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河北省卫生厅 河北省发展改革委 河北省财政厅关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的意见
冀卫农基﹝2012﹞37号
各设区市卫生局、发展改革委、财政局：
　　为贯彻落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革的决策部署和“十二五”医改规划，积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（以下简称《意见》），现就全面推进我省新农合支付方式改革工作提出以下意见。
　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。面对当前医疗费用上涨、医疗服务需求增长，新农合基金支付压力加大的现状，通过改革支付方式，建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；提高新农合制度保障水平，减轻参合农村居民医疗费用负担；提高新农合基金使用效率，保证新农合基金运行安全，对保障新农合制度稳定、健康、可持续发展，让农村居民切实享受医改成果具有重要意义。
　　二、指导思想和基本原则
　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设和深化医药卫生体制改革的重要抓手，充分调动各方面积极性，逐步建立起有利于控制医疗费用不合理增长、提高参合农村居民受益水平、确保新农合基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。
　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则
　　——实行机构、病种全覆盖。新农合支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有新农合定点医疗机构，必须覆盖所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。
　　——适时调整支付标准。要根据前三年度医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及农村居民医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合农村居民常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。
　　——兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合农村居民的费用分担比例，使参合农村居民最大程度受益，努力减轻参合患者医疗费用负担。坚持激励与约束并重原则，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构谈判协商机制，确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构的正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。
　　——强化监管，保证质量。要充分发挥卫生等相关部门对医疗服务的协同监管作用，综合运用行政、经济、管理等多种手段，建立健全监管体系和考核评价制度。实行组织、行业监管与社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少、服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参合农村居民利益。
　　三、支付方式改革的主要内容
　　（一）门诊支付方式改革。在乡（镇）、村两级新农合定点医疗机构，积极推行以门诊补偿总额预付为主的支付方式。门诊补偿总额预付是指在科学测算的基础上，新农合经办机构与定点医疗机构协商谈判确定年度门诊补偿资金总额的一种支付方式。补偿资金预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊补偿总额预算要根据每一个乡（镇）、村级定点医疗机构的服务人口，上年度门诊人次、近三年次均门诊费用，以及门诊服务利用和费用增长等因素分别测算确定。同时，要制定次均门诊费用、年度内应完成的门诊人次和服务质量等考核指标，实行补偿资金每月审核拨付，定期考核评价，根据考核结果兑现补偿资金与奖惩，年终结算的支付办法。要避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊补偿总额预付后病人不合理转诊分流。对预算总额原则上要每年协商调整一次。
　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。
　　（二）住院支付方式改革。积极推行按病种付费、按床日付费、住院补偿总额预付等住院费用支付方式改革。
　　按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。各地要根据病种临床路径或诊疗规范或近三年各病种住院费用水平，测算各病种从诊断入院检查治疗到按出院标准出院所需医药费用。新农合经办机构与定点医疗机构通过协商谈判，合理确定各病种定额付费标准，包括新农合支付标准和参合患者自付标准。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。
　　在推行按病种付费改革中，也要充分考虑部分病种，不同病人病情轻重、用药品种及剂量、需要施行的检查、治疗项目等差异，根据疾病临床路径或诊疗规范可制定最高限额付费标准。对未超出最高限额付费标准的，新农合和参合患者根据当地统筹补偿方案的规定，按实际发生的医疗费用支付医疗费用；对超过最高限额付费标准的医疗费用由医疗机构承担，保障新农合基金有效合理使用，最大程度地减轻参合患者医疗费用负担。
　　按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合患者的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费病种的例外病例比例。
　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，明确平均住院日、实际补偿比等要求，避免缩短或延长住院时间、推诿病人等违规行为发生。
　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。
　　住院补偿总额预付是指在科学测算的基础上，新农合经办机构与定点医疗机构协商谈判确定年度住院补偿资金总额，购买其住院服务的支付方式。住院补偿总额预算要根据各定点医疗机构的服务人口、上年度住院人次、近三年次均住院费用以及住院服务利用和费用增长等因素分别测算确定。同时要制定次均住院费用、可补偿费用占医疗总费用的比例、年度内应完成的住院人次和服务质量等考核指标，实行补偿资金按月审核拨付，定期考核评价，根据考核结果兑现奖惩，年终结算的支付办法。
　　四、建立考核评价体系，完善监督管理措施
　　在进行支付方式改革的过程中，要根据各种支付方式的特点和存在的薄弱环节，制定考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。考核评价指标应包括政策执行、日常管理、服务质量、病人满意度等。推进支付方式改革要规范运作，充分发挥其约束和激励作用，保证支付方式改革取得明显实效。
　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、次均门诊费用、转诊率以及患者满意度等定期进行考核评价，并完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行检测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务检测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。
　　五、扎实做好支付方式改革的组织实施工作
　　各级卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的协调配合，切实加强对新农合支付方式改革工作的指导。2012年，我省新农合总额预付、按病种付费等支付方式改革试点工作已开展，各地要在认真总结试点经验的基础上，根据本《意见》并结合当地实际，抓紧制定和完善新农合支付方式改革实施办法，同时积极探索按床日付费、按人头付费等支付方式，力争2013年在全省实现支付方式改革统筹区域内医疗机构和病种两个全覆盖目标。
　　各地在推进新农合支付方式改革中，要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。
　　各地要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、新农合经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。要加强对支付方式改革工作的领导，精心安排部署，积极推进，狠抓落实，务求实效，保证支付方式改革工作顺利实施。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省卫生厅　河北省发展改革委　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省财政厅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日来源：卫生厅网站&&&&&&时间： 14:39:04农村支付结算服务的现状及完善途径
　　日 11:16　银行家　
　　强化新农村建设，解决好“三农”问题，对促进我国经济社会的发展意义重大。我国启动了新一轮“新农村建设”和农业改革，目的是推动农村经济发展，加快城乡一体化步伐。但是，落后的农村支付结算体系严重制约了农村经济的发展。
　　农村支付结算体系基本情况
　　2007年，全国县域金融服务网点为12.4万个，其中县域大型商业银行机构网点数2.6万个，从业人员43.8万人；中国农业银行县域网点数为1.31万个，占县域金融机构网点数的比重为10.6%；农村信用社县域网点数为5.2万个，占县域金融机构网点数的比重为41.5%。
　　在支付系统网络建设方面，截至2009年底，全国共有20587家农村信用社、1035家农村合作银行、1664家农村商业银行、88家村镇银行接入人民银行支付系统。全国各省级农村信用联社全部建设运行了综合业务系统，并实现与农信银资金清算中心的联网。农村地区支付清算网络已形成比较完整的体系。在非现金支付工具推广方面，人民银行组织开展的农民工银行卡特色服务已扩展到23个省(区、市)的5.2万个农村合作金融机构营业网点和全国31个省(区、市)辖内1.5万个中国邮政储蓄银行营业网点。这一举措得到了广大农民工的好评。除此以外，各涉农金融机构发行的银行卡也得到了迅速推广和普及，尤其是在集贸市场、粮农批发市场以及涉农补贴资金发放等领域，银行卡和电话转账业务的普及率迅速提高。在比较发达地区的农村，支票、汇票、银行本票的使用量迅速上升，并部分实现了电子化处理。有的地区在农村已经推出手机支付、网上支付等新型支付业务，并显示出很强的发展潜力。
　　为促进农村支付服务环境改善工作迈向新台阶，2009年，中国人民银行发布《关于改善农村地区支付服务环境的指导意见》，提出了在全国范围内组织开展示范县建设的工作要求。人民银行上海总部、各分支行依据辖区内经济发展水平和分布情况，选择了部分有代表性的县(市)作为改善农村支付服务环境示范县，探索经验，以点带面，推进农村支付服务环境的全面改善。截至2009年底，在全国145个省级示范县中，银行结算账户数达到1910万个，较2008年底增长44%，是同期全国银行结算账户增长水平的2.4倍；ATM机布放量达到了9401台，较2008年增长52%，是同期全国ATM机增长率的1.9倍；POS机的数量达到71443台，较2008年增长71%，是同期全国POS机增长率的2.3倍；联网商户56748户，增长72%，是同期全国联网商户增长率的2.2倍。这些数据充分表明了全国示范县建设取得的良好成效。
　　农村支付结算服务存在的问题
　　农村金融机构数量逐步萎缩，支付结算服务存在盲区。近几年，随着经营策略的转变，国有商业银行服务网点逐步退出农村市场，追求效益性的经营原则使商业银行的经营重点逐步向城市倾斜，使得农村的金融机构营业网点锐减。目前农村地区主要金融服务机构为农村信用社、邮政储蓄网点和少数农业银行，但受行政乡镇合并改革和风险防控的影响，农村信用社和邮储银行也在对部分网点进行撤并，导致整体机构数量逐步萎缩，难以适应农村地区经济发展和居住分散对支付结算服务的要求，造成偏远、落后的农村地区支付结算服务存在一定盲区。
　　农村金融支付结算工具欠缺，制约支付结算业务发展。由于农村信用社、邮政储蓄和农业银行的支付结算工具有限，银行汇票、商业汇票、银行本票、网上银行、电话(手机)银行、全国支票影像系统等结算支付工具在农村地区基本处于缺失状态。农村信用社虽然是农村支付结算的主力军，但其支付手段还主要停留在传统方式上。邮储银行在乡镇的业务主要都是邮政部门代理，这些机构仅能为邮储银行代理个人存取款业务，相对于农村的支付结算需求难以真正发挥作用。同时由于农村金融机构的基层网点的人员设置、软硬件环境受其自身规模和科技力量等制约，适应能力不强，乡镇以下网点通常不具备办理银行卡业务的能力，同时缺少自助设备和刷卡设备(如ATM机或POS机)，农村银行卡的推广使用面较小，现金支付仍是最主要的支付手段。
　　农村地区非现金结算工具认知度低，现金交易习惯难以改变。一是针对农村的支付结算宣传不够，导致支付结算知识缺乏，对非现金支付工具认知度低。不少农村客户甚至不了解银行卡还具有转账、消费等功能，更无法使用和接受各类票据结算。二是相关结算知识的宣传过于强调专业性，很难得到农村客户的认同和接受。由于感到操作复杂，农村客户对新兴的支付工具往往不知道用、不会用。三是缺少专为“三农”服务的支付工具。目前除“农民工银行卡”等特色服务项目外，别无其他的特色支农支付工具。四是结算收费较高，极大阻碍了农村客户使用非现金支付工具。支付结算的收费主要是按照交易金额的一定比例收取，并规定每笔收费的最低和最高限额。相对于农村支付结算单笔较小金额，收费标准就显得较高，且通常无法享受收费上限的优惠。面对非现金支付工具相对较高的收费，相较低收入的农村客户为节省费用，往往选择使用无结算费用的现金，而舍弃更安全、快捷的非现金支付工具。
　　农村地区支付结算效率低下，银行卡受理环境建设落后。一是受网络、技术、人才、资金等因素制约，加之农村金融机构网点结算业务量小，难以消化支付结算设备的运行维护费用，导致现代化支付系统在向农村腹地发展时缺少支撑点，降低了共享资源的利用率。没有接入支付系统的网点只能通过其他行内系统由营业部代理支付系统业务，实现跨行、跨区域的资金汇划，增加了支付业务处理环节，延长了资金在途时间，资金结算效率较低。二是由于农村地区经济发展落后、商业不繁荣等原因，银行卡消费金额小，达不到特约商户的受理标准，银行机构对农村受理市场的拓展速度明显滞后于城市。主要原因是农村地区营业网点的经营收入无法弥补银行的巨额投入成本，制约了银行卡受理机具投入的积极性。同时，农村地区的特约商户多为农资公司、便利超市、小商店等中小商户，其本身利润较低，缴纳的交易费和POS机押金成为其经营成本中的很大一部分，且本身POS机利用率不高，这都在无形中压制了农村商户安装POS机的积极性。
　　建设农村现代支付结算服务的实践
　　农村支付结算服务的总体思路。充分利用现代信息技术的先进成果，以及我国信息基础设施建设的成果，通过目前在广大乡村地区比较普及的电话网、计算机宽带网，发展以惠农卡为金融产品的主要载体，以转账电话、ATM机、POS机、电话银行、网上银行、手机银行为主要电子化服务渠道，以短信通为服务手段的遍布广大乡村地区的金融电子化服务网络。通过服务模式和制度的创新，满足广大农户对金融服务的时效性、差异性的要求，从而基本解决农村物理网点不足所造成的农村金融服务缺失问题，最终建立起普惠的农村金融服务体系，使广大农户享受到“平等、普惠”的农村基础金融服务，同时实现金融服务体系自身的可持续发展。
　　农村支付结算服务的实现途径。目前，适合乡村的电子化金融服务产品主要包括：惠农卡、转账电话、ATM机、POS机、网上银行、电话银行、手机银行、短信通，其中惠农卡和转账电话是农业银行面向“三农”推出的创新产品。惠农卡是附加了“三农”特色服务功能的借记卡；转账电话是在普通电话机上加装了刷卡槽，使它具备了转账、查询、缴费等功能，由于其购置成本低，非常适合在农村大量推广。
　　农村电子商务的建设实践。针对农村流通领域普遍存在的矛盾和问题，以惠农便民为目标，充分发挥农村物流基地对区域内的辐射作用。利用移动通信技术和无线网络，有效整合涉农上下游商贸及信息资源，将移动电子商务、科技服务、信息服务、物流配送、超市连锁经营所需信息流、资金流、物资流、商品流，实现四流合一、配套运行，最终形成以“服务三农，便民利民”为理念。形成以广大城乡地区市场为对象，以县域有实力的超市市场化运作为主体，以集约化采购和科学的物流配送为手段，以标准化农家店为载体，以城乡一体化物流网络服务体系商务平台为支撑，以移动手机和“农商通”机具为终端，以“工业品进村，农副产品进城”、“网络目录销售”、“门店资金归集”为应用的全新商务模式。积极打造城乡电子商务产业链，尽快形成县域商业零售、物流配送、特色加工一体化市场，全面提高农村商贸企业市场竞争力，从而创建农村流通领域强势品牌，扶持广大中小企业快速发展和农民创业致富。深层次启动农村市场，服务“三农”，振兴农村经济，走出一条企业共建，多方参与，推广有效的城乡一体化物流网络服务体系建设商务模式，全面提升新农村建设的新路子。
　　改善农村地区支付结算服务的建议
　　加快金融基础设施建设，扩展现代化支付体系辐射范围。一是在当前国家大力支持和服务“三农”政策下，政府要充分发挥农村金融机构在农村支付结算服务中的主力军作用，采取积极的财政政策，通过减免税收、财政补贴等方式，鼓励农村金融机构在农村增设营业网点，扩大覆盖范围。二是利用和发挥好农村金融机构在农村支付结算服务中的主导作用。通过国家投入、金融机构自行承担、地方政府税收优惠以及向客户收取等多渠道方式，解决农村金融机构基层网点对接大小额支付系统的资金问题，畅通基层农村信用社汇路，尽可能创造条件使农村金融机构网点逐步对接大、小额支付系统，使其尽快得到安全、高效、多层次和低成本的现代化支付清算服务。三是鼓励农村金融机构加大农村地区基础设施投入，对银行卡相关配套设备，采取国家政策扶持为主，金融机构投入为辅的方式。政府对金融机构在农村投放ATM、POS机等设备实行适当的财政补贴，减轻农村金融机构和商家的高成本压力，增强其积极性。四是农村金融机构要发挥其点多面广的优势，依托现代化支付系统，改进结算方式，加大科技投入，完善服务功能，完善配套设施，不断提升服务手段和服务能力。
　　建立适应农村的支付结算宣传机制，创新支付结算服务手段。一是加大非现金结算工具和结算知识的宣传。农村金融机构要针对农民金融知识欠缺的实际特点，注重对使用支付结算工具和结算手段的常识及现实意义进行介绍宣传，将广大农民引导到新金融产品服务体系中来。要把握好宣传形式、宣传内容和宣传对象三个方面，通过形式多样的宣传手段，让农民敢用、会用、爱用各种非现金支付工具。二是积极鼓励农村支付工具和结算方式创新，针对农村地区居住分散、交通条件差等特点，加快网上银行、电话银行等电子支付工具的业务发展，不断完善农村电子支付的交易规则，提高电子支付的安全性，消除农民使用的后顾之忧，为农村客户提供更多、更安全、更便捷的支付结算工具和支付结算服务，最大限度满足农村不同层次群体的结算需要。三是加快农村金融服务体系建设，积极开发和推广对农村地区适销对路的金融产品。充分发挥农村信用社在农村支付结算服务中的主导作用，立足“三农”，创新金融产品，要从推动金牛卡、惠民卡等银行卡特色服务入手，引导农民减少现金使用。
　　政策扶持非现金支付，建立优势互补的支付结算服务体系。一是改革现行的结算业务收费模式，通过采取免费试用非现金支付系统业务、制订城乡有别的支付结算收费标准、财政专项补贴和降低农村地区的结算资费标准等措施，使农民切实感受到使用非现金支付工具的便捷与实惠。二是强化现金管理，促进非现金支付结算工具推广，加快构建功能完善、分工合理、竞争有序的多元化农村支付结算服务网络体系。加强金融机构对结算对象现金管理方面的硬约束，在降低非现金结算的相关费用的同时，逐步推行金融机构现金收付业务的收费制度，从政策上鼓励使用非现金结算。三是继续推进农村养老保险、医疗保险等社会保障机制的完善，以及粮食直补、退耕还林、生猪补贴等国家农业补贴政策的推行实施，并积极配合相应的非现金支付结算方式的跟进，引导广大农民适应便利的支付结算环境和灵活的结算工具。
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