武宁医保局
-&医保研究
如何应对新的医疗服务收费标准对医保的影响
作者:武宁县医保局
来源:本站　　时间:
&&&&& 一、医疗服务供方的费用收费方式
医疗服务收费标准是医疗机构向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的尺度。国际上医疗服务费用收取方式，主要有按服务项目、按服务单元、按诊断相关分类定额、按人头（总额预付）收费等。其中按服务项目收费是一种运用最为广泛的方式。我国医疗服务费用主要由个人支付，因此，也采用了与此相适应的按医疗服务项目收费的方式。
二、医疗保险供方的费用支付方式
医疗保险机构的付费方式从付费的时间上看，可分为：后付制和预付制。后付制是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构便按合同向医疗服务机构提前支付医疗费用。
从费用支付发生的关系看，可分为由医疗保险机构向医疗服务机构直接结算和参保人就诊时，先由患者垫付，后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算两种。
从医疗保险费用的具体支付方式上看，可分为按服务项目付费、按人头付费、按平均费用付费、按病种分类支付、总额预算制等等。
武宁县医疗保险改革之后，医疗保险机构与定点医疗机构的结算方式主要是总额预算制。即台账全额支付、统筹总量控制、医院定额包干、超支不补、结余留用。这种结算方式的优点有：
1、由于门诊不予定点医疗，且参保者在台账内的费用由医疗保险机构全额支付，这样可以创造良好的竞争环境，从而提高医疗服务机构的服务质量和服务水平。
2、医疗保险的统筹总量控制、医院定额包干、超支不补、结余留用的管理方法，从机制上消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，促进医疗机构行为的规范化，有效控制医疗费用的不合理增长。
3、这种费用结算方式手续简便，可降低管理成本。
但这种结算方式也有缺点：
1、医疗服务机构在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现医疗服务不足和医疗服务质量下降的现象；也会造成转诊转院较困难。
2、确定年度预算包干总额较困难。
三、医疗保险费用支付方式对医疗服务供方行为的调节作用
在医疗服务市场中，由于医疗机构提供医疗服务的垄断地位，以及在追求更大经济利益的市场行为的驱动下，有诱导患者需求的倾向。对于这种行为的调节以往常用的是行业道德约束和行政法规监督手段。然而在市场经济条件下，如果医疗机构缺乏内在控制自我行为的经济利益动力，那么其他的约束手段都是有限的。在实行医疗保险的情况下，医疗保险支付的医疗费用成为医疗机构的主要经济来源，因而，医疗保险支付费用的途径和方法，对医疗供方的经济收益会产生直接的影响，成为了一个重要的调节医疗机构行为的经济手段。也就是说，选择合适的费用支付方式，可以使医疗机构在为获得经济利益的刺激下，向着自觉减少不良行为而又能提供合理的、有效的、经济的服务方向发展。武宁县医疗保险改革后，医保供方与医疗供方的结算方式己经证明了这一点。
四、如何应对新的医疗服务收费标准对医保的影响
医疗服务收费标准的修订，一方面体现了医务人员的服务价值和专业知识的含金量，提升了医务人员的社会地位；另一方面也挤出了大型检查收费价格虚高的水份，同时也体现了国家对有限卫生资源的总量控制、统筹安排的思想。新的医疗服务收费标准的最大变化是：服务价格大幅上涨、检查价格有所下降。事实证明，接受医疗服务的需求远比接受医疗检查需求要多，根据这一需求的特点来判断，新的医疗服务收费标准的执行，对医疗保险基金的压力会增大。新的《江西省医疗服务价格》于2005年5月1日在全省范围内实施，武宁县也在近期执行。那么，作为医疗保险的管理部门，应该如何应对呢？应注意哪些环节的哪些问题？如何拧紧医疗保险基金的水龙头？笔者认为应把握好以下几点：
1、充分理解和把握好新的医疗服务收费标准的文件规定
（1）P2：县级医疗机构属价格档次中的“一级”而不是“二级”，要与“二级甲等”医院的分级区别开来；乡镇卫生院在“一级”价格的基础上按不高于80%收费。
由于这次有“服务价格大幅上涨、检查价格有所下降”的特点，以及对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价的规定。因此，价格下调的服务项目，可一步到位地作好价格调整；价格上调的服务项目，可根据病人的承受能力和市场的需求，分步作好价格调整。
（2）P3：建立病历记录与收费清单的审核、查对制度。凡是没有病历记录的医疗服务项目，不允许收费。因此，定点医疗机构在为医保病人提供医疗务时，必须使用医保专用处方，费用清单，病历记录等相关诊疗资料，以备医保局进行审核。凡是没有病历记录的医疗服务收费，医保局不予记账或报销。
（3）P3：凡未列入《江西省医疗服务价格手册》（以下简称《价格手册》）和未按规定程序报批的医疗服务项目，一律不得擅自设置项目与收费；医生的医嘱，必须符合《价格手册》规定的医疗服务项目规范名称，不得擅自改变项目名称或增减项目名称的字数；医疗服务收费应严格按《价格手册》的规定编码、项目内涵、除外内容、计量单位、价格、说明等进行计价收费。
因此，第一，医疗服务机构新添置的医疗仪器、设备，新增的收费项目，必须报医疗保险机构备案，确定医疗费用是否可以列入报销范围和报销比例。第二，医生为医保病人所开的医疗服务项目医嘱和收费项目的名称，应与《价格手册》上的名称完全一致；医疗收费项目应完全按《价格手册》中规定的项目名称进行细化，不能用简称或统称（如化验费、手术费等）。在收取医保病人的费用时，不允许分解项目、串换项目，否则，医保局可以拒付相关费用。第三，“项目内涵”中包括的内容不能重复收费（如P30：注射费中己包含用药指导与观察、药物配制、一次性输液器、吊瓶、采血器、注射器等消耗材料，这些就不能再收费）；“除外内容”可以加收费，但要注意“除外内容”的范围，不能随意扩大；要充分注意“项目说明”中的内容（如P26：只有符合病房条件和管理标准的急诊观察床才能收取床位费）。不该收费的项目及含“其他”字样的收费项目一律不允许列入医保报销范围。
（4）P4：各级医疗机构必须取消各医技、临床科室的划价权，杜绝人为乱划价、乱收费现象，坚决制止医疗机构按医疗服务收入直接与科室或个人收费挂钩提成的做法。这样做可以杜绝人为乱划价、乱收费现象；也能避免大处方、滥检查的现象。希望医疗机构能经济效益和社会效益两手抓。
（5）P5：要严格各种“医用特殊材料”计价的管理，凡价格项目除外内容和说明中未明确规定的“医用特殊材料”一律不得收费。
P16：《医用特殊材料价格管理暂行办法》中有这方面的详细规定。另外，在使用医用特殊材料前，医疗机构应向患者说明所需医用特殊材料的性能和价格，患者有权决定使用何种档次的医用特殊材料。
因此，医保病人在接受注射和手术等治疗时，一般性卫生材料不能再另外收费，也即凡价格项目除外内容和说明中未明确规定的“医用特殊材料”一律不得收费；确需使用医用特殊材料时，应征得病人或其家属签字同意，并且在收费时，收费收据或费用清单上注明是“医用特殊材料”。
（6）P5：由于医疗垃圾处理费用计入住院床位费，各医疗机构不得向患者单独收取医疗垃圾处理费；没有开征医疗垃圾处理费的市、县，其医疗机构的床位费，在《价格手册》规定的收费标准的基础上，每床日核减2.50元计收。
我县属于没有开征医疗垃圾处理费的县，因此，床位费应该每床日核减2.50元。
（7）P178：手术中所需的常规器械、仪器和低值医用消耗品（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料、一次性口帽和手术衣裤、一次性注射器、一次性手套、各种一次性手术包、器械包、麻醉包、接生包等），在定价时己列入手术成本因素中考虑，均不得另行计价。
与原收费标准不同的还有：第一，不再按医生职称等级按比例加收手术费和麻醉费；第二，不再依医院等级按比例加收费；第三，不得收取净化费、消毒费和空调费。第四，手术名称必须与《价格手册》中的完全相同，否则，不得收费。
2、在开展日常医保业务中应特别注意几个问题
（1）医疗收费项目应完全按《价格手册》中规定的项目名称进行细化，不能用简称或统称。对新的医疗服务收费项目与标准，应根据当地的经济条件和实际需求，重新逐项核定医疗保险的报销范围与比例。
（2）注意规范医疗保险的医疗服务设施范围和支付标准，以及医疗保险诊疗项目的管理。实行了医疗保险电脑网络系统管理的，要注意电脑网络系统中医疗保险范围内诊疗服务项目与医疗机构收费项目接轨。
（3）在日常医保业务指导与监督时，应注意医疗服务机构各收费项目的合法性与合理性。第一、“项目内涵”中包括的内容不能重复收费；第二、“除外内容”可以加收费，但要注意“除外内容”的范围，不能随意扩大；第三、要特别注意到“项目说明”中的内容。总之，不该收费的项目及含“其他”字样的收费项目一律不允许列入报销范围。
（4）在与定点医疗机构结算或为参保者报销医药费时，要把好审核关，特别是对己作修订的收费项目和收费标准要把握好与原收费标准的不同。要注意医疗机构的新收费标准与当地物价部门的规定相一致。
（5）医疗服务机构新添置的医疗仪器、设备，新增的收费项目，必须报医疗保险机构备案，确定费用是否可以列入报销范围和报销比例。
（6）核定医院统筹包干定额时，应结合收费标准调整后，对医疗保险基金支出的影响，重新确定比较恰当的统筹包干定额。
3、严格定点医疗机构的管理
（1）严格把好定点医疗机构的准入关。定点医疗机构应遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。只有符合城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法的医疗机构才能作为定点单位。
（2）认真评定定点医疗机构的信用等级。医疗保险机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议。协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制措施等。医疗保险机构还应根据有关规定对定点医疗机构进行信用等级评定。不同的信用等级，采取不同的管理办法，享受不同的定点单位待遇。用评定定点医疗机构的信用等级的方法，来激励定点医疗机构改善服务态度，提高服务水平，更好地为参保职工提供医疗服务。
（3）疏通定点医疗机构的出口。劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等，加强对定点医疗机构服务和管理的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消其定点资格。
总之，在维护参保者的合法权益的前提下，尽量做到政府、定点医疗机构、医保经办机构等均较满意，化解医疗服务收费标准的调整对医保基金的影响。
年第10期）
　　主办：武宁县行政事业单位职工基本医疗保险管理局
　　地址：武宁县新宁镇交通东路175号　邮政编码：332300　办公电话：6
　　技术支持：武宁盛达电脑有限公司 &&& 服务提供：
　　最佳使用效果：分辨率/建议使用微软公司IE5.5或以上您当前位置：
法律咨询热线：400-676-8333
什么是基本医疗保险诊疗项目？如何理解基本医疗保险诊疗项目的基本条件
【 】基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。这一定义包含了以下几个方面的内涵：第一，明确诊疗项目的范围。在临床医疗服务中，与诊疗相关的服务项目非常多，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。根据这一定义，诊疗项目一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。第二，确定基本医疗保险诊疗项目应具备的三项条件：一是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。临床必需，就是临床治疗疾病必需，是相对于非疾病治疗的诊疗项目，如美容等，以及疾病治疗的主要诊疗手段相对于辅助诊疗手段如音乐疗法等。安全有效，是指经临床长期使用被广泛公认的成熟的项目，相对于尚属于研究阶段、疗效不肯定的一些诊疗措施，如心、肺、脑移植等。费用适宜，就是要与基本医疗保险基金的支付能力相适应。在同等诊疗效果的诊疗项目中，选择价格合理的诊疗项目。二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。这是根据诊疗项目管理主要是由物价部门确定收费价格的现状提出的。诊疗项目的种类繁多，经济发展水平不同，医疗技术水平不同，符合条件一的诊疗项目，并不是在所有的省（区、市）都能开展，根据物价部门的收费标准，就可以将基本医疗保险的诊疗项目先定在一个明确的范围内。三是由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，只有社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的各种诊疗项目才有可能纳入基本医疗保险基金支付范围。非定点医疗机构提供的诊疗项目，基本医疗保险基金将不予支付。这一条件是统筹地区在基金支付时掌握的条件，也是从医疗保险的角度对卫生资源进行合理规划的手段。
如果尚未能解答您的疑问，还可以直接拨打免费法律咨询热线：<font color="#ff6-8333，专业律师免费为您解答法律问题。
读完这篇文章后，您心情如何？
已有条评论
关联文章推荐阅读：
关联热词：
杰出律师推荐
劳动纠纷频道
(人)|(个)|(条)
共有个相关咨询，
下一步您可以：
热门搜索：
免责声明：找法网登载此文出于传递更多法律相关知识为目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述，如涉及版权等问题请与本网站联系，核实后会给予处理。
专家面对面
专业律师推荐
精彩内容推荐
按地区找劳动纠纷律师
基本医疗保险频道
：人 ：个 ：条
Copyright@　找法网() 版权所有于都县医疗保险网
您当前的位置： -&
江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法
（赣劳社医[2001]8号）
&& 第一条&为了规范基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发[1999]22号），结合我省实际制定本暂行办法。
&&&& 第二条&基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊疗、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第三条&基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
&&& &第四条&基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费，主要包括：
&&&& （一）就（转）诊交通费、急救车费、就医差旅费、担架费；
（二）取暖降温费、电视费、电话费、新生婴儿所用的一切费用（包括婴儿床、婴儿治疗、保温箱、尿布等）、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱及损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费、病人住院的生活用品费、个人生活料理费；
&&&& （三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
&&&& （四）膳食费；
&&&& （五）文娱活动费、报纸费以及其它特需医疗、生活服务费用；
&& （六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
第五条&定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的告知，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其它原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
第六条&参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
第七条&省劳动保障行政部门将根据我省医疗卫生事业发展水平，会同有关部门对省基本医疗保险医疗服务设施范围进行适时调整，并向统筹地区公布执行。
&第八条&统筹地区各医疗保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议必须符合本暂行办法，对违反本暂行办法的医疗保险经办机构或定点医疗机构应依据医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议中有关条款进&行处理。医疗保险经办机构出现不执行基本医疗保险医疗服务设施范围的情况，劳动保障行政部门应追究有关人员的责任。
&第九条&各统筹地区劳动保障行政部门应根据省基本医疗保险医疗服务设施范围和省物价部门规定的医疗服务设施收费标准，确定基本医疗保险医疗服务设施的支付标准。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险医疗服务设施的管理工作。
&&& &第十条&本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。
&&&& 第十一条&本暂行办法自发布之日起执行。
二○○一年六月十九日
江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法
（赣劳社医[2001]7号）
第一条&为了加强基本医疗保险基金的支出管理，保障职工的基本医疗需求，根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发[1999]22号），结合我省实际，制定本暂行办法。
&&&& 第二条&基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备、医用材料进行的诊断和治疗项目：
&&&& （一）临床疹疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目：
&&&& （二）由国家和省物价部门制定了收费标准的诊疗项目（包括经省劳动保障行政部门认可的执行试行期内收费标准的诊疗项目）；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目（定点医疗服务范围是指医疗保险经办机构与定点医疗机构双方签订服务协议时所确认的医疗服务范围）。
&&&& 第三条&本暂行办法采用排除法分别列出基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
&&&& 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第四条&各统筹地区劳动保障行政部门对于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，要根据当地实际，规定具体的个人自付比例，并结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划、未取得三证（大型医用设施配置许可证、大型医用设备应用许可证、大型医用设备上岗人员技术合格证）和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
第五条&定点医疗机构要向参保就医人员公开本医疗机构基本医疗保险诊疗项目（含支付项目、部分支付项目和不支付项目）内容及收费标准。参保就医人员在诊疗检查时可根据定点医疗机构的建议，选择不同档次同类医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
&第六条&参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目以内的，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；属于基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目以外的，按基本医疗保险的规定支付；转省外诊治的，医疗保险诊疗项目及支付标准不得超过省内规定的项目及支付标准。
&第七条&省劳动保障行政部门会同有关部门根据我省医疗技术发展水平、经济状况等，在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，对省基本医疗保险诊疗项目进行适时调整，并向统筹地区公布执行。
第八条&各统筹地区劳动保障行政部门要加强基本医疗保险诊疗项目执行情况的监督管理。各医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议必须符合本暂行办法，对违反本暂行办法的医疗保险经办机构或定点医疗机构应依据医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议中有关条款进行处理。医疗保险经办机构出现不执行基本医疗保险诊疗项目的情况，劳动保障行政部门应追究有关人员的责任。
第九条&各统筹地区劳动保障行政部门应根据省基本医疗保险诊疗项目和省物价部门规定的收费标准，确定基本医疗保险诊疗项目的支付标准。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
&&& &第十条&本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。
&&&& 第十一条&本暂行办法自发布之日起执行。&
附件：江西省基本医疗保险诊疗项目范围
江西省基本医疗保险诊疗项目范围
& &一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
&&&& （一）服务项目类
&&& &1、挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费。&
&&& &2、出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
&&&& （二）非疾病治疗项目类
&&& &1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
&&&& 2、各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
&&& &3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
&&& &4、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
&&& &5、医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
&&& &6、膳食费、营养费。
&&&& （三）诊疗设备及医用材料类
&1、应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
&& &&2、各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
&&& &3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
&&& &4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
&&&& （四）治疗项目类
& &1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
&&& &2、除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。
&&& &3、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o型腿、x型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗。
&&& &4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
&&&& 5、各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
&&&& （五）其它
&&& &1、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
&2、由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、夹锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
&&& &3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
&&& &4、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
&&& &5、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
&& &&6、医疗收费中项目不明的其它费用。
&&& &7、其它未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
&&& &8、未经省物价部门批准的项目。
&&&&二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
&&&& （一）诊疗设备及医用材料类
1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、螺旋CT、立体定向发放射装置（r-刀、x-刀）、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
&&& &2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
&& &&3、心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
&&& &4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
&&&& （二）治疗项目类
&&& &1、血液透析、腹膜透柝、输全血。
&&& &2、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植术和心脏搭桥术、心导管球襄扩张术。
3、心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
&&&& （三）经统筹地区劳动保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
二○○一年六月十九日
于都县医疗保险基金支付范围
一、医疗保险基金支付的范围是：
（1）参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的符合规定的医药费（含普通床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等，下同）；
（2）因急症不能赴定点医疗机构就医，经县医疗保险经办机构批准在就近医疗机构就医的医药费；
（3）异地安置退休人员、本县异地灵活就业人员、驻外办事处工作人员和因公外出或假期探亲中的参保对象，在当地医疗机构住院（经医疗保险经办机构批准）治疗的医药费；
（4）因原治疗单位没有的药品，必须外购并经医疗保险经办机构批准同意的药品费；
（5）经医疗保险经办机构批准转诊转院的符合统筹基金支付范围规定的医药费；
（6）原参加职工医疗保障行政事业单位职工因公负伤、致死残的医药费和女职工生育发生的医药费；
（7）因病情需要，并经批准的特殊检查、治疗费用；
（8）因病情确须，并经批准所进行人体器官（组织）移植或安装人工器官，应由医疗保险基金支付的费用；
（9）艾滋病患者及感染者抗病毒药物治疗的费用。
二、医疗保险基金可支付部分费用的特殊检查治疗项目
1、诊疗设备及医用材料类：
（1）CT和螺旋CT（ECT）、核磁共振（MRI）、r刀、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影、单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、微波透热照射、彩色多普勒、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
（2）体外震波碎石、高压氧舱、射频治疗。
（3）心脏起博器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（4）省物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
（1）血液透析、腹膜透析、输全血。
（2）肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植术和心脏搭桥术、心导管球囊扩张术。
（3）心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
3、经县医疗保险经办机构批准同意基本医疗保险统筹基金支付部分费用的、价格昂贵的其他医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
三、不属医疗保险基金支付的范围主要是：
（1）各种不属于职工基本医疗保险用药范围的自费药品、物品费用。
（2）未经批准的外购药品和未经批准的转诊转院医药费、特殊检查（治疗）等费用。
（3）挂号费、病历（磁卡）工本费、出诊费、伙食费、特别营养费、陪护费、护工费、占床费、超过普通床位费标准的优质床位费（普通床位费：乡镇医院5元以下、县级医院10元以下、县级以上省内医院20元以下、县级以上省外医院30元以下）、婴儿费（含新生儿的一切费用）、产妇卫生费、押瓶费、中药煎药费（食药引子费）、降温取暖费、空调费、电话费、电炉费、电冰箱费、自带电器耗电费、各种医疗单据（证明）费、病人住院生活用品费、个人生活料理费、洗理费、损坏公物的赔偿等。
（4）医疗咨询费、医学研究、医疗鉴定、医疗保险费（指诊疗期间加收的保险费）、优质优价费（含医院开设的特诊费、优质优价服务费、手术、检查加急费）、气功费、食疗费、体疗费等。
（5）各种健康体检、婚前检查、出境体检、游泳体检、预防服药、预防接种、不育（孕）症检查诊治医药费，毒品、麻醉药品成瘾的药品费及治疗费、健康预测费。
（6）各种整容美容、矫形、健美的手术治疗费和药品费以及使用矫形、健美器具的一切费用。
（7）各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等费用。
（8）各种自用的保健、按摩、检查、理疗器具、磁疗用品及其它自用的治疗材料和器具的费用。如注射器、药枕、胃托、肾托、疝气带、腰围、护膝带、拐杖、轮椅等。
（9）各种康复性器具，如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、崎形鞋垫、矫形鞋等。
（10）就医路费、急救车费、出诊费、担架费、院外会诊费（含远程会诊）、会诊交通费与招待费等。
（11）各种会议的医药费。
（12）未经批准自行院外就医及疗养康复、休养的医药费用。
（13）由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、医疗事故、交通肇事、违法犯罪等造伤残所发生的一切费用；由于性乱和卖淫、嫖娼行为染上性病及后遗症的一切医药费用。
（14）出国和出境期间所发生的一切医药费用。
（15）不遵医嘱拒不出院及挂床住院的医药费
（16）凡收费项目不明或笼统记入“其它”项目的费用。
（17）各种科研性、临床验证性的诊疗项目的费用。
（18）工伤、企业女职工生育发生的医药费用（按工伤、生育保险规定执行）。
（19）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（20）其它未经医疗保险经办机构批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料的费用。
（21）其它一切不应在基本医疗保险统筹基金支付的费用。
江西省于都县城镇职工医疗保险管理局& 信息中心制作}