加强法制建设、规范市场秩序，加大对违法违规行为处罚力度，加大对偿付能力不足的公司、市场秩序较差的地区和违规行为突出的业务的查处力度。当前，由于各项法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规
１．１从投保人角度来看
一是投保人签约时草率、马虎、对保险条款的笔误、疏漏，甚至是意思不明确，未理解的内容不予认真研究等，均为日后理赔埋下了障碍和隐患。二是投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔困难。三是也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相，不作真实说明，事后仍希望理赔，必然造成理赔困难的印象。
１．２从保险公司角度来看
一是保险公司由于用人机制灵活，难免有些素质较低的业务员，违规操作，或是在办理保单时急躁、粗心；甚至有的业务员为促成业务，在办理保单时，误导客户。二是有极少数保险业务员工作极度不负责任，出险理赔时为避免麻烦，撒手不管或一走了之，有的人甚至事先就有存心要骗取客户保费的企图。出险后，投保人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。三是保险公司在少数情况下对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误，产生对无法承保的内容的错误承诺。出险时，也会产生理赔难的情况。四是保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场，查勘定损，一拖再拖。而且当查勘定损完毕，所需资料齐全时，又要在理赔核算和逐级审批等环节耽误大量的时间。五是受利益驱动，保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期（季度、年度等）的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经做完，只待赔款，但也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。六是钻法规的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只要求在理赔中应尽义务的时限规定，没有要求保险人及时理赔的时限规定。所以，对于保险事故的理赔及时与否，其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，且不受到任何法规方面的监督和惩处。七是理赔工作与迅速发展的承保业务不相配套，理赔专业人员少。由于专业人员不足造成理赔工作的不到位和理赔的不及时。２
解决“理赔难”的几点建议
“保险容易理赔难”问题的造成既有投保人的问题也有保险公司的问题。“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界和广大投保人共同努力。
（１）投保人要自己看懂保险条款。客户在投保前应注意仔细阅读条款，特别注意其中的保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等款项的了解。投保人要自己看清楚保险条款，而不只是信任保险销售人员的一面之词，要清楚自己需要的是什么样的保险，明白自己对于所购买险种的义务、责任和免除责任，以免发生保险事故时处于被动的地位，或者觉得自己受到了欺骗。投保人应该自己提高对保险的
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