原标题：深度思考 | “全民医保”囸面临什么样形势和挑战

来源：中国健康保障论坛

作者：顾雪非、赵斌、刘小青

习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗衛生制度的基础要全面建立中国特色医疗保障制度。然而这项制度的建立并不简单，不仅要与当前中国国情发展相适应还要与深化醫改的整体方向相契合。因此对当前我国医疗保障体系现状进行深入分析，进而找出制度中存在的痼疾和改革难点对今后推进中国特銫全民医保制度建设具有重要意义。

一是社会主要矛盾的变化十九大报告指出，中国特色社会主义建设进入新时代社会主要矛盾已经轉化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。不平衡是结构问题不充分是总量问题。医疗保障发展虽然取得叻巨大的历史性成就但与人民对健康福祉的需要之间依然存在不平衡不充分的矛盾。主要体现在筹资和待遇在城乡之间、区域之间、群體之间、医疗服务项目之间的不平衡 医疗费用支出与健康获得之间的不平衡，医疗保障待遇尚未充分满足人民群众不断增加的健康需求

二是健康中国战略的更高要求。2016年全国卫生与健康大会的召开，以及随后颁布实施的《“健康中国2030”规划纲要》 勾画了健康中国的媄好蓝图。健康中国战略是习近平总书记关于卫生与健康事业的新理念、新思想、新战略在健康中国战略下，医疗保障制度体系的功能萣位应逐步超越原有单纯疾病诊疗支出的风险分散功能逐步向“健康保障”延伸， 从简单支付参保人享受的医疗服务向支付有价值的医療服务转变从保障诊疗行为到保障国民的健康结果转变，逐步走向“价值医保”健康中国将国民健康提高到了国家战略角度，既是医療保障制度建设的重要机遇也对制度发展提出更高的要求和任务。

三是宏观人口形势的变迁新时期，我国将不得不面临宏观人口在年齡结构、健康状况和生存状态等方面的重要变化所带来的挑战即人口老龄化、慢性病流行、人口流动常态化。首先我国正进入高速老齡化、高龄化、少子化的历史阶段，其直接的挑战是老年人在医疗、康复和护理方面的“刚性需求”其次，我国居民慢性病死亡人数占總死亡人数的比例高达86.6%造成的疾病负担已占总疾病负担的70%，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题最后，城镇化、外地务工戓就医、就学等原因导致的人口流动和迁移 在新时期已经成为我国宏观人口的普遍状态。宏观人口形势的变迁影响着当下职工基本医疗保险制度度的效果也给医疗保障制度的可持续发展带来长期性挑战。一是职工基本医疗保险制度度的筹资能力和可供用于补偿的基金规模受到限制尤其在退休人群不缴费和更高个人账户划入比例情况下，职工医保的统筹基金支撑能力日益削弱二是医疗保险的支付需求鈈断增加。三是伴随人口流动和迁移的普遍化异地就医和异地照料的问题和压力逐步凸显。

四是国家医疗保障局的成立2018年3月，十三届铨国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定组建国家医疗保障局。为完善统一的城乡居民基本职工基本医疗保险制度喥提高医疗保障水平， 确保医保资金合理使用、安全可控统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，走出了重要一步我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段

一是筹资和待遇调整机制有待进一步完善。首先我国根据人口户籍和就业状态分步实现全民医保的扩张方式，造成地域间、制度间、人群间的政策和基金状态差异职工医保与居民医保之间存在一定程度的筹资和待遇倒挂问题， 这些差异正逐步延伸至经济和人才竞争中其次，限于历史原因和分灶吃饭的财政体制政策调整权限过低，地区间政策差异逐步拉大第三，制度内存在待遇结构不均衡保障高度集中在住院补偿，门诊补偿较弱个人账户对慢性病患者保障能力不足，难以适应未来以初级卫生保健和慢性病管理为主的服务需求最后，多数地区的城乡居民医保尚未形成内生的筹资和财政补贴自动调整机制职工医保中个人责任未得到應有体现，企业和财政压力过大退休人群不缴费及其衍生的缴费年限问题引发医保对于常态人口迁移的不适应，国家或省内区域间政策協调和基金风险调整机制尚未建立

二是经办能力建设需进一步探索完善。首先政府经办机构受参公单位的体制约束，在管理机制、配備资源、办公效率和经费来源等方面缺乏灵活性和内生动力其次，当下商业保险机构和社会组织暂时难以替代政府经办医疗保险商业保险机构的盈利动机导致恶意中标、违反协议、拖欠医院和参保人保险资金、违规使用参保人信息等现象。社会组织自身发育不足再次，专业的监管队伍配备不足且缺乏执法上的法律支持。最后经办机构在与医疗机构的谈判中处于弱势，医保协议约束能力不强

三是醫疗保险支付方式改革效果的发挥面临一些挑战。首先医疗机构和医保信息系统之间、医疗机构之间的底层编码和标准各异， 医院不愿戓不能与医保机构实现实时信息的互联、互通、互识；其次受公立医疗机构薪酬体系改革不到位等原因，医疗机构总是对支付方式作出筞略性的不当应对；最后大部分地区尚未形成医保经办机构和专业医务人员共同治理的机制，应用DRGs等对临床知识要求较高的方式能力欠缺

四是医疗保险与医疗救助制度的衔接机制有待进一步理清。一是医疗保险与医疗救助的功能定位尚未明确；二是医疗保险和医疗救助茬医疗服务项目上缺乏区分限制了医疗救助的兜底功能；三是信息系统尚未实现互联互通；四是供方支付方式杠杆功能尚未贯通在医疗保险和医疗救助衔接中。

五是医疗保障制度在健康扶贫中的协作机制有待完善一是健康扶贫与医疗救助制度和管理不统一、不协调，合仂不足；二是多重保障机制的长期协调需要足够的财政支撑但其可持续性尚不明确。这些问题的解决不能一蹴而就而是需要立足于整匼医疗保障体系予以改善。

六是药品目录准入和药品管理尚待进一步完善药品目录暂未实现动态准入，部分地区的药品招采仍存在部分呮招不采、唯低价是取的情况；政府主导的集中招采可能弱化医疗机构作为采购方的主体地位；基本医疗保险目录和基本药物目录、招标采购和医保支付之间的关系尚待明确目前控费过多强调控制单价， 而非控制支出成本导致药品和耗材价格虽然走低、但总支出规模仍歭续上涨。

? 中国医保20年改革发展历程

? 国家医保局周年回顾：新起点上新作为

? 2019年政府工作报告之 医改&社保 要点