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医嘱是指在医疗活动中下达的书面指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。（一）书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治或值班书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经认可后执行，抢救结束后应即刻根据实际治疗记录医嘱。（二）长期医嘱单1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、签名、停止执行时间、执行护士签名。3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。8、书写注意事项：（1）每行内容左端对齐。（2）药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。（3）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。（4）药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。（5）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。（6）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。（7）成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。（8）可用5%（10%）Inj.G.S、Inj.G.N.S和Inj.N.S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。（三）临时医嘱1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、签名、执行护士签署执行时间并签名。3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，在“取消”字样后用红笔签名。5、书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果添入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时[2L/分]）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。[医嘱的质量评价]1、& 字迹清楚，用词准确，无涂改。2、& 长期医嘱和临时医嘱区分明确。3、& 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。4、& 无不规范用词（如0.9%N.S，先锋V，丁胺卡那，大便常规，三大常规）。5、& 无中英文混用（如吸O2，正规RI）。6、& 和护士签名清晰可辨。
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求问病历应保管年限是多长时间
提问者采纳
病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
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求一份完整的住院病历
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健康咨询描述：
主要症状:口渴，无明显的三多一少，精神状态良好，食欲正常每天进食六两左右。有气喘，心前区绞痛，明显早搏。血压高时可达185/110。入院时间:16天前入院目的:想系统的治疗糖尿病
曾经的治疗情况和效果：
无系统治疗，曾服用消渴丸，起先效果很好，后增大剂量至十多粒仍旧无效。突发心绞痛含服救心丸五粒即可止痛
想得到怎样的帮助：为学习需要，想得一份完整病例作为参考
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医生回复区
副主任医师
擅长: 外科、放射线、全科
帮助网友：37589称赞：2358
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好！完整的病例是需要采集病史，询问病人的症状及疾病的发生、发展过程及相关的治疗；并通过医生的详细查体并结合相关的辅助检查等内容，才能建立的。就你上述的内容，不可能给出病例。&&&&&&　糖尿病是一种慢性疾病，而多数二型糖尿病的症状多不典型，因此不能仅从症状来诊断，主要是要通过空腹血糖及糖耐量试验等来确定诊断，必要时也可以根据随时血糖情况进行判断。&&&&&&指导意见：&&&&&&病例书写包括主诉、现病史、既往史、个人史及体格检查、辅助检查，诊断等内容。而医嘱则是需要不同的疾病来下的，包括护理级别、饮食、治疗方案等等。
帮助网友：576称赞：97
&&&&&&病情分析：&&&&&&你是想要一份大病历吗？你说的资料太粗糙。比如起病时间？发现糖尿病的时间。吃过消渴丸，就是以前就知道自己有糖尿病了。高血压病3级很高危看有多长的病史，吃什么药维持。冠心病起病多长时间？最近有没有加重。&&&&&&指导意见：&&&&&&就你说的喘息，好像是冠心心功能不全导致，以前有没有喘气的毛病，慢支病史等。或心衰没极，看你在重体力活，轻体力活，或是不动也喘，有没有夜间阵发呼吸困难等。心绞痛每次持续时间，以及和运动有没有关系&&&&&&医生询问：&&&&&&如果不详细，写出来的也没很大意义
帮助网友：20929称赞：1227
&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，这个糖尿病的治疗方案因人而异，要根据个人的具体情况而定的。&&&&&&指导意见：&&&&&&看了叙述，是有糖尿病病，另外还有高血压、冠心病等，这样看来您目前的病情还是比较严重的，这个糖尿病的治疗方案因人而异，要根据个人的具体情况来制定，治疗的开始要定时测血糖来调节降糖药物的剂量等，所以不会有完全适合您的病历。再者，一份病历要多个医生、护士、辅助科室等从住院到出院的诊疗活动的真实记录，即使患者本人要复印病历，也只是能复印其中的客观病历部分，您想要一份完整的病历可能性不大的。
&&&&&&以上是对“求一份完整的住院病历”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 擅长消化道疾病：肠胃炎、胃十二指肠溃疡。
帮助网友：28809称赞：1407
&&&&&&病情分析：&&&&&&完整的病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 &&&&&&指导意见：&&&&&&根据你以上描述的情况来看，该患者应该是高血压伴有心脏病，糖尿病。你可以按这三种疾病的发病时间，诊断依据，治疗经过，治疗结果等方面来书写。
擅长: 疳积、咳嗽、胃病、糖尿病、高血压、中风
帮助网友：3706称赞：687
&&&&&&病情分析：&&&&&&按上述情况是心绞痛所引起气喘，心前区绞痛，明显早搏，在加上有高血压&&&&&&指导意见：&&&&&&如果想要完整病例是需要问诊才能完成的！在网上自己找一下可以参考来写就行啦！
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住院病历书写中病程记录的要求及内容
16:58　来源：&　　　　【
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根据《病历书写基本规范（2010版）》的相关规定，住院病历书写中病程记录的要求及内容如下：
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期医|学教育网整理、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况。
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