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病理报告是重疾险理赔的惟一依据吗收藏
重大疾病保险近年来越来越受消费者的青睐。不过在理赔方面，还是有一部分的消费者会遇到困难。困难的来源无外乎就是对保险条款不熟悉，或是保险公司钻了保险相关的法律空子。下面这个案例是关于一个投保了九年重疾险却遭遇拒赔的周女士的故事。&&&& 武汉的周女士现年49岁，2000年投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。多年来，周女士的肝功能一直不达标，直到 日，周女士被医生建议入住肿瘤医院，原因是她被临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日就进行了肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。周女士想起自己多年前那份保单，故申请重大疾病理赔事宜。&&&& 保险公司理赔医生在接到周女士重大疾病理赔申请后，以其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。周女士收到《拒绝赔付通知书》后，无法接受保险公司的拒赔理由。她认为虽然自己住院期间没有进行肿瘤组织病理学检查，但她的主治医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，是符合保险公司重大疾病理赔标准的，保险公司不能拒绝赔付她的保险金。&&&& 但是对于周女士的观点，保险公司也不同意，他们认为被保险人所投保的合同中有明确要求，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。基于双方的矛盾，保险公司的理赔医师与周女士的临床经治医生黄主任进行了沟通。黄主任表示，依据周女士肝脏CT检查及全身症状表现，临床上可以确诊患肝癌，并进行了肝癌光子刀治疗。之所以没有对周女士进行肿瘤组织病理学检查，是基于周女士的身体条件等情况考虑，医学上要求结合其身体素质的具体状况而定。周女士的情况属于无手术指征，如果强行体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查则会存在以下诸多风险，比如可能检测不到肿瘤组织；比如肿瘤组织穿刺后可能发生转移扩散；比如穿刺有生命危险等等。所以患者周女士通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，就应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准，无需硬性要求其做肿瘤组织病理学检查。最后，保险公司理赔医生采取了王主任医师的建议，正常赔付周女士重大疾病理赔金10万元。&&&& 所以这个案例告诉我们，对于重大疾病的确诊（理赔），病理检查报告并不是惟一的依据。建议保险公司在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款。上述案例中保险公司比较负责人的让理赔医生与患者的主治医生进行了沟通，最后依据条例给与了赔偿，体现出了保险公司对保户认真负责的态度。笔者在这里要呼吁广大的消费者，要以过去发生的案例为戒，提高自身对保险知识的认知，不要保险公司一纸拒赔书就放弃应获得的赔付。
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重疾险理赔需要注意3个方面
[导读]：健康险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
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　　，是指保险公司通过疾病保险、、失能收入损失保险和等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
　　目前国内市场上销售最多的健康险是，而保险专家指出，重疾险是除和之外，消费者最该拥有的险种之一，重疾险虽然不能防止被保险人患上疾病，但可以把因患病而导致经济压力的风险转移给保险公司。
　　什么是健康险
　　根据承保责任不同，健康险可以分为以下四种：
　　1.疾病保险：以保险合同约定的被保险人的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
　　2.医疗保险：以保险合同约定的被保险人的医疗行为的发生为给付保险金条件的保险。
　　3.失能收入损失保险：以保险合同约定疾病或导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人收入减少或中断提供保障。
　　4.护理保险：以保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障。
　　为什么要买重疾险？
　　目前国内的发病期日趋年轻化，即各类疾病发病于近年来正呈现出年轻化趋势。这意味着，一旦发病，将会给人带来身体和经济上的压力。保险虽然不能防止疾病发生，但可以把因重疾造成的经济损失风险转移给保险公司承担。
　　不能全报销得大病赔付还需重疾险，对于上班族而言，一般都拥有社会医疗保险，但是，社会医疗保险的保障范围有限，具体如下：
　　1.不予支付的用药或项目。
　　2.起付线。
　　3.按比例分担。
　　4.封顶线，与起付线相反的费用分担方法。
　　怎么购买重疾险
　　专家建议，一般而言，重疾险保额20万元较合适。保险专家说，重大疾病的治疗费用少则七八万元，多则十几万元甚至更高，因此消费者购买10万元到20万元的保额比较合适，因为低于10万元的保障功能太弱，而超过20万元对一般消费者来说保费支付较高。
　　重疾险保额最好为年收入5-10倍。选择产品方面应当掌握几个原则。投保时首先要考虑有足够的额度。重疾险最基本的功能是提供风险保障，根据目前实际重疾花费水平，一份不低于20万元的重疾保障，才能保障今后的康复治疗费。其次，投保时要根据自身的经济承受能力。一般而言，最好将保额设定为在年收入的5-10倍，保费不超过年收入10%这一幅度。
　　承保哪些重疾
　　根据中国保监会《的疾病定义使用规范》规定，成年人（18周岁及以上）重疾险产品必须包含以下六种产品：
　　1.恶性肿瘤&&不包括部分早期恶性肿瘤；
　　2.急性心肌梗塞；
　　3.脑中风后遗症&&永久性的功能障碍；
　　4.重大器官移植术或造血干细胞移植术&&须异体移植手术；
　　5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）&&须开胸手术；
　　6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）&&须透析治疗或肾脏移植手术。
　　在上述规定重疾险保单必须承保的六种疾病外，有的条款还包含了其他疾病。目前很多重疾险产品的疾病范围都超过了30种，消费者可根据实际情况选择不同产品，但也不要一味追求多。
　　理赔有哪些注意事项
　　重疾险理赔需要注意以下3个方面：
　　一是需要相关医院确诊。相关医院会对被保险人的身体状况进行诊断，得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书，而确诊书是重疾险理赔的重要依据。
　　二是及时报案。被保险人确诊为重大疾病后，要及时向保险公司报案，住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。
　　三是备齐理赔资料。重疾险理赔一般需要以下材料：一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明；二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单；三是病理、化验、影像、心电图等加盖了医疗机构有效签章的检查报告。
医疗费用-100元
特定轻症保障
基本保额*0.2
医疗费用-100元
实际床位费用
特定轻症保障
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身故/残疾保障
身故/残疾保障
日额保险金×（实际住院天数－3）
身故/残疾保障
交通意外保障
基本保额*0.20元~基本保额*2
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重疾险理赔，其实一点也不难
来源:淮安视听网时间:
对于重大疾病险，不少人存在这样一个误区：投保容易，理赔却不易。的确，面对保单条款的专业术语，普通投保人不易完全理解。由于重疾险理赔具有多样性和复杂性，需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断，不同病情，理赔时间也各异。其实，只要经过一定的了解，我们就可以发现，重疾险理赔，其实一点都不难！
确诊往往即可申请理赔
我们先来看两则真实案例。第一例来自山东聊城客户，于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初，客户因冠心病在定点医院实施了心脏搭桥手术。术后，客户向太平人寿报案，理赔人员第一时间前往医院探视，并协助其准备理赔所需材料。在客户正式提交理赔申请后6小时即理赔结案，全额支付理赔款。
无独有偶，安徽芜湖一位客户也在近期申请了重大疾病理赔。该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，检查后确诊为“肺癌”。客户家属在太平人寿服务人员的协助下，提交了医院出具的病理报告等必要材料，并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了理赔款，理赔结案时，客户仍在治疗过程中。
两则案例，一例是在术后提交申请并获得赔付，而另一例则是确诊后即申请理赔。那么重疾险理赔究竟是“术后”还是“确诊”呢? 答案不能一概而论。根据中国保险行业协会的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。聊城客户案例中，客户实施的心脏搭桥手术虽然是因“冠心病”引发的，但并不是确诊为“冠心病”即可理赔，必须实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而在芜湖客户案例中，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否实施治疗并不构成理赔的必要条件。在这种情况下，确诊即可理赔。
别忘重疾险常可“提前给付”
我们已经知道，重疾险“确诊即理赔”并不适用于所有种类的重大疾病。重疾险理赔的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。具体的理赔范畴和相关标准，在保险产品条款中均有明确说明。
还有不少人对于重疾险“提前给付”存在认识误区，以为“提前给付”就是指在“在确诊患病后、实施治疗前”赔付。其实，作为附加险的重大疾病提前给付是相对于主险而言的——即将主险的“身故保险金”“提前”到附加险的“重大疾病保险金”来赔，与疾病的治疗没有关系。如太平“福利健康保障计划”即是由主险——太平福利健康终身寿险（分红型）及附加险——太平附加福利健康提前给付重大疾病保险组和构成的。
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