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因突发性疾病导致溺水身故 不属于意外伤害保险责任
时间：日&&|&&作者：李红伟律师&&|&&关键词：意外伤害,理赔,近因原则&&|&&浏览：4812
丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。丛某之父在水稻田里劳动时死亡，庄河市公安局经鉴定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。被保险人死亡的直接原因是心脏病突发，该死亡原因与保险合同中约定的“意外伤害”释义不符。所以，根据《民事证据若干规定》的相关规定，在原告没有其他证据证明，被保险人死亡的直接原因是意外事故的情况下，原告的诉讼主张理应被依法驳回。
&&&&&& 一、基本案情
&&&&&& 日，丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险保额为5万元，丛某之父如期缴纳了保险费。日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡，公安局经鉴定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。丛某于日向保险公司提出理赔申请，要求支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元，保险公司对其要求的意外伤害保险金以被保险人的死亡不构成意外伤害事故为由拒绝理赔。但丛某认为，导致其父死亡的原因是溺水，符合保险合同中“意外伤害”的保险责任，因此将保险公司诉至法院。
&&&&&& 二、一审争议焦点问题及律师观点
&&&&&& 在审理过程中，本案原、被告争议的焦点为：在被保险人尸体已经火化，无法重新鉴定死亡直接原因的情况下，根据诉前庄河市公安局出具的鉴定结果，能否确定被保险人死亡为保险条款约定的“意外责任”，进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金。
&&&&& 笔者接受保险公司委托后，根据相关事实和证据认为：该保险合同是根据双方真实意思表示所签订的，是合法有效的。根据双方在保险合同条款中约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险人给付“意外身故保险金”后保险责任终止。并约定“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的释义。
&&&&&& 根据现有证据“庄河市公安局鉴定书”所能证明的是，死者是因心脏病突发致溺水身亡，无外力性损伤。将该鉴定结论与溺水环境相结合，就会揭示一个常理，在死亡事故发生当时，在被保险人心脏病的突发，成为最直接的诱因情况下，才会让本来无法成就溺水条件的垄间田沟变得危险起来。所以，导致该死亡事故发生的最具有决定性的原因是被保险人自身疾病的突发，该突发性疾病与被保险人的死亡有着最直接的因果关系。因此，被保险人的死亡与保险条款释义中所约定的，“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这一应当同时具备的条件并没有成就。故保险公司对本案保险事故，按照合同约定予以拒赔，是具有充分的事实和法律依据的。
&&&&&& 三、一审认定及判决
&&&&&& 一审法院经审查后认为，投保人丛某之父与保险公司已形成保险律关系。原告丛某作为该保险合同的身故受益人，对其父发生身故保险事故享有保险金受益的权利。本案原、被告争议的焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。根据庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤的结论。根据丛某之父投保的平安永利两全保险条款及平安附加意外伤害保险条款中释义的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急性发作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，无外力性损伤，不符合保险条款中释义的意外伤害的内容，故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险费的请求，证据不足，不予支持。
&&&&&& 一审法院依法判决如下：驳回丛某的诉讼请求，诉讼费由原告承担。
&&&&&& 四、人民检察院抗诉
&&&&&& 原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案的民事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。
&&&&&& 检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不正确的。其审查后认为，根据庄河市公安局所出的鉴定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡，溺水才是死亡的直接原因。依据本案的保险合同，溺水死亡情形不属于责任免除的范围，根据保险条款对“意外伤害”的释义，溺水死亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围，因此保险公司应按照约定进行理赔，故法院的判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。
&&&&&& 五、二审认定及判决
&&&&&& 经过激烈的法庭辩论，二审法院最后审查采取了笔者的观点。法院认为，根据所提供的鉴定书，从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡，无外力性损伤，而导致其死亡发生的最直接、起决定作用的原因是其自身心脏病的急性发作，故保险公司不应承担保险责任。
&&&&&& 六、本案启示
&&&&&& 在这起特殊的案件中，“意外死亡”与“疾病死亡”这两个在普通保险事故中毫无联系的原因，因被保险人的死亡且尸体已经被火化无法重新做死亡原因鉴定，而紧紧的交织在一起。在诉讼过程中，原告方及抗诉检察院均对“庄河市公安局鉴定书”所确定的死亡原因，进行了“溺水意外死亡”是直接原因的解释。但笔者认为该种解释并不能公正、合法的使本案争议达到“法律真实”的目的。就本案而言，被保险人客观真实的直接死亡原因，已经因为被保险人的火化无法重新鉴定。此时争议双方一味的纠缠被保险人的医学死因，以达到“客观真实”的目的，是毫无法律价值的。法官、检察官和律师均是法律工作者不是医学专家。根据《民事诉讼证据规则》第63、66、77等条款的规定，上述人员应当以法律的视角，以证据能够证明的案件事实为依据来看待争议，根据现有证据专业的运用证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方法进行综合审查判断，来确定本案保险事故的直接原因及相互间的因果关系。
&&&&&& 就本案而言，案件中唯一能够证明被保险人死亡原因的证据，就是庄河市公安局出具的鉴定书，但遗憾的是根据该鉴定书的结论，并不能直接的判定出被保险人的死亡属于保险意义上的“意外伤害”。因为保险条款中“意外伤害”被明确界定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，该释义所明确的各项条件应当同时具备，才发生保险合同意义上的“意外伤害”。那么我们将如何的判断，心脏病突发与溺水共同导致被保险人死亡的这两个原因中究竟哪一个才是导致死者死亡最直接的原因呢？
&&&&&& 笔者认为，此时适用理论中的“近因原则”来分析被保险人的直接死亡原因是最恰当不过的。并且适用“近因”原则来进一步补充论证“证据优势”的法律规定，在本案中的适用会更具有合理性，更具有说服力。因为，保险关系上的“近因”并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因，而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。而“近因原则”是指危险事故的发生与损失结果的形成，须有直接的前因后果关系，保险人才对发生的损失负有补偿责任。近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围之内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。
&&&&&& 我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。近因不属于保险责任范围之内，保险人就不应当承担保险责任。
&&&&&& 根据上述理论，我们所得出的结论是，被保险人死亡的直接原因是心脏病突发，该死亡原因与保险合同中约定的“意外伤害”释义不符。所以，根据《民事证据若干规定》的相关规定，在原告没有其他证据证明，被保险人死亡的直接原因是意外事故的情况下，原告的诉讼主张理应被依法驳回。
作者： [辽宁-大连]专长：劳动纠纷 公司解散 合同审查 调解谈判 法律顾问 律所：辽宁信敏功律师事务所9853积分 | 帮助2236人 | 53个好评电话:
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第044版：投资有理
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深圳一壮年的哥疑似过劳死引发疑问：
猝死算不算意外死亡？买了意外险为何不获赔
当代生活报&& &&&& &&&&
　　保险在线　　■生活报记者&房敏婕&通讯员&方华　　日前，深圳一正值壮年的的哥猝死引起关注。原因有二，首先，其家人称，该的哥连续48小时开车，怀疑是极度疲劳引起突发疾病；其次，该的哥生前购买了意外险，但据称，保险公司却不予赔付。意外险不是说被保险人死亡了可以赔付吗？猝死难道不是意外死亡吗？记者采访了合众人寿广西分公司的保险专家，专家以案例做出了明确解释。　　案例一　　猝死不能赔付　　日，赵先生（化名）为自己投保合众睿智人生终身寿险（万能型），保额3万元，指定身故受益人为其爱人，合同生效日期为日零时。当年3月13日，赵先生突然昏倒在自家浴室中，抢救无效。医院出具的医学死亡证明书证明死亡原因为“猝死”，同时又出具了一份疾病诊断证明单为“意外死亡”。同年4月，赵妻向合众人寿提出理赔申请，合众人寿按疾病身故理赔，无息返还保险费3000元。赵妻认为应按照意外身故进行理赔，当年6月诉至法院，请求法院判令保险公司给付保险金3万元。　　案情分析：　　睿智人生终身寿险条款规定：被保险人于保险责任开始180日内因疾病身故，将无息返还所交的保险费，本主合同终止。而因意外伤害身故还要给付与保额相等的意外身故特别保险金。故本案疾病身故为返还保险费3000元，意外身故保险金应为6万元，相差20倍。　　疾病诊断证明单并不能证明被保险人死于意外伤害。因为：（1）医院的疾病诊断证明单本身的证明效力有限，不具有法律效力，不足以充分证明病人的死亡原因。（2）在本案中，医院诊断证明单的制作人与抢救被保险人的医生并非同一人，此事实降低了诊断证明单的可信度与证明力。（3）本案未有任何迹象显示、亲属也未提供相关证据证明被保险人遭受了外来的客观事件导致伤害，且这种意外伤害直接导致被保险人的死亡。　　一审法院认为：原告虽认为被保险人死亡原因系意外事故造成，但并未提供充分的证据予以证明，故原告主张应以意外伤害情形理赔的证据不足，不予采纳。保险公司抗辩理由成立，驳回原告的诉讼请求。一审判决后，赵妻未提出上诉。　　案例二　　因病身故可赔付　　61岁的广西平果县人黄先生（化名）于2009年6月在合众人寿投保合众长红永丰保险，保额21180元。今年6月14日，他在家里被家人发现突发昏迷，抢救无效，于当日身故。7月5日，其受益人向合众人寿递交理赔资料后当天，根据条款约定，赔付保额21180元，赔付保单分配到的红利534.7元，总共赔付21714元。　　案情分析：　　猝死到底属于意外伤害还是疾病？　　意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据常识判断，如果被保险人遭受外来的伤害，并且是由于这种外来伤害而身故的话，至少应当有外伤，如擦伤，撞击痕迹，出血等，而被保险人赵先生昏倒在自己家的浴室中，送到医院时已经无呼吸，瞳孔散大，没有外力作用于被保险人体表的痕迹，没有任何证据显示被保险人有外伤。理赔人员对家属做的询问笔录也证明了这个事实。　　猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病。　　合众运营中心负责人表示，第二件案例中H的“猝死”被看做因疾病死亡，属于该产品保险责任赔付范围内；而若被保险人购买的是单纯的意外险，则不能得到赔偿。
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&& 意外险理赔注意：四种身故保险公司不赔
意外险理赔注意：四种身故保险公司不赔
发布者：yoqine_zou
来源：网络转载
有人以为，只要购买了相应的保险，意外死亡后就会得到一大笔赔偿金，但事实并非那么简单，保险公司为防范道德风险自然也策划出不赔的&四种意外死亡&，请看以下分析。
不赔案例之一 攀岩坠亡
去年6月底，看到网上有人发布组团到四川某地野外露营攀岩探险的消息，陈某便邀请同事王某一起参加，并各自购买了一份短期旅游意外险。最终，该团共召集到13名成员，不过，由于安全装备不够，在进行攀岩过程中，王某突然从半山中摔落身亡。
事后王某的家人在陈某的带领下到保险公司报案索赔时，保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告诉他，在他购买的意外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。
陈某这才发现，他和同事购买的这份保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失被剔除在外。
一般来说，短期人身意外险不包括高危险活动。如果要从事蹦极、攀岩、登山、滑雪等高危险活动，那么很有可能发生意外后得不到赔偿。在中国人寿的个人旅游意外伤害保险条款中，被保险人如&从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动&，&造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的&，保险公司概不负责赔偿。
保险人士提醒，一般的旅游人身意外险保单中，探险及惊险运动项目多数是被排除在承保范围外的。但在一些特殊情况下，某些保险公司的产品中可以包含这些刺激运动项目。但要在标准保费的基础上加收一定费用，并对投保人数有严格限制。
不赔案例之二 手术中意外死亡
两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某一直处于脑缺氧状态，1个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。
事后，孙某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 保险公司认为，孙某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。
构成意外伤害保险的保险责任必须具备3个必要条件，构成意外伤害保险的3个条件要同时具备，缺一不可。
&被保险人在保险期限内遭受了意外伤害&，这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。
&被保险人死亡或残疾&，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
&意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因&，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残疾的直接原因、近因、诱因等3种情况。
不赔案例之三 故意制造空难身亡
日，中国北方航空公司CJ6136航班由北京返回大连途中，不幸在大连海域发生空难，机上112人遇难。其中，包括登机前曾在中国太平洋人寿保险北京分公司等6家保险公司为自己买了7份航意险的张丕林，如果按照正常赔偿其家属可获得约140万元巨额保险金。
不过，事后查明，是张丕林纵火导致飞机失事的，张系纵火者，空难事故发生后，6家保险公司向张丕林的母亲金桂贞送达了《拒赔通知书》。称根据国务院&5&7&空难处理领导小组的调查结论，&5&7&空难是由张丕林纵火造成的。根据《中华人民共和国保险法》第64条、第66条和《航空旅客人身意外伤害保险条款》第三条第一款、第二款的规定，对张丕林投保的航空旅客人身意外伤害保险不予赔偿。虽金桂贞上诉至法院，但法院支持了保险公司的拒赔要求。
作为我国独有的险种，航意险与其他短期意外险一样，对于故意犯罪导致自身死亡也是拒赔的。需要提醒消费者的是，由于种种原因，在航意险销售中，还曾经出现过假保单、超期使用保单等现象。而投保上述保单的人，一旦出事，也是无法得到赔偿的，提醒消费者在购买纸质航意险时一定要同时甄别真伪。随着电子客票的逐渐推广，建议选择更安全和规范的电子化航意险。
航意险3种赔付情况如下：第一种是在有效期内身故，给付身故保险金；第二种是在有效期内残疾，给付残疾保险金；第三种是在有效期间内未造成身故或残疾，但遭受到了其他损伤，按3万元的限额给付医疗保险金。
不赔案例之四 醉酒被撞身亡
刘某是某市橡胶厂雇工。2008年10月，刘某在某保险公司投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。合同同时约定了造成被保险人身故而保险公司不负给付保险责任的情形，其中一条为：被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外。
日，刘某发生了意外。当晚8时许，一辆大货车在该市西青区津文公路上与参加完饭局骑自行车回家的刘某相撞，致使刘某当场死亡。大货车司机肇事后驾车逃逸，后被抓获归案。事故经交管部门认定，大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，违反了《道路交通安全法》的规定，应承担事故的主要责任;而死者刘某醉酒后驾驶非机动车通行，违反了《道路交通安全法实施条例》的规定，应承担事故的次要责任。
日，刘某的妻子向保险公司提交了理赔申请书。3月保险公司出具拒赔通知书。刘某的妻子、女儿和父母共同作为原告将保险公司告上法庭，要求保险公司给付保险金2万元。不过，保险公司却表示，刘某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的，符合保险合同中免责条款的约定，所以不同意给付保险金。
虽然刘某在此次事故中看似冤枉，但由于在合同签订时，保险公司已向第三人履行了对合同条款及责任免除条款的说明义务，而且第三人也承诺已将保险金额、保险费、受益人等有关情况告知被保险人，被保险人没有表示不同意见。
因此，保险合同真实、合法、有效，合同双方均应依法全面履行。被保险人刘某醉酒后驾驶非机动车通行，并导致其在交通事故中死亡。所以，造成被保险人刘某身故的情形，符合保险合同中&被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外&的责任免除条款的约定，故保险公司决定对原告理赔申请做拒赔处理并无不妥。
在人身意外险合同中，类似的免责条款还有很多，在投保时您一定要仔细阅读，对那些显失公平的条款要及时提出异义。
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购买意外险 并非所有&意外&都可赔付
伤害与医疗同为意外险 理赔条件不同要分清
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办公室险是企业险的一种，针对因火灾、爆炸、雷击等原因使得任何属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产、由被保险人经营管理或替他人保管的财产、其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产所遭受的损失进行赔偿。
可以，只要理赔的时候您可以从法律上证明产权是您的就可以。
如果购买了附加的居家责任险或家庭住户第三者责任险都可以理赔的，并且“万元以下、资料齐全”可以享受一天之内赔付的高效服务。
1、理赔报案。客户出险后，应该及时报案。理赔报案电话：。
2、理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。
3、理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。
4、通知给付。理赔审核结束后，保险公司将及时将理赔结论通知受益人，通过转帐方式给付保险金。
理赔材料：1.保单凭证；2.理赔申请书；3.事故者身份证明；4.受益人身份证明、与被保险人的关系证明；5.病历；6.出院小结；7.医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表（处方）；8.医疗费用收据复印件；9.疾病诊断书（癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料）; 10.意外事故证明；11.死亡证明书；12.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书（残疾鉴报告）；13.户口注销证明； 14.丧葬、火化证明； 15.法院出具的宣告死亡证明； 16.存折首页复印件（如选择银行转帐）
被保人或受益人亲自办理：
希财网 版权所有 & &&湘ICP备号人寿保险：申请重大疾病期间被保险人身故该如何处理？_百度知道
人寿保险：申请重大疾病期间被保险人身故该如何处理？
如果赔付重大疾病险则受益人为被保险人的法定受益人，如赔付身故金则受益人为指定受益人？此种情况应该怎么处理注：涉及受益人问题
因为只要被保险人还生存,那被保险人本人就是生存受益人,被保险人自行处理保险金如果被保险人事故,取得赔偿后给付重大疾病保险金没有法定受益人的说法
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其他6条回答
父母(包括养父母)被保险人身故，保险合同中指定受益人是谁就是谁
没有指定受益人的按照法定受益人走
就是被保险人的配偶、子女(包括非婚生子女
简单的处理就是直接申请身故理赔，出具死亡证明以及法定受益的相关资料，进行分配。复杂处理，就是既然申请了重大疾病保险金，那就继续申请，不要告诉保险公司。等申请完了，若有剩余保额则继续申请死亡理赔，只要法定受益人没有纠纷就好。
重疾保险的赔付方式一般为确诊给付，受益人为被保险人本人，被保险人获得重疾保险金后，怎么分配和使用由被保险人来决定，不受保险合同的约束。有些附带重疾保障的人寿保险赔付重疾保险金后合同就终止了，如果重疾赔付后身故保障责任继续有效，被保险人此后身故，若合同已经指定身故保险金受益人，就按照合同指定方式分配身故保险金，如果没有指定身故保险金受益人，按照法定受益人分配身故保险金。
您好！在保险合同中，被保险人永远都是生存受益人，而身故受益人则永远都是指定的受益人。若没有指定受益人的情况下，按法定算。如果指定了受益人，那么无论何种情况都是同一受益人。
在人寿保险中，被保险人身故，保单上明确指明受益人的应该由受益人直接向保险公司申请理赔，并且保险金归受益人所有。如果保单上没填写受益人的应该由被保险人的法定继承人来共同向保险公司申请理赔，并且保险金平均分配每一受益人。
1.被保险人若没有身故，则保险金直接由被保险人领取。2.被保险人身故，只有两种情况。看你的合同里面，受益人一栏是怎么填的。如果那里指定了受益人，那直接由受益人领取。如果没有指定或者填的法定受益人，那么保险金是按照遗产分配给法定继承人（多人分配）。
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