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“乡村医改试验”：制度突围遭遇成本困局(多图)
　　 日 06:33:10　　来源：华商报
　　核心提示
　　一场大病压垮一个家，农民因病致贫、因病返贫的事情在农村时有所闻。农民看病如何不再难？
　　2003年起，我省洛川、镇安、彬县被列入国家首批新型农村合作医疗试点县。基本做法是，自愿参加合作医疗（简称参合）的农民,以家庭为单位，按每人每年不低于10元的标准缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金；参合农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用。
　　采访中我们看到，合作医疗的确为缓解农民看病难起到很大作用，但试点仍然遭遇很多现实困难……
洛川县槐柏乡农妇杨爱银（右）看到同村人从中受益，今年也参加了“大病统筹”
农民冯海军（中）是洛川合作医疗受益第一人，谈到政府给予的补助款项，全家人心里踏实多了
韩医生不仅要确保就诊农民的疗效，
还要尽可能减少他们的药费支出
　　■农民王五申的遗憾和释然
　　遗憾的是，用药报销有限制。释然的是，确实缓解了看病难的问题，报销一部分已弥足珍贵
　　3月11日，农历二月二，“龙抬头”。
　　地处渭北高原的洛川县气温骤降至零下11℃，当地气象台预报的沙尘暴还没有来临，天空已经被先头抵达的沙尘染成彤红色。
　　44岁的旧县镇杨塬村农民王五申起了个大早，顶着大风从35公里外的乡下赶到县医院接母亲李老太回家。来县城时他搭乘公交车，花了7元钱买车票，回去时两个人，还要再花14元。他心里一直在打鼓：“不知道医疗费是多少？”
　　上午10点，王五申在收费室交了711元医疗费，为母亲办了出院手续，转身跑到二楼“合作医疗报销办公室”，正好遇上西北农林科技大学十多名前来调研合作医疗试点的访农博士。
　　王五申告诉博士们，71岁的母亲从去年开始参加“大病统筹”，5天前因为支气管炎诱发冠心病入院治疗，在镇医院看了2天，又转到县医院住了3天院，病情好转，决定回家。按照规定，李老太在县医院治疗的费用，除去需要自家承担的“门槛费”400元，余款可报销50％。但让王五申有点不满的是，医生开出的药中，有些“好药”不能报销，共报销了153元。王五申站在办公桌前追问：“为啥医生给开的好药报不了？”正在算账的工作人员被问得有点着急，抬起头说：“报销药品的目录上没有那种药。”
　　王五申不明白什么是报销目录，但又不好意思再问，低声向博士杜彪嘟囔：“当初村镇干部说交了钱，看病就能报销的嘛。”说完，认真对照手里的药费单，单子上的药品有：先锋霉素、葛根素、安定、谷维素和脑益康。工作人员解释说：“40块的脑益康不能报。”王五申点清钱款，无奈地出了门。
　　王五申家共五口人，种了6亩果园和6亩苞谷，去年苹果遭了冰雹，收成略欠，卖了11000多元，苞谷卖了3000多元，加上儿子外出打工，全家年收入2万元左右。去年开始，有点余钱，5口人交了75元参加了“大病统筹”，但去年家里没人生病，这次是家人第一次享受医疗费报销。虽然没希望的那么多，但看病能退回一部分钱，还是让他很高兴。
　　“以前咱看病都得自己掏钱，还不得花更多嘛？”王五申对博士们这样说，释然但难掩遗憾。
　　■内科医生韩毅面临“两难”选择
　　一难，看病要替农民算经济账；二难，钱少就难用好药，疗效可能受影响
　　为李老太看病的大夫是43岁的内科医生韩毅，他在洛川县医院工作了20年。在合作医疗试点前，他接触的农民患者要少一些。据说在当地实行农村合作医疗试点前，县里一些领导的亲戚在当地做内科手术多要请他，相比之下，他接触的农民患者要少一些。但一年前开始，参加“大病统筹”后进城看病的农民多了起来，韩毅的工作也日渐繁忙。“最忙的时候每天要同时负责十几个病人。”
　　但3月是传统的“淡季”，近一周里韩毅只治疗了两个病人。3月11日上午，一个病人已经出院，另一个仍在治疗，上午还没有新的病人入院。“这是农忙季节，农民都在地里给果树剪枝、施肥，小病都扛着，只有大病重病才住院，稍有好转就出院干活。最忙的时候是10月，农民卖了苹果，手里有了钱，有了病才敢住院治疗。”
　　上午10点，例行查房后，韩毅就在办公室里琢磨治疗方案，像李老太这样的病人让他很是犯难。韩毅告诉博士们，为农民治病和给干部看病大为不同，“不仅要追求疗效，还要给他们算成本账。好药不敢用，医生又希望尽快把病人看好。有时候，就十分为难。”韩毅叹口气说，“每次看病都要给病人或者家属说清楚，这些药，用了效果好，但是不能报销，如果病人不同意就不用。但多数情况下是尽量不用目录外的药，选用一般的对症药，这样一来，治疗时间又长了，算起来，总的费用还是上去了。”
　　洛川县“合作医疗管委会办公室”（以下简称合医办）副主任曹茂林告诉博士们，为了维持农村医保基金的运转，“合医办”对用药范围实行了目录控制。经过3次调整，目录已由2003年底的325种扩大到565种。曹茂林认为：“调整后已经基本涵盖农民看病所需的药品。”
　　随之而来的一个监管难题是，如何防止医生滥开不在目录内的高价药。曹茂林称，合医办专门设立了投诉电话，“但目前还没有发现这一现象。”但博士们在随后数天的调研中了解到，农民对药价高和报销目录限制的不满还是较为突出。
　　■院长孙小平的双重身份之惑
　　身为医院院长，财政投入少，要维持医院运转和发展；身兼县医院合作医疗报销办主任的孙小平，要义务承担合作医疗的部分投入，因此面临较大亏损而无补贴
　　3月11日下午，洛川县医院院长孙小平在会议室里向合医办副主任曹茂林“诉苦”，县医院去年在农民的“单病种治疗”上亏了2万多元。孙小平所说的“单病种”是指农妇分娩等14个病种，农民只需一次性缴纳小部分治疗费用，其余由合医办向县医院予以补助。孙小平说，去年由于对单病种治疗“没把握好”，县上补助的部分不够治疗花费，亏了2.5万元。“不能去罚医生，就只好医院内部消化了。”孙院长说。
　　今年46岁的孙小平在洛川县县医院当了7年院长，此前他曾和“合医办”副主任曹茂林同在县中医院任副院长。
　　对于孙小平的“抱怨”，曹茂林认为，县医院是享受财政拨款的事业单位，有义务做出一些牺牲，承担相应的公共卫生体系建设任务。“洛川是个民富政府穷的地方，县财政不可能再拿出钱来投入县医院内设的合作医疗报销办公室。”
　　一个显见的事实是，试行“新型农村合作医疗”后，洛川县医院的接诊率和住院率都大幅上升。孙小平坦言：“合作医疗也给县医院带来了实在的利益。”
　　曹茂林为孙小平算出的一笔账是，2003年洛川县医院医务总收入是1000万元，2004年则为1200万元。这也是洛川县卫生局局长党秋纹引以为豪的试点成功之处：“农民得实惠、政府增威信、医院也满意。”
　　但孙小平在和博士们座谈时透露出的另一段“微词”是，按照县合医办的要求，县医院内专设了一个合作医疗报销办公室，由9人组成，其中专职人员4人，审核3人，财务1人，加上院长兼办公室主任。“县财政只负担70％的工资，办公费用、宣传费用，都得由医院自己出，一年下来，也是一笔不小的开支。尽管县医院的定位是不以赢利为目的，可我们也要维持运转，还要争取改善医疗条件和设备，引进人才都要钱。”
　　孙小平的潜台词似乎是：县里不投入，医院要自我发展，要算成本投入，还要承担合作医疗的行政义务，参加医院合作医疗办公室的都是义务劳动，“人人都是活雷锋”，似非长久之计。
　　■“强心”大于“解困”
　　“合作医疗”补助封顶设限，对于那些遭遇重病、花费数万元的农民家庭，无异于杯水车薪，“强心”意义大于“解困”实效
　　3月10日，洛川县卫生局局长党秋纹在延安市参加了卫生系统会议后返回洛川。在这次会议上，延安市决定将洛川的经验在另外6个县推广。此前，参加“大病统筹”的洛川农民已达140950人，这个数字占当地农业人口的88％，其中69351人已获补助，因病进入乡、县、市、省医院治疗的3278人，人均补助595.08元，补助最高的为13000多元。
　　担任卫生局长之前，党秋纹在洛川县栖凤镇当党委书记，曾经分管计划生育工作，对农村医疗保障体系的薄弱和农民看病难深有感触。
　　2002年10月，在北京召开的中央农村卫生工作会议首次提出要试行“新型农村合作医疗”。党秋纹意识到应当主动争取这个机会，这个想法得到了主管县长的赞同。11月开始，洛川县派人对省、市卫生部门领导进行“游说”。
　　一年后，洛川被确定为陕西省首批三个国家“新型农村合作医疗试点县”之一，另外两个县分别是陕南的镇安和关中的彬县。
　　事实上，早在国家试行农村合作医疗之前，洛川县已着手做了3次历时半年的摸底，对2000年以来农民收入、健康状况和60多种疾病的发病率、住院率和住院费用进行了全面调查。在此基础上，确定农民参加合作医疗的筹资标准为15元。其中10元用于门诊，5元进入“大病统筹”，加上国家、省、市、县的配套资金，人均“大病统筹”为25元。住院补助在扣除自付“门槛费”外，实行按比例报销。经过一年零三个月的试验和多次调查后，洛川对报销比例和门槛费进行了3次调整，目前省市、县、乡三级医院的自付“门槛费”分别为：100元、300元、800元。报销比例分别为：40％、50％、60％。封顶线为8000元，特殊病例为15000元。
　　访农博士们认为，“洛川试验”的一个突出特点是，农民的诉求得到充分尊重，看病难的问题初步得到制度上的缓解。
　　第一个从“洛川试验”中受益的农民是30岁的永乡乡冯家村村民冯海军。日，冯海军被确诊为脑瘤进入县医院入院治疗，3天后转入陕西省人民医院进行手术。前后花费6万元，冯家花光了积蓄后又举债4万元。“洛川试验”的正式起始日期为日，但为了“示范效应”，洛川县合医办决定把冯海军作为第一个受益者予以资助。按照当时的报销封顶标准，为冯补助了8000元。目睹补助场景的村民告诉记者，冯海军60岁的老父亲冯丑蛮捧着这笔钱泣不成声。
　　冯丑蛮告诉博士们，家里的4亩果树每年能卖2万元。用8000元做本，过几年生活就能“打个翻身仗”。为冯海军办理报销手续的是合医办副主任曹茂林。曹茂林说：“现在我们对特殊病例加大补助到15000元。要是早点调整，就能解决更多问题。”
　　但博士杜彪认为，对于冯海军的重病来说，即使报销15000元也其效亦微，因此补助的“强心”意义大于“解困”实效。
　　■卫生局长党秋纹的担忧
　　农民筹资难已解决，县财政配套资金已纳入制度，但国家对合作医疗的投入会不会持续，能持续多久
　　经过试点，洛川县卫生局局长党秋纹坦言：“合作医疗试点，最难的是没有先例可循，比如说大病统筹的定义，什么叫大病？国家没有明确规定，我们只能根据实际情况自己确定，逐步调整。医保试验是否成功的评价标准是能不能协调平衡农民、医疗机构的利益。农民的医疗成本投入要算细账。此外，筹资是个大难点。第一年，为了保证这个试点的顺利推进，我们几乎全县的干部都下乡包村宣传合作医疗政策去了。经过一年试点，农民看到了实惠，认为我们说话算话，今年筹资就不难了。”
　　2005年，洛川县用2个月完成了全县14万农民的合作医疗筹资，而在2004年，动员农民筹资足足用了4个月。
　　党秋纹最担心的还是钱。“一是担心大病统筹的基金透支，二是担心国家试点政策是否能够连续？国家的投入只是口头上说试点到2010年，这之前谁也不知道会不会削减投入。”
　　眼下看来，大病统筹基金的透支似已不必过虑，2004年洛川县大病统筹基金盈余130万元，这笔钱已滚动进入2005年的统筹基金。此外，洛川县政府也已将每年拨款50万元用于农村合作医疗纳入县政府医疗制度。
　　让党秋纹担心的国家投入削减似乎并非全无可能：资料显示，全国已有310个县（市）和洛川同时开展新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人。截至2004年6月底，全国已有4194万人次参合农民的13.94亿元医药费得到报销，其中，住院医药费用平均有27.25％得到报销。但国家的投入方式也在改变，2004年的配套资金是一次拨付的，但从2005年开始，这些款项已改为分批拨付。
　　而在镇安，由于县财政的捉襟见肘，2004年的农村合作医疗配套款项筹集一度较为艰难，另一项名为“互助医疗”的民间试验也正在面临困境。
　　■如何完善农民合作医疗
　　与政府主导型的合作医疗模式不同的两个“农民医保模式”正在基层试验
　　“镇安试验”的主持者是哈佛大学教授美籍华人萧庆伦。2003年开始，萧庆伦开始研究中国中西部地区农民医疗最低费用。在得到一家基金会的赞助后，萧庆伦选择了贵州开阳县和陕西镇安县的铁厂、张家两个乡镇作为试点。
　　萧庆伦每年要为此在美国和中国西部间往返十余次。这个身高不到1.6米、满头银发的老人工作起来十分严谨。“一个美国人，不远万里来到中国，为了中国农民的健康来回奔波，这是什么样的精神？”镇安县卫生局股长寇文瑞引用这句我们似曾熟知的名言表示感慨。
　　2003年11月，萧庆伦第一次来到镇安县，对陪同的寇文瑞说：“中国卫生部搞的新型合作医疗是管大病，我要做的试验是既管大病也管小病。”他的办法是，由某基金会投入配套基金55.16万元，镇安县财政投入18.45万元，参加互助医疗的每位农民自掏10元钱。在村、乡、县级医院门诊和住院均可获得较高比例的报销。试验一年内，铁厂、张家两乡镇共8万余名农民获得补助77.7万元。
　　这项试验在一年后陷入了困境，由于报销比例较大，因此基金透支严重。截至2004年12月底，张家乡透支7885元，铁厂镇透支12万元。2005年开始大幅下调报销比例和降低报销上限。按照当初的方案，基金会的投入也将每年削减50％，不足部分由县财政拨款解决。但寇文瑞告诉在当地调研的西北农林科技大学博士赵凯：“目前看来，县财政实在没法解决这笔经费。”
　　寇文瑞担心的是，按照目前的收支状况和投入的难以为继，这个项目很快就会面临“断顿”的威胁。
　　与萧庆伦不谋而合的是，2004年初，由医学界和民间共同发起的一项“小病统筹”试验也在洛川县旧县镇悄然开始。这个名为“农村社区卫生实验”的课题组织者是中国社科院社会政策研究中心副主任、研究员杨团。杨团认为，新型农村合作医疗的缺点是并没有建立起农民体检、小病防治等基础的公共卫生服务体系。
　　杨团获得了一家基金会提供的26万元实验经费，加上课题资金，以“模拟政府”的形式租赁房屋，聘用医务人员为农民提供廉价药品、预防保健、建立健康档案、慢性病跟踪、24小时呼叫、转诊负责等公共卫生服务。博士们了解到，26万的经费只够运转2年，如果没有其他赞助，杨团的试验也将难以为继。
　　虽然艰难，但坚持就是胜利。博士们认为，应当对以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗进行完善，将农民预防保健和常见病跟踪等公共卫生服务纳入新型农村合作医疗。此外，建立合作医疗试点，多级政府的长效投入机制是当务之急。■本报记者　王辉/文　申重重/图
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