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南通市市区城镇职工基本医疗保险相关政策问答
南通市市区城镇职工基本医疗保险相关政策问答
一、哪些单位和人员可以参加职工基本医疗保险？
答：南通市市区（不含通州区）范围内的城镇各类用人单位及其职工都应参加职工基本医疗保险。
用人单位包括：1.国有和国有控股企业、股份有限公司，外商投资企业，城镇集体企业，城镇私营企业和其他城镇企业；2.国家机关、事业单位、社会团体；3.民办非企业单位；4.有雇工的城镇个体工商户；5.其他应参加基本医疗保险的单位。
职工包括：在职职工、退休人员（含退职人员）和其他参保人员。
二、单位如何进行社会保险登记？
答：新成立单位及尚未参加社会保险的用人单位应到社会保险经办机构和地税机关办理登记。办理登记手续时，需提供单位资格证书（营业执照或法人证书）原件及复印件、技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及复印件、法定代表人身份证及复印件、税务登记证及复印件。
三、缴费基数是如何确定的？
答：1.职工个人的缴费基数为职工本人上一年度的月平均工资收入（职工工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等）。
2.用人单位的缴费基数为本单位全部职工上年度月工资总额（工资总额是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额）。
3. 职工上一年度月工资收入高于市区上年度在岗职工月平均工资300%的部分，不计入缴费基数；低于市区上年度在岗职工月平均工资60%的，以市区上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。
4.灵活就业人员，以上年度市区在岗职工平均工资为基数。
四、参保单位如何为职工办理医疗保险接续或终止手续？
职工在市区范围内变动工作，应及时接续医疗保险关系。其所在单位应及时填报相关花名册，并附调进、调出介绍信、劳动合同鉴证花名册或失业（就业）登记表等
有关有效证明材料复印件，于每月25日前报送劳动保障服务大厅及时办理变更手续。缴费中断的，应按上年度市区在岗职工平均工资、单位与个人合计费率补缴中
断期间的基本医疗保险费和大病医疗救助基金。
2.参保职工调离本市时，其所在单位应及时填报《南通市社会保险停保人员花名册》，并附调外地行政介绍信等有效证明材料复印件，于每月25日前报送劳动保障服务大厅办理变更手续。
3.参保职工死亡，其所在单位应及时填报《南通市社会保险退保人员花名册》，并附相关死亡证明复印件，于每月25日前报送劳动保障服务大厅办理销户手续。
五、参加职工基本医疗保险的单位和个人如何缴纳医疗保险费？
答：1.基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳。用人单位按本单位缴费基数的8%缴纳，职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。
2.用人单位应于每月15日前，按照市医疗保险经办机构核定的缴费基数和规定的费率向地税部门足额缴纳基本医疗保险费；其中个人应缴的基本医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣代缴。
3.灵活就业人员在参加养老保险的同时方可参加城镇职工基本医疗保险，由个人按上年度市区在岗职工平均工资、单位与个人合计费率，于每年12月底前缴纳下一年度医保费。灵活就业人员年中参保须在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。
六、单位参保人员缴费年限有什么规定？
答：单位参保人员连续不间断参加基本医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15
年的，退休后可以享受基本医疗保险待遇。单位参保人员实行缴费过渡期，其缴费年限是指2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实
际缴费年限之和。日至日退休的，实际缴费年限不得少于11年，日至日退休的，
实际缴费年限不得少于12年，以此类推至15年。
七、改制、破产企业职工医疗保险怎么办？
答：用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费；在处置资产时，应为职工和退休人员提取足额的医疗保险费用，缴至市
医疗保险经办机构统一管理。提取标准以市区上年度在岗职工平均工资为基数、单位费率为补缴比例，退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取，在职职工由劳动保障部门根据分流人员的不同情况分别确定。退休人员原已补足缴费年限的，不再计提。
八、职工已参加基本医疗保险，退休时不足最低缴费年限怎么办？
&&&答：从日起，在职人员到达法定退休年龄时不足缴费年限的，由用人单位在办理退休手续时按上年度市区在岗职工平均工资为基数和单位费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。补缴不足年限的费用不划个人账户。
九、单位欠缴职工基本医疗保险费，对参保职工有什么影响？
&&&答：1.从欠缴次月起，暂停相应参保人员社会统筹基金支付待遇的享受；
2.暂停期间不计算职工缴费年限，用人单位参保人员发生的医疗费用由用人单位负担；
3.单位和职工在足额补缴基本医疗保险费并交纳滞纳金后，可继续享受基本医疗保险待遇，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，社会统筹基金不予结付。
十、用人单位未足额缴费经稽核补缴的医疗保险费，个人帐户资金如何划入？
答：因用人单位未足额申报缴费基数，经经办机构稽核而补缴的医疗保险费，个人帐户资金按补缴基本医疗保险费的30%，平均划入在职职工个人账户，其余部分划入社会医疗统筹基金。
十一、城镇灵活就业人员能否参保？
答：没有雇工的城镇个体工商户、个体劳动者、城镇失业、自由职业人员，以及在劳动（人事）代理机构挂靠关系其他城镇劳动者（简称“灵活就业人员”），可以参加职工基本医疗保险。
十二、灵活就业人员缴费年限有什么规定？
答：灵活就业人员连续不间断参加基本医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15年的，退休后可以享受基本医疗保险待遇。计算到法定退休年龄的连续实际缴费年限不足15年的，须在办理参、续保手续时按办理参、续保时执行的基数和单位费率一次性补缴不足年限的医疗保险费。补缴不足年限的费用不划个人账户。
十三、灵活就业人员参保待遇过渡期有什么规定？
灵活就业人员首次参保的连续缴纳基本医疗保险费满一年过渡期后（自办理参保缴费手续次月起满12个月），享受基本医疗保险待遇。原已参加基本医疗保险的灵
活就业人员，中断缴费3个月以内的，在一次性补缴中断期间基本医疗保险费并续保后，享受基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上一年以内的，在一次性补缴中
断期间基本医疗保险费并在续保6个月后，享受基本医疗保险待遇；中断缴费一年以上的在续保12个月后，享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费
用，医疗保险基金不予结付。
2.灵活就业人员在基本医疗保险待遇过渡期内办理退休的，从办理退休手续并足额缴纳基本医疗保险费的次月起，可按退休人员享受有关基本医疗保险待遇。
十四、跨统筹地区医疗保险关系转入我市应注意什么？
答：1.外地参保人员调入本市区的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人帐户结存转移单、缴费证明等有关材料，到市医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。
2.原统筹地区个人医疗帐户上的结余资金应转入新统筹地区医疗保险经办机构的财政专户。（结余资金可继续使用）。
3.跨统筹地区转移医疗保险关系的人员，在原统筹地区其缴费费率（含个人缴费比例）和缴费基数低于我市对应年度在岗职工平均工资、缴费费率的差额部分，由
本人在办理续接手续时一次性补缴（不划入个人帐户）。补缴后，其在外地的实际实际缴费年限方可和在我市区参加基本医疗保险的年限合并计算。退休前，合并计
算的实际缴费年限满15年,且转入本市后实际缴费年限满5年的，可以享受我市参保退休人员基本医疗保险待遇。
4.转移单内容应包含：个人帐户结余金额、医疗保险参保起、止时间、历年的缴费比例、缴费基数等。
十五、个人医疗帐户结余资金如何处理？
&&&答：1.个人医疗帐户当年结余资金，结转下年继续使用。
&&& 2.参保人员死亡后，个人医疗帐户的结余资金，由法定继承人依法继承。
&&& 3.职工跨市区范围变动工作的，凭有关调动手续办理医疗保险关系转移或注销手续，其个人帐户结余资金随同转移或一次性发给本人。
4.职工与用人单位终止或解除劳动关系时，其个人帐户结余资金可继续使用，但不享受统筹支付待遇。
5.参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的，其个人帐户结余资金通过养老保险金社会化发放渠道或社会保障卡等方式，于次年初发放给个人。
十六、参保人员死亡后的个人医疗账户余额，如何办理依法继承？
答：参保人员死亡后，个人医疗账户有结余资金的，由所在单位出具法定继承人证明，法定继承人凭此证明及本人身份证（或其他有效证件）到市医疗保险经办机构办理取款手续。
十七、大病医疗救助基金如何办理？
答：大病医疗救助基金，由参加基本医疗保险的用人单位集体组织，统一办理；所有参保人员（包括在职职工和退休、退职人员）均应参加大病医疗救助。未参加基本医疗保险的单位和个人，不单独办理大病医疗救助。
十八、大病医疗救助基金怎样缴纳？
答：大病医疗救助基金的缴费标准为每人每月10元。在职职工大病医疗救助基金的缴费，由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时，从职工工资中代扣代缴；灵活就业人员的缴费可由劳动（人事）保障事务代理机构代收代缴；退休人员的缴费由退休养老金发放单位每月代扣代缴。
十九、大病医疗救助缴费年限是如何计算的？
答：参保人员在基本医疗保险关系续存期内，应当连续缴纳大病救助基金，其缴费年限按不间断原则计算。间断缴费的，缴费年限重新计算，中断前后的年限不合并计算。补缴基本医疗保险费后，可以补记缴费年限。
二十、什么是市区城镇职工重症补充医疗保险？怎样缴纳？
答：为妥善解决市区城镇职工医疗保险年度最高限额19
万元以上部分的医疗费用，减轻参保人员的医疗负担，我市自2010年起建立市区城镇职工重症补充医疗保险。其筹资标准按每人每月3元的标准筹集。参保手续
由市医疗保险经办机构统一办理，参保人员不需个人单独办理。基金的筹集从城镇职工基本医疗保险统筹基金历年结余中列支，参保人员本人暂不负担。
二十一、参保人员如何就医？
答：参保人员可选择定点医疗机构就医购药，也可按规定在定点零售药店购药。享受普通门诊统筹待遇的（不含糖尿病、高血压Ⅱ、Ⅲ期，乙型活动性肝炎），须在签约的顶点社区卫生服务机构就诊。除急诊和抢救危重病人外，在非定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。
在定点单位就医购药、必须凭参保人员本人的医疗保险证历和社会保障卡，划卡办理挂号、住院登记和购药手续。
二十二、用人单位缴纳基本医疗保险费，单位是如何列支的？
答：用人单位缴纳基本医疗保险费，行政机关列“经费支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（从事经营活动的列“经营支出”）；企业、社会团体、民办非企业单位、城镇个体工商户等从成本（费用）中列支。
二十三、社会保障卡如何使用？
答：1.社会保障卡含有医疗保险个人医疗账户和江苏银行银联卡储蓄账户，除医疗保险服务之外还有现金支付和银联储蓄功能。
2.医疗保险个人医疗账户资金由市医疗保险经办机构按规定划入，银联卡储蓄账户资金由本人在江苏银行各储蓄网点自主存取。
3.在市区定点单位刷卡发生的医疗费用，属于个人医疗账户支付范围的，通过社会保障卡由个人医疗账户支付；属于社会医疗统筹、大病医疗救助等基金支付范围的，由市医疗保险经办机构与定点单位按规定结付。
4.在市区定点单位刷卡发生的医疗费用，个人医疗账户不足支付的，应由个人负担的医疗费用，可通过本人社会保障卡中的银行个人储蓄账户划转，也可由本人现金支付。
5.在市区定点单位刷卡发生不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，也可通过本人社会保障卡由个人储蓄账户划转或由本人用现金支付。
6.在市区发生的所有医疗费用（含基本医疗保险范围外费用）均需使用社会保障卡并记入医疗保险系统。
二十四、基本医疗保险待遇一览表
1.个人医疗账户待遇
最低计入标准
本人缴费工资
本人上年度退休养老金总额
≤70周岁的退休人员500元70-75周岁的退休人员600元＞75周岁的退休人员800元（建国前老职工另增200元）
个人医疗账户资金，由市医疗保险经办机构于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。
2.规定的特殊病待遇（个人医疗账户资金用完后）
长期精神病
恶性肿瘤门诊放化疗治疗
重症尿毒症透析治疗
年度内个人自付700元自付段后，参照住院费用分段按比例支付，其年累计门诊医疗费用限额在7万元以下。
器官移植抗排异治疗
年度内个人自付700元自付段后，参照住院费用分段按比例支付。其年累计门诊医疗费用限额为：手术后第一年在10万元以下，第2年在9万元以下，第3年在7.5万元以下，第4年及以后在6.5万元以下。
3.住院待遇
起付标准以上最高限额以下
大病医疗救助基金(连续缴)
在享受以上待遇后,一个年度内个人按规定负担1万元以上符合规定的费用，大病医疗救助基金报支30%，最高限额5万元。
注：1.一年内多次住院的，从第二次起，按当次入住就诊医院起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准费用每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。
2. 参保人员因精神病长期住院治疗的，年度支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。
3.门诊超声乳化治疗白内障，其手术费及人工晶体、乳化专用刀、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。
4.按基本医疗保险药品目录及诊疗项目医疗服务设施有关规定，在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。
二十五、个人医疗账户资金的支付范围有哪些？
个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金，支付范围主要为：
1.个人医疗账户资金用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。
2.个人医疗账户历年结余资金可用于支付住院基本医疗起付线以下的和起付线以上的由个人按比例负担的医疗费用。
3.个人医疗账户历年结余资金1000元以上的可用于住院乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用，以及挂号费、健康体检等费用。
4.个人医疗账户历年结余资金3000元以上的部分，可用于支付基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目的医疗费用，也可用于参加补充医疗保险，为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。
二十六、参保职工在个人医疗账户用完后，门诊费用如何结付？
答：参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险规定门（急）诊医疗费用，可按下列办法结付。
（一）门诊医疗费用
1．参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡发生的年累计超过600元，超额1至2000元的普通门诊费用，社会医疗统筹基金按在职职工50%，退休人员70%的比例结付。
2．已享受糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎专项门诊的参保人员，年累计门诊专项费用限额在2000元以下；同时患有上列慢性病两种及两种以上的，年累计门诊专项费用限额合计在4000元以下，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工50%，退休人员70%的比例结付。
3．上述两项普通门诊医疗费用规定不重复享受。
（二）特殊病门诊医疗费用
1．参保人员患长期精神病，年累计门诊医疗费用限额在2000元以内,根据其实际发生费用,社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。
2．参保人员患恶性肿瘤，进行非住院门诊放、化疗年累计门诊医疗费用限额在4000元以下，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工60%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理认定手续。
3．参保人员患重症尿毒症、器官移植，进行透析治疗（含腹膜透析）和抗排异治疗的门诊医疗费用，在个人自付700元自付段后，年累计门诊医疗费用限额之内的参照住院费用分段按比例支付。
二十七、符合规定病种的特殊病患者，如何办理手续？
答：特殊病门诊医疗在市区相关二级及二级以上定点医疗机构进行认定，由副高级及以上专业技术职务的医学专家负责具体认定，经定点医疗机构医保办签署认定结论并盖章后，到市医疗保险经办机构办理备案手续。
特殊病门诊医疗实行指定医疗机构认定办法。长期精神病认定为南通市第四人民医院；恶性肿瘤首次认定为二级及二级以上定点医疗机构，5
年后因疾病复发需继续治疗的重新认定为南通大学附属医院、南通市第一人民医院、南通市肿瘤医院；重症尿毒症患者透析治疗（含腹膜透析）为南通大学附属医
院、南通市第一人民医院、南通市中医院、南通市第三人民医院、南通老年康复医院、南通瑞慈医院；器官移植患者抗排异治疗为南通大学附属医院，其中肝移植后
抗排异治疗也可在南通市第三人民医院。
重症尿毒症透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者抗排异治疗因个体差异费用超限额的，须每年由经治医学专家确定治疗方案，填写南通市区城镇职工基本医疗保险特殊病医疗费用限额申请表并经医院认定同意，市医疗保险经办机构核定后重新确定限额。
二十八、参保人员如何办理住院手续？其费用如何结算？
答：参保人员在住院前，应将一定的现金预缴付医院或在社会保障卡储蓄户上存足一定的备付资金，以支付应由个人负担的起付线；起付线以上按比例个人负担部分
的医疗费用和其他自付费用，刷社会保障卡办理住院手续；住院期间发生的所有医疗费用，均应刷卡记账；出院时刷卡结算医疗费用，应由个人负担的费用在符合规
定的个人账户资金、预缴付现金或社会保障卡的储蓄户中划转结算，其余由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
二十九、既发生规定的门诊费用又发生住院费用，如何结付？
答：一个结算年度内，既发生规定的门诊费用又发生住院基本费用的，其医疗费用合并计算，不超过基本医疗支付限额。超过限额标准以上的，按大病救助的有关规定结付。
三十、职工基本医疗保险社会医疗统筹基金的支付范围？
答：职工基本医疗保险基金计入个人账户以外的部分，全部纳入社会医疗统筹基金，其主要用于支付符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和住院基本医疗费用。
三十一、基本医疗保险医疗服务项目有哪些具体规定？
答：基本医疗保险医疗服务项目采用准入法，按规定分别列基本医疗保险基金准予支付的项目（甲类）、支付部分费用的项目（乙类）和不予支付项目（丙类）三类。支付部分费用的乙类项目又分为个人先负担10%、20%、30%的医疗服务项目（简称诊乙1、诊乙2、诊乙3），在个人先支付一定比例后再按医疗保险规定支付。
特殊医用材料（含体内置换）在一个年度内限额支付，最高限额30000元。限额内使用范围内特殊医用材料的个人先负担40%，其余按医疗保险规定支付。超过30000元以上的费用不予支付。
专家门诊诊查费、住院床位费、气垫床、翻身床、悬浮床实行限标准支付，低于标准的以实际发生费用按医疗保险规定支付，实际发生费用高于标准的，以标准以内的费用按医疗保险规定支付，超出部分由参保人员自付。
个人先负担一定比例的部分常见诊疗项目如下：
常见项目名称
磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、数字化摄影(CR、DR)、动态心电图、动态血压、监护、监测、胃镜、肠镜、血液滤过、血液透析滤过、直线加速器放疗等，胶片、X光片等医用材料。
腹腔镜等各种镜下检查治疗手术、心脏血管经血管介入及介入（经皮）类治疗与手术、血浆置换、人工肝、高压氧、无创辅助通气、呼吸机辅助呼吸、急诊监护等，一次性吸痰管、鼻导管、胃管、尿管、避光输液器、高压注射器、尿袋等医用材料。
X刀、伽玛刀、癫痫刀治疗，体外循环、体外人工膜肺、输血类项目（血液及血液成份）、血液灌流、连续性血浆滤过吸附、连续性血液净化、营养配置、血液照射、核素内照射治疗、直线加速器适型治疗、降温取暖费等
三十二、基本医疗保险个人先负担40%的特殊医用材料有哪些？
列入基本医疗保险报支范围的特殊医用材料项目具体如下：
1．人工器官及体内植入性医用材料：
心脏起搏器、人工心脏瓣膜、支架、人造血管、人工晶体、人工关节、人工骨、骨科固定材料、颅脑修补材料、疝气修补材料等。
2．介入性及其他特殊医用材料：
（1）各类导管、导丝、针、鞘、夹、电极、射频刀头，球囊、压力泵、栓塞材料等。
（2）各类吻合器、氧合器、圈套器、过滤器、传感器，人工膜肺、心室辅助泵、一次性打孔材料，弹簧圈、止血阀等。
（3）取石气囊、碎石网篮、取石网篮。
（4）生物胶，粘弹剂，眼科膨胀气体、硅油（胶）、重水、乳化专用刀、玻璃体切割头。
（5）创伤引流套装、引流装置（套件）、硬膜外套件，止血材料、特殊缝线等。
三十三、参保人员如何办理长居外地就医备案手续？
答：长期居住在异地6
个月以上的参保人员需要在居住地就诊的，由参保人员提出申请，填写《南通市区城镇职工基本医疗保险长期居住外地就医申请表》，同时出具居住地的居住证，选
择1-4所当地医疗保险定点医院（含社区卫生服务机构）和1所定点零售药店作为定点医疗和购药单位，并经居住地医疗保险经办机构确认盖章后，报市医疗保险
经办机构办理备案登记手续。办理好长期居住外地就医备案登记手续的参保人员，社会保障卡在南通市区定点医疗机构暂停使用。在所选的当地定点医院、药店就诊
购药发生的医疗费用应在当年12月底前到市医疗保险经办机构按规定报销。在非指定的定点医疗机构发生的医疗费用（急诊抢救除外）医疗保险基金不予支付。
三十四、参保人员如何办理市外转院转诊手续？转外地就诊医疗费用的报销标准？
答：参保人员因病情需要转市外三级或上一级专科医疗机构就诊，应由本市经治的三级或专科定点医疗机构提出意见，报市医疗保险经办机构核准后办理转院手续(危急病人可先转院，并在转院后15日内补办手续)。
转市外所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%，每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算，然后由市医疗保险经办机构按规定审核支付。
三十五、参保人员探亲或因公出差患病急诊时如何就医？
答：探亲或因公出差患病急诊时，应在附近一级及一级以上定点医疗机构就诊。
三十六、长期居住外地、转市外就诊、探亲或因公出差在外患病所发生的医疗费用如何报销？报销时间有何规定？
答：已办理长期居住外地、转市外就诊及外地急诊的参保人员在外地就诊发生的医疗费用，由参保人员垫付后，按市区医疗保险有关规定到市医疗保险经办机构核报。经审核可以报支的医疗费用，按规定分别在个人医疗账户、社会医疗统筹、大病医疗救助基金中列支。
报销时须出具：本人医保证历、社会保障卡、有效票据、备案手续及本人身份证件；门诊：病历、费用明细、有关检查化验报告，定点药店购处方药需附处方；住院：门诊病历、出院小结、费用明细单(包括用药、治疗、手术、检查、材料等住院期间所有项目的明细表)，费用明细清单需加盖定点医疗机构收费章。诊治结束后，在当年内凭相关病历资料及有效票据到市医疗保险经办机构审核报销。
基本医疗保险医疗费用以年度为结算单位，当年结算到12月31日止。异地就医发生的医疗费用应在年度内至市医疗保险经办机构核报，特殊情况可延期到次年1月31日前，逾期费用自理。
三十七、如何办理“家庭病床”？
答：“家庭病床”是住院的一种特殊形式，参保人员因病情需要开设家庭病床的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院相关职能科(处)室审核同意，报市医疗保险经办机构备案登记后，办理有关家庭病床手续。家庭病床每疗程不超过两个月，确需超过的应重新办理手续。
三十八、家庭病床费用如何结算支付？
答：家庭病床的起付标准为300元，实行定额结算。具体标准为每人每天25元，每疗程为60天。其余均按住院有关规定执行。
三十九、医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？
1.工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
2.因机动车交通事故发生的医疗费用；
3.医疗事故费用；
4.各类鉴定费用；
5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和因违反法律法规行为所发生的费用；
6.已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费；
7.参保人员在境外发生的医疗费用；
8.参加本统筹地区以外的社会医疗保险，已报支的部分费用；
9.其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。
四十、《基本医疗保险药品目录》有哪些具体规定?
答：我市现执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》，甲类药品费用按基本医疗保险的规定由医疗保险基金支付，市区乙类药品费用的个人先负担比例分为五个等级：乙类一药品个人先负担5%，
乙类二药品个人先负担10%，乙类三药品个人先负担20%，乙类四药品个人先负担30%，乙类五药品个人先负担40%，个人先支付一定比例后的药品费用按
医疗保险有关规定由医疗保险基金支付；丙类(包括《目录库》范围外)和限定支付范围外的药品费用基本医疗保险基金不予支付，由个人自理,符合个人医疗账户
等支付范围的按相关规定执行。
四十一、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的《医疗服务项目》（丙类）包括哪些主要内容？
答：1.综合医疗服务类：挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
2.医技诊疗类：(1)
尸体解剖与防腐处理。(2)各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。(3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断
技术等。(4)医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。(5)正电子发射计算机断层显象（PET），电子束CT、照相与录像监测。(6)省物价部门未定价
的项目（除特殊医用材料外）。(7)各种供体的采集、手术、保存等费用。
3.临床诊疗及手术项目类：(1)
属于美容类的非治疗移植项目。(2)口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。(3)涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。(4)各种美
容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术等。(5)特需服务类。(6)未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项
4.中医及民族医诊疗类：磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。
5.特殊医用材料类：(1)物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。(2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。(3)自费项目使用及未列入支付范围的医用材料。(4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。
6.生活服务类项目和服务设施类：(1)电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。(2)膳食费。(3)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
7.其它：省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格等医疗费用。
四十二、市区民政部门医疗救助对象有何照顾？
答：凡被市区民政部门纳入医疗救助范围的参保人员，在享受基本医疗保险待遇的同时进行医疗救助。医疗救助对象在按规定享受基本医疗保险待遇后，个人支付符合基本医疗保险规定的医疗费用（门诊住院合计），3000元以下的部分补助35%，元的部分补助40%，10000元以上的部分补助45%，年度累计医疗救助限额20000元。
《南通市市区低保职工医疗救助暂行办法》（通劳社医[2002]12号）停止执行，市医疗保险经办机构不再核报相关费用。
四十三、参保人员在定点医疗机构就诊应注意些什么？
答：参保人员在定点医疗机构就诊(门诊或住院)应注意：
1.持本人的《职工医疗保险证历》和社会保障卡就诊，严禁冒名就诊或转借他人使用；
2.在市区定点医疗机构就诊都应划卡结算，急诊住院费用在办理出院手续之前补划卡结算。否则，发生的费用不予报支(门诊急诊除外)。
3.遵照医嘱，不得指名开药或提出不合理医疗要求。
四十四、参保人员如何在定点零售药店购药？
答：参保人员在定点零售药店购药应携带医保证历、社会保障卡，按照国家规定的处方和非处方用药进行购药。处方用药应持定点医疗机构医生开具的医保处方到定点零售药店划卡购药；非处方用药可直接在定点零售药店划卡购药。在非定点零售药店购药发生的费用，一律不予报销。
四十五、医务人员在参保人员诊治时应注意什么？
答：1.参保人员在就诊时，医务人员应认真进行身份和证件的识别，对人、证不符或所持证卡无效的就诊者，不得让其持证就医。
2.严格执行基本医疗保险的管理规定，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费，规范医疗行为，提高服务质量。
3.严格执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施及支付标准》等规定。参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
四十六、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员应规范哪些医疗服务和就医行为？
答：1.人证相符就医购药，严格住院标准，不得空挂床、分解住院;
2.严格医疗保险药品及诊疗项目分类结算规定，不得将不属于医疗保险基金结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;
3.严格执行病历、处方管理规定，不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;
4.就医购药通过社保卡刷卡结算，应提供规范、正常的医疗保障服务，不得为非定点单位提供医疗保险划卡结算，违规收集留存社会保障卡，虚记医疗费用;
5.药品购销存票据资料相符，不得提供虚假票据、资料，以药易物、以药易药，以非法手段返利促销;
6.合理使用医疗保险基金，不得骗取、套取医疗保险基金。
四十七、对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的违规行为如何处理？
定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责
令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，
移交司法机关依法追究刑事责任。
2.参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
四十八、违规行为如何举报及举报查实后有何奖励？
答：1.市劳动和社会保障局委托市医疗保险经办机构负责受理举报工作。举报人可采用来人、来信或来电等多种形式举报，举报人可留实名，也可留自编密码等作为领取奖金的凭据。
2.市医疗保险经办机构在接到有关举报后，及时组织有关人员对举报事实进行核查，处理结案。举报查实，市医疗保险经办机构发给举报奖励并为举报人保密。
3.对举报人的奖励金额，一般根据查实追回违规资金数额的10%给予奖励。有违规事实追回资金数额不满2000元的，按200元奖励。
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