2015年西安市城镇职工医保二次报销所需要的资料及流程
发布日期： 16:32:15
《2015年西安市城镇职工医保二次报销所需要的资料及流程》是有志坤教育（）为你整理收集：
　　一、报销条件规定：目前可享受二次补助的职工只涵盖参加西安市城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补助保险的职工。　　二、需要提供的报销资料：　　1、西安市医保专用病历本　　2、住院财务结算发票报销凭证联(联网后红色票、未联网用绿色联发票)　　3、医保住院结算单(复印件加盖医院医保办公章)　　4、本人身份证复印件　　5、个人银行卡或存折复印件(注明开户银行名称)　　三、具体办理流程：　　1、凡是在日以后出院的、西安市城镇医保患者均可办理二次报销。　　2、由所在职工单位医保经办人统一收集相关资料，西安市属区、县公务员到参保单位所在地医保经办机构，人保健康联合办公室窗口办理。　　3、我院员工参加西安高新区医保，携带相关报销资料到高新区中心报销。　　四、从日开始我院可办理二次报销(西安市本级职工医保(包括公务员)、区、县企业单位。　　1、&除对住院医疗费用、门诊三个特殊病种补助外，年度内医疗费用超过40万元限额的医疗费用还可报销95%。　　2、&西安市城镇职工医保、因病住院后先由西安市医保基金按比例报销，其中符合基本医疗保险规定的可二次报销，具体如下：a、起付标准部分b、起付标准以上个人按比例负担部分c、乙类药品个人自付部分。　　五、二次报销比例是多少：　　三级医院：补助20%、　　二级医院：补助30%、　　一级医院：补助40%。
西安城镇居民医保每年最高可报销多少门诊费?智坤教育小编收集了一些相关的资料供大家参考!　　近日，网上有消息称，西安市城镇居民医保参保人员每年享有50元的门诊费用。记者向市人社局核实得知，西安市城镇居民基本医疗保险参保人员每年最高可报销500元门诊费用。门诊医疗费用实行即时结算，参保居民就诊交费时，只需缴纳自付部分即可。　　市人社局工作人员介绍，《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》明确规定，凡已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民，均可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。　　城镇居民缴费参保后，可在《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单》中选择一家医疗机构，作为自己下年度的门诊就医协议医疗机构(2015年度的门诊统筹定点医疗机构名单可在西安市人力资源和社会保障局网站查询)，并到该医疗机构办理西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗网上签约备案手续。需要注意的是，一个保险年度内只能选择一家协议医疗机构，未成年人由监护人代为选择门诊协议医疗机构。　　具体报销费用的计算办法是：一个自然年度内，参保居民在选定的医疗机构发生的门诊就医、符合规定的医疗费用，累计超过起付线100元以上的部分，按50%的比例报销，最高可报销500元。如某参保居民2015年在选定医疗机构累计门诊费用900元，算下来(900-100)×50%，可报销400元。门诊医疗费用实行即时结算，也就是说在就诊交费时，个人缴纳自付部分即可。　　市人社局工作人员特别提醒参保居民，在年度缴费完成后，及时选择门诊就医协议医疗机构，并办理网上签约备案手续，以确保能享受这项待遇。　　西安选择3家医院　　启动城市公立医院改革　　&如何规划、实施，才能更好地保卫市民健康，这是卫生部门工作的重点。开年之际，西安市卫生局已经对2015年全年的卫生工作做了基本规划和统筹。记者获悉，今年西安将选择3家医院启动城市公立医院综合改革试点。　　全面落实《西安市人民政府关于深化县(区)级公立医院综合改革的实施意见》，督促各区县落实好新增编制的人才引进工作，确保医技人员占比达到85%以上。继续推动法人治理结构，推行院长负责制和岗位聘用制，彻底清理卫生行政人员兼任院长现象，建立以政府为主导、社会积极参与的医院绩效和院长任期考核评价机制。在我市3家医院启动城市公立医院综合改革试点，探索医联体加全科医生的运行模式。　　新农合筹资标准提高到500元，其
　　城镇居民医保缴费30日结束 逾期就要多掏钱 　　还没缴纳2015年度西安市城镇居民医保的市民要注意了，缴费将于30日结束，逾期就要多掏钱了。 　　具有西安市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民;在校中小学生、幼儿园儿童及其他未满18周岁的少年儿童;原城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员;长期在西安市居住生活，以灵活方式就业的进城务工人员及其子女都可以参加西安市城镇居民医保。 　　2015年度缴费标准是：少年儿童个人缴纳30元;低保、重度残疾及低收入家庭的少年儿童个人缴纳10元。城镇非从业居民个人缴纳180元;低保、重度残疾的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元。 　　市人社局社保中心工作人员提醒市民，如果11月30日前没有缴纳，将多缴费，除了缴纳个人部分，还要缴纳财政补贴部分。也就是说逾期缴费，少年儿童2015年度要缴纳380元，成人要缴纳530元。
　　西安首次缴纳城镇居民医保须个人补缴往年费用 　　2015年度西安市城镇居民医保的缴费截止时间是11月30日，近日，不少市民纷纷前往各工商银行网点缴纳医保。但是近一千元医保缴费单却让在高新区社保中心办理手续的李先生感到疑惑。&缴纳明年的医保个人承担180元，即便是加上补缴的，怎么会一千多元?&记者了解到，近日不少前来缴纳医保的市民都遇到了类似的问题。　　医保政策 　　根据西安市城镇居民医保政策规定：具有西安市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民;在校中小学生、幼儿园儿童及其他未满18周岁的少年儿童;原城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员;长期在西安市居住生活，以灵活方式就业的进城务工人员及其子女都可以参加西安市城镇居民医保。 　　2015年度缴费标准是：少年儿童个人缴纳30元;低保、重度残疾及低收入家庭的少年儿童个人缴纳10元。城镇非从业居民个人缴纳180元;低保、重度残疾的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元。 　　待遇享受期：2015年全年。如果未在规定时期内缴纳费用，则需要承担缴纳个人部分，还要缴纳财政补贴部分，即：过了11月30日，少年儿童2015年度的费用要缴纳380元，成人缴纳530元。　　这样算账 　　李先生在缴费截止日期前缴纳医保，为何总数算下来有一千多元。针对李先生的疑惑，高新区社保中心的工作人员给出的答复是：李先生是2015年将户口迁入西安的，根据政策要求，李先生首次参加西安市城镇居民医保，除了正常缴费外，须补缴自户口迁入起至当前的医疗保险费，即包含2015年和2015年的个人承担部分和财政补贴部分。 　　李先生作为具有西安市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民，共需承担的费用1090元，如下表：
　　2015年西安医保缴费标准 　　2015年度西安市城镇居民医保缴费将于11月30日结束，还没缴纳的市民要抓紧时间!少儿个人缴纳标准为30元，逾期要缴380元;成人个人缴纳标准为180元，逾期要缴530元! 　　少年儿童个人缴纳30元;低保、重度残疾及低收入家庭的少年儿童个人缴纳10元。 　　城镇非从业居民个人缴纳180元;低保、重度残疾的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元。 　　缴费截止时间：11月30日。 　　待遇享受期：2015年全年。 　　特别提醒：如果在规定期限内没有缴纳的，将多缴费，除了缴纳个人部分，还要缴纳财政补贴部分，即：过了11月30日，少年儿童2015年度的费用要缴纳380元，成人缴纳530元。
　　西安年过18周岁高中生怎么缴纳居民医保 　　西安年满18周岁的高中生是缴纳30元还是按照成人的标准缴纳180元?西安年过18周岁高中生怎么缴纳居民医保?小编在下文为你解答。 　　西安年满18周岁的高中生是缴纳30元还是按照成人的标准缴纳180元? 　　孩子虽然明年才到18岁，但今年缴纳的是明年的参保费用，超过18岁的则按照成人标准180元缴纳。但由于孩子还属于在校中学生，所以即使超过18岁，也只需缴纳30元，按照学生的缴费标准缴纳，但需要让学校开具证明，然后到社区办理后，就可以按照学生标准来参保了。 　　此外，目前，城镇居民医保的年报销额最高可达20万。
　　西安城镇居民大病医保起付线降低5000元 　　西安市发改委、卫生局、人社局、财政局、民政局等五部门关于2015年城乡居民大病保险政策调整意见出台，对城镇居民大病保险的起付线等进行了调整，将城镇居民大病保险的起付线由1.5万元调整至1万元。全市各区县城乡居民大病保险赔付工作已于10月下旬全面启动。 　　2015年城乡居民大病保险保障时限为日至12月31日期间发生的个人承担的合规医疗费用。赔付截止日期延长至日，请在赔付截止时间内办理赔付手续。同时为了确保资金安全，将城乡居民大病保险列入年度审计，由西安市审计局负责及时对资金赔付及使用情况进行审计。目前，全市各区县城乡居民大病保险赔付工作已全面启动。此项政策能为百姓带来更多实惠，进一步减轻就医负担。
　　西安医保定点药店 　　西安医保定点药店有哪些?小编为您整理西安医保定点药店名单。 　　1 达仁堂中药店 竹笆市88号 第一批 　　2 小寨中药店 小寨西路7号 第一批 　　3 吴家坟中药店 长安南路197号 第一批 　　4 陕西怡悦大药房边家村分店 太白路151号 第一批 　　5 陕西怡悦大药房东大街分店 东大街394号 第一批 　　6 陕西怡悦大药房纺织城分店 纺织城商厦 第一批 　　7 陕西怡悦大药房大雁塔分店 雁塔路南段94号 第一批 　　8 秦泰大药房 南院门126号 第二批 　　9 西安市永仁药店 长乐中路38号 第二批 　　10 博毅大药房 解放路23号 第二批 　　11 市医药经销公司丰登路分店 丰登路138号 第二批 　　12 市医药经销公司开元大药房 西五路47号 第二批 　　13 中药集团普太和药店 东大街280号 第二批 　　14 中药集团北大街第一中药店 北大街292号 第二批 　　15 中药集团解放路第二中药店 解放路115号 第二批 　　16 中药集团藻露堂中药店 南院门 第二批 　　17 中药集团参茸药店 建国路88号 第二批 　　18 中药集团丰登路药店 大庆路124号 第二批 　　19 西安市未央区康乐药店 徐家湾为滨路55号 第二批 　　20 双鹤南关药店 南关正街42号 第二批 　　21 双鹤莲湖药店 莲湖路10号 第二批 　　22 双鹤第一药店 东大街422号 第二批 　　23 双鹤解一药店 解放路127号 第二批 　　24 双鹤西京药店 东大街185号 第二批 　　25 双鹤小寨医药商场 长安中路94号 第二批 　　26 东盛药店 友谊西路127号 第二批 　　27 西安市中药集团公司利群中药店 太白北路246号 第三批 　　28 陕西集琦康尔医药有限公司 长乐中路30号 第三批 　　29 陕西同一医药连锁有限责任公司太白花园店 雁塔区西斜七路 第三批 　　30 陕西省博瑞医药有限责任公司 长乐中路113号 第三批 　　31 陕西新桥医药有限公司 三桥镇146号 第三批 　　32 西安易圣大药堂有限责任公司 咸宁中路1号 第四批 　　33 西安易圣大药堂有限一分店 含光路北段165号 第四批 　　34 陕西省医疗器械药品长乐采供站 长乐中路30号 第四批 　　35 西安市甘露堂中西大药房 长安南路408号 第五批 　　36 西安恒升新概念大药房 雁塔西路158号 第五批 　　37 西安仟佰众医药有限责任公司零售部 东大街359号 第五批 　　38 西安前进大药房 东大街251号 第六批 　　39 西安市国康大药房有限责任公司 解放路110号 第六批 　　40西安国盛大药房有限责任公司东木头市128号第六批 　　41陕西医药大厦长乐中路117号第六批 　　42陕西国大药房有限公司解放路连锁店解放路133号第七批
　　西安少儿医保报销范围 　　西安少儿医保报销范围是什么?西安市儿童医保范围是什么?小编为您分享西安少儿医保报销范围。　　起付标准最低为250元 　　起付标准为：社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。 　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例：　　1.城镇非从业居民 　　社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%;一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%;二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%;三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。 　　2.少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。　　两种门诊大病费用可报销 　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)。 　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%;门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。　　七种情形不能报销 　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用; 　　2.自杀、自残的(精神病)除外; 　　3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的; 　　4.交通事故、意外伤害、医疗事故等; 　　5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的; 　　6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的; 　　7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
　　西安少儿医保办理程序医保范围 西安少儿医疗保险怎么买 　　西安儿童医保办理程序有哪些?西安市儿童医保范围是什么?西安儿童医疗保险的报销范围是什么?西安少儿医疗保险怎么买?小编为您一一解答。 　　参保居民在定点医疗机构住院(含家庭病床)医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。　　起付标准最低为250元 　　起付标准为：社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。 　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 　　1.城镇非从业居民 　　社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%;一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%;二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%;三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。 　　2.少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。　　两种门诊大病费用可报销 　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)。 　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%;门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。　　七种情形不能报销 　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;2.自杀、自残的(精神病)除外;3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。　　如何参保? 　　城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续;属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。 　　西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张(学龄前儿童提供母子或者父子同底照片)以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明(以医保部门核发的参保证件为准)。 　　新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。 　　低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。 　　长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。　　如何就医? 　　居民医保实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。 　　参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。　　如何报销? 　　住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用(含起付标准和需个人自付费用的押金)后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。 　　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。　　启动区域 　　新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区(含高新区、经开区、曲江新区、哄鄙)即日起正式启动;长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动;高陵县、周至县、户县、蓝田于2015年逐步启动。　　参保对象 　　居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女);2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。　　缴费标准 　　少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。 　　其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。 　　城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。 　　其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元(其中残疾人就业保障金补助150元)。 　　另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。　　报销额度 　　参保后，城镇居民年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。 　　城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。　　退费手续 　　参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。
　　西安大病医保 　　西安大病医保细则公布，西安大病医保报销范围及要求有哪些?小编为您整理西安大病医保相关信息。 　　西安市关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案 　　为减轻城乡居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔号)和陕西省发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知(陕发改医改〔号)要求，结合我市实际，现就开展城乡居民大病保险试点工作制定本实施方案：　　一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则 　　(一)坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。 　　(二)坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 　　(三)坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。　　二、工作目标 　　2015年完成大病保险工作试点，推进新农合市级统筹。初步建立城乡居民大病保险市级统筹制度，实际支付比例不低于50%;&十二五&期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险与大病保险、重特大疾病医疗救助医疗保障体系的无缝衔接;力争到&十二五&末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于70%。　　三、工作任务 　　(一)城乡居民大病保险享受对象和范围界定 　　凡参加我市城镇居民医保、新农合并全额缴费的参保(合)人，均纳入大病保险统筹(农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用)。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要保障参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城乡居民大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保(合)城乡居民享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。 　　(二)城乡居民大病保险筹资机制 　　1.筹资标准。2015年筹资标准由招标确定(20元-25元)，以后将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。 　　2.资金来源。大病保险资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。 　　3.统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹，提高抗风险能力。逐步建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。 　　(三)大病保险起付标准及支付比例的设定 　　2015年我市城乡居民大病保险起付标准为：一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元、新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过8000元以上部分均可享受大病保险补偿政策。超过起付标准的个人自付费用部分按分段比例累进补偿。自付1.5万元(新农合为8000元)(不含)-5万元(含)部分按50%予以补助;自付5万元(不含)-10万元(含)部分按60%予以补助;自付10万元(不含)以上部分按80%予以补助，限额不设封顶线。 　　(四)资金管理 　　大病保险费由医疗保险经办机构按照年度参保人数和人均筹资标准核算当年城乡居民大病保险费，统一上缴市财政社保专户(大病基金账户)，市财政局根据大病保险资金使用情况及医疗保险经办机构意见，逐笔将大病保险费拨付给承办城乡居民大病保险的商业保险公司。 　　(五)不予支付事项 　　1.门诊(含门诊慢性病等)、急诊门诊。 　　2.未经医保部门批准，在本市非定点医疗机构住院(急诊住院除外)。 　　3.生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗。 　　4.在零售药店购药。 　　5.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《国家基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。 　　6.各类器官、组织移植的器官源及组织源。 　　7.人工器官和体内置放材料，超过城镇基本医疗保险限价规定两倍以上部分。 　　8.超过国家、省市物价部门规定及城镇基本医疗保险规定的待遇标准。 　　9.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。 　　10.西安市城镇基本医疗保险诊疗项目和范围中明确不予支付的项目。 　　(六)城乡居民大病保险的承办方式 　　1.采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市卫生局、市人力资源社会保障局、市财政局、市发改委等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求。市政府通过招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，以市政府名义与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后签订合同，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。做好与民政救助等现行政策的衔接。 　　2.商业保险机构基本准入条件。执行国家及陕西省统一制定的招标准入条件。(1)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;(2)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;(3)具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;(4)配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员;(5)能够实现大病保险业务单独核算。 　　3.规范细化大病保险合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。保险合同依照省合同范本，明确双方的责任、权利和义务，合作期限为1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率(盈利率及管理成本合计控制在3%以内)，建立以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法和大病保险基金超额结余及政策性亏损的动态调整机制。 　　4.加强大病保险赔付工作监管。城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗主管机构要配合商业保险公司做好大病保险的赔付工作，提供必要的信息、经办服务。同时加强对商业保险公司赔付工作的监督管理。 　　5.不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强城镇居民医保、新农合经办服务的信息化建设，做好与大病保险的衔接，力争达到&一站式&即时结算服务，简化报销手续，确保群众方便及时地享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保(合)人提供异地结算等服务。依规及时合理地向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上提供多样化的健康保险产品。 　　(七)完善大病保险监管体系，明确部门监管职责 　　1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作，定期组织对商业保险公司赔付情况进行审核。市人力资源社会保障局、市卫生局作为城镇居民基本医保、新农合主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道，在市城镇居民基本医疗保险、新农合主管部门设立举报电话等方式进行监管，对赔付率、保障水平达不到要求的，应及时提出整改意见，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。城镇居民医保及新农合经办机构应提供基本医保报销信息，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。市财政局对基本医保基金向商业保险机构购买大病保险应严格遵守省财政厅出台的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计，对违规违纪行为进行查处。 　　2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。市卫生局、市人力资源和社会保障局要充分发挥商业保险机构医疗保险机制的作用，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。 　　3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。市医改工作领导小组(办公室)定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度。
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